Điều trị chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân nhồi máu não có bệnh lý tim mạch - Mai Duy Tôn

ở tháng thứ 3: Bệnh nhân rung nhĩ 33% so với bệnh 
nhân không rung nhĩ 20% 
– Tàn phế: Rung nhĩ tăng gần 50% khả năng tàn phế 
1. Lamass M et al. Characteristics, Outcome, and Care of Stroke Associated with AF in Europe; Stroke. 2001. 
1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 
Đột quỵ do rung nhĩ thường gây tàn phế và tử vong 
cao hơn 
B
ệ
n
h
 n
h
â
n
 v
ớ
i 
c
h
ỉ 
s
ố
 l
â
m
 s
à
n
g
(%
) Tàn phế có biểu hiện lâm sàng 1 
60 
40 
0 
50 
30 
20 
10 
Suy yếu chi trầm trọng Liệt giường 
P<0.005 P<0.0005 
F
a
ta
l 
s
tr
o
k
e
s
 (
%
) 
Tử vong 30 ngày sau đột quị2 
30 
20 
0 
25 
15 
10 
Đột quị 
do RN 
(N=103) 
Đột quị 
không do RN 
(N=398) 
P<0.048 
Đột quị không do RN (N=845) Đột quị do RN (N=216) 
 Có thể phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ 
• Phòng ngừa đột quị hiệu quả là một ưu tiên đối với BN RN1 
• 2/3 ca đột quị/RN có thể phòng ngừa bằng liệu pháp kháng đông 
thích hợp2 
• Một phân tích gộp của 29 thử nghiệm trên 28,044 bệnh nhân cho 
thấy warfarin (VKA) làm giảm nguy cơ ĐQ và tử vong do mọi 
nguyên nhân2 
–  64% đột quị và  24% tử vong do mọi nguyên nhân sv giả 
dược 
– Aspirin cũng làm giảm nguy cơ ĐQ, nhưng kém hiệu quả hơn 
warfarin ( 19% sv giả dược) 
• Tuy nhiên, VKAs gây nhiều biến chứng: tăng nguy cơ xuất huyết 
1. Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257–354. 2. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867. 
Thời điểm bắt đầu dùng thuốc chống đông 
• Nguy cơ tái phát đột quỵ/rung nhĩ 8% trong 14 ngày đầu1 
• Bắt đầu chống đông sớm  có thể ngăn ngừa tái phát?? 
• Nguy cơ chảy máu nội sọ có triệu chứng 1,5% trong 14 ngày. 
Tăng cao ở bệnh nhân nhồi máu lớn, tiền sử chảy máu não2. 
• Dùng cấp cứu không hiệu quả hơn chống ngưng tập tiểu cầu. 
• Bắt đầu dùng chống đông trong vòng 14 ngày đầu (Class IIa; 
Level of Evidence B) 
• Dùng sau 14 ngày (nhồi máu lớn, chuyển dạng chảy máu ban 
đầu, tăng HA không kiểm soát được, xu hướng chảy máu) 
1.Berge et al. Lancet. 2000;355:1205–1210 2.Lee et al. Eur Neurol.2010;64:193–200 
Cửa sổ điều trị chống đông hẹp 
Nguy cơ đột quỵ tăng khi INR < 2 
Nguy cơ chảy máu tăng khi INR >3 
Hylek EM et al, N Engl J Med 1996; 335: 540-546 
Hạn chế của liệu pháp VKA 
Theo dõi đông máu 
thường qui 
Khởi đầu/kết thúc 
tác dụng chậm 
Đề kháng warfarin 
Nhiều tương tác 
 thuốc - thuốc 
Nhiều tương tác 
 thức ăn - thuốc 
Cửa sổ điều trị hẹp 
 (INR range 2.0–3.0) 
INR = International normalized ratio; VKA = vitamin K antagonist. 
Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137. 
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187. 
Liệu pháp VKA 
có một số hạn chế 
khiến khó sử dụng 
trong thực hành lâm 
sàng 
Thường xuyên 
chỉnh liều 
Đáp ứng không 
tiên liệu được 
Khởi chấm dứt 
t c g c 
a sổ điều trị hẹp 
 (INR range 2.0–3.0) 
Các thuốc chống đông mới trong phòng ngừa đột 
quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ 
 Tên thử nghiệm Thuốc Liều dùng Đối chứng 
Ngày hoàn 
thành ước tính 
Chất ức chế thrombin trực tiếp 
RE-LY® 1 
Dabigatran 
etexilate 
150 mg BID 
110 mg BID 
Warfarin (INR 2–3) Hoàn thành 
Chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa 
ARISTOTLE 2 Apixaban 5 mg BID Warfarin (INR 2–3) Tháng 4, 2011 
AVERROES 3 Apixaban 5 mg BID 
Aspirin 
(81–324 mg OD) 
Hoàn thành 
ROCKET-AF 4 Rivaroxaban 20 mg* OD Warfarin (INR 2–3) Hoàn thành 
ENGAGE-AF TIMI 48 5 Edoxaban 
30 mg OD 
60 mg OD 
Warfarin (INR 2–3) Tháng 3, 2011 
Chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa 
AMADEUS 6 Idraparinux 
2.5 mg once 
weekly 
Warfarin (INR 2–3) Ngưng lại 
BOREALIS- AF 7 SSR 126517 
2.5 mg once 
weekly 
Warfarin (INR 2–3) Rút khỏi 
* Adjusted based on renal function 1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2. www.clinicaltrials.gov, clinical trial 
identifier: NCT00781391; 3. Eikelboom JW, et al. Am Heart J 2010;159:348-353; 4. ROCKET-AF Investigators. Am Heart J 
2010;159:340-347; 5. Lopes RD, et al. Am Heart J 2010;159:331-339; 6. AMADEUS Investigators et al. Lancet 2008;371:315-321; 7. 
Sanofi-aventis press release:  Accessed March 2010. 
Wafarin (I.A) 
Eliquis (I.A) 
Pradaxa (I.B) 
Xarelto (II.B) 
. Stroke 2014; 45;00-00 
2.Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái 
(ngoài Aspirin) 
• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng 
được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/nhồi máu 
cơ tim cấp có biến chứng huyết khối buồng thất trái (I.C). 
• Điều trị VKA (mục tiêu INR=2,5; dao động 2,0-3,0) trong 3 tháng 
được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân nhồi máu não/ STEMI 
vùng trước cấp mà không có huyết khối thất trái (II.C) 
• Bệnh nhân nhồi máu não cấp/nhồi máu cơ tim cấp có biến 
chứng huyết khối thất trái, giảm vận động mỏm hoặc thành 
trước với EF < 40%, không dung nạp VKA: có thể LMWH, 
dabigatran, rivaroxaban, or apixaban trong 3 tháng để ngăn 
ngừa tái phát (II.C) 
. Stroke 2014; 45;00-00 
3.Bệnh cơ tim 
• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có huyết khối thất trái 
hoặc nhĩ trái, điều trị VKA ≥ 3 tháng (I.C). 
• Bệnh nhân nhồi máu não có thiết bị hỗ trợ thất trái , điều trị 
VKA với đích INR 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (II.C). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 
35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế mà không có huyết khối thất 
trái, nhĩ trái: chống đông  chống ngưng tập tiểu cầu (II.B). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/nhịp xoang có bệnh cơ tim giãn (EF ≤ 
35%) hoặc bệnh cơ tim hạn chế hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái: 
không dung nạp VKA: thay thế bằng dabigatran, rivaroxaban, 
or apixaban (II.C) 
. Stroke 2014; 45;00-00 
4.Bệnh van tim 
(do thấp tim) 
• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và có 
rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-
3,0). (I.A). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá do thấp tim và 
không có rung nhĩ: dùng kéo dài VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy 
trì 2,0-3,0). (II.C). Có thể thay thế bằng chống ngưng tập tiểu 
cầu. 
• Bệnh nhân có bệnh van hai lá do thấp mà có nhồi máu não 
trong khi đang điều trị VKA: có thể thêm aspirin (II.C). 
. Stroke 2014; 45;00-00 
4.Bệnh van tim (2) 
(không do thấp tim) 
• Bệnh nhân nhồi máu não/bệnh van hai lá không do thấp hoặc 
bệnh van động mạch chủ bẩm sinh, không có rung nhĩ: chống 
ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) 
• Bệnh nhân nhồi máu não/can xi hóa vòng van hai lá, không có 
rung nhĩ: chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) 
• Bệnh nhân nhồi máu não/xa van hai lá, không có rung nhĩ: 
chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo (I.C) 
. Stroke 2014; 45;00-00 
5.Bệnh van nhân tạo 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ cơ học: khuyến 
cáo điều trị VKA với INR mục tiêu 2,5 (duy trì 2,0-3,0) (I.B). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van hai lá cơ học: khuyến cáo điều 
trị VKA với INR mục tiêu 3,0 (duy trì 2,5-3,5) (I.C). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ và hai lá cơ học 
mà có nguy cơ chảy máu thấp: khuyến cáo kết hợp aspirin 75-
100mg/ngày + VKA (I.B). 
• Bệnh nhân van cơ học mà vẫn có nhồi máu não dù đã điều trị 
đủ VKA: có thể tăng aspirin lên 325mg/ ngày hoặc tăng đích 
INR (II.C). 
 . Stroke 2014; 45;00-00 
5.Bệnh van nhân tạo(2) 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá 
sinh học: khuyến cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 
kéo dài (I.C). 
• Bệnh nhân nhồi máu não/van đông mạch chủ hoặc van hai lá 
sinh học mặc dù đã điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 
mà vẫn có đột quỵ não: điều trị thêm VKA với INR mục tiêu 2,5 
(duy trì 2,0-3,0) (II.C). 
. Stroke 2014; 45;00-00 
DÙNG CHỐNG ĐÔNG SAU CHẢY MÁU NỘI SỌ 
Xử trí các trường hợp đặc biệt 
1.Khi nào thì dùng lại thuốc chống đông? 
• Điều trị chống đông ở bệnh nhân chảy máu nội sọ? 
• Thường xảy ra trên Bn rung nhĩ và thay van cơ học. 
• Cần xem xét: 
– Vị trí chảy máu 
– Tuổi bệnh nhân 
– Các yếu tố nguy cơ chảy máu 
– Chỉ định điều trị chống đông 
• Quyết định có dùng?khi nào dùng lại ? 
• Không dùng thuốc chống đông  tăng nguy cơ tắc mạch, tái 
phát đột quỵ não. 
• Dùng lại thuốc chống đông  tăng nguy cơ chảy máu. 
• Thầy thuốc thường dùng lại chống đông 
– Bệnh nhân trẻ > bệnh nhân già 
– Bệnh nhân van cơ học > bệnh nhân rung nhĩ 
1.Khi nào bắt đầu lại chống đông sau 
ICH? 
• European Stroke Initiative: Bệnh nhân cần chỉ định dùng thuốc 
chống đông (đột quỵ não do rung nhĩ) bắt đầu lại wafarin sau 
10-14 ngày tùy thuộc nguy cơ tắc mạch và tái phát ICH. 
• American Heart Association: Bệnh nhân nguy cơ rất cao tắc 
mạch có thể bắt đầu lại wafarin sau 10 ngày ICH. 
• American Stroke Association (2014): Có thể bắt đầu sau 1 tuần 
(I.B). 
Steiner T, et al. Cerebrovasc Dis 2006; 22:294–316 
Broderick J et al. Stroke 2007; 38:2001–2023. Stroke 2014; 45;00-00 
1.Có nên dùng chống đông kéo dài sau 
ICH liên quan đến wafarin? 
Mayo Clin Pro, 2007; 82(1):82-89 
2.Điều trị bắc cầu khi bắt buộc dừng chống 
đông? 
• Bệnh nhân đột quỵ não/căn nguyên tim bắt buộc phải dừng 
chống đông (phẫu thuật). 
• Có nên điều trị bắc cầu heparin hoặc LMWH? 
• Dùng bắc cầu khi có nguy cơ tắc mạch cao: CHADS2 = 5 hoặc 6, 
đột quỵ/TIA trong 3 tháng, bệnh van tim cơ học, do thấp tim 
• Thường dùng LMWH liều dự phòng thấp 
• 
3.Có dùng wafarin kết hợp thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu? 
• Đột quỵ não/rung nhĩ/ hội chứng vành cấp 
• Kết hợp thuốc chông đông đường uống + thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu: Bệnh nhân hội chứng vành cấp hoặc đặt stent 
(Class IIb; Level of Evidence C) 
• Thời gian dùng kết hợp 12 tháng. 
Hansen et al. Arch Intern Med. 2010;170:1433–1441 
3.Biến chứng chảy máu khi dùng kết hợp thuốc 
David et al. British Journal of Haematology, Guideline 2011 
KẾT LUẬN 
• Nhồi máu não/rung nhĩ thường gặp nhất 
• Thuốc chống đường uống: wafarin 
• Có thể dùng các thuốc chống đông thế hệ mới: Pradaxa, 
Xarelto 
• Phối hợp thuốc chống đông: cân nhắc lợi ích và nguy cơ 
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN