Ca lâm sàng điều trị rung nhĩ - Bùi Thế Dũng

CA LÂM SÀNG 
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 
BS. BÙI THẾ DŨNG 
BS.NGUYỄN THỊ TUYẾT MAI 
BV ĐHYD TP.HCM 
BỆNH SỬ 
Bệnh nhân nữ, 86t, nhập viện vì khó thở. 
Khoảng 6 tháng nay, BN thường có cơn tim đập 
nhanh kèm khó thở, hồi hộp, không đau ngực, 
đo HA tại nhà trong giới hạn bình thường, mạch 
nhanh 150-160 l/ph. Cơn tự khỏi sau khi BN 
nằm nghỉ. Cách nhập viện khoảng 1 giờ BN có 
cơn khó thở và hồi hộp nhưng nằm nghỉ 2 giờ 
không giảm → nhập BV ĐHYD TP.HCM. 
Lâm sàng tại khoa Cấp cứu 
• Tỉnh, thở co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi, 
không đau ngực. 
• M: 180l/p, HA: 160/90mmHg, SpO2: 85%/ 
FiO2: 21%, To: 36,5oC 
• Tim loạn nhịp hoàn toàn 190l/ph 
• Phổi ran ẩm 2 bên phế trường 
• Gan không to, chân không phù. 
 ECG 
Xquang ngực thẳng 
Siêu âm tim qua thành ngực 
 Hở van 2 lá trung bình do thoái hóa van, dãn buồng tim 
trái (LA: 41mm, LVDd: 55mm), không huyết khối nhĩ 
trái, giảm động nhẹ toàn bộ thất trái, EF (Simpson): 
45%. 
Chẩn đoán tại khoa Cấp cứu 
 Phù phổi cấp do rung nhĩ đáp ứng thất nhanh/ 
Hở van 2 lá trung bình, tăng huyết áp, 
BTTMCB. 
Các vấn đề đặt ra 
1. Phân loại rung nhĩ: Rung nhĩ kịch phát 
2. Nguyên nhân rung nhĩ 
 BTTMCB? 
 Hở van 2 lá? 
 Tăng huyết áp? 
3. Triệu chứng do cơn rung nhĩ: Phù phổi cấp 
4. Nguyên nhân gây suy tim cấp: 
 Cơn RN đáp ứng thất nhanh? 
 Hội chứng vành cấp? 
Xử trí cấp cứu BN này 
1. Digoxin (TM) 
2. Amiodarone (TTM) 
3. Propranolol (TM) 
4. Shock điện đồng bộ 
5. Nitroglycerin (TTM) và chờ đợi 
Chỉ định shock điện chuyển nhịp 
Rung nhĩ có huyết động không ổn định: 
• Biểu hiện giảm tưới máu các cơ quan: da lạnh 
ẩm, thay đổi tri giác, huyết áp tụt 
• Suy tim mất bù 
• Thiếu máu cơ tim cấp: đau thắt ngực, dấu thiếu 
máu cơ tim/ NMCT cấp trên ECG 
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline 
Xử trí cấp cứu BN này 
→ Shock điện chuyển nhịp cấp cứu 
NHƯNG 
Đã được xử trí: 
• Digoxin 0.25mg (TM) 
• Furosemide 40mg (TM) 
• Morphin 2.5mg (TM) 
• Nitroglycerin (TTM) 20-60 mcg/p 
Tình trạng sau 1 giờ 
• HA= 130/70 mmHg 
• M= 80 l/p 
• BN khỏe hơn, giảm → hết khó thở 
• Phổi hết ran ẩm 
• ECG: nhịp xoang 
→ chuyển đến khoa Nội Tim mạch 
Kết quả CLS 
 Xét nghiệm máu: chức năng tuyến giáp trong giới hạn bình thường, NT 
proBNP tăng cao, Troponin Ths: bình thường 
 Chụp mạch vành: hệ động mạch vành bình thường. 
 Holter ECG 24g ghi nhận: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh chiếm 98%, đáp 
ứng thất tần số trung bình 153l/ph. 
Chẩn đoán tại khoa Nội Tim mạch 
 Rung nhĩ kịch phát nghĩ do hở van 2 lá trung 
bình do thoái hóa van – bệnh cơ tim do nhịp 
nhanh (CHA2DS2-VASc = 5 đ) 
BÀN LUẬN 
Bệnh cơ tim do nhịp nhanh là nguyên nhân tương 
đối hiếm gặp của bệnh cơ tim dãn, do hậu quả của 
nhịp tim nhanh kéo dài (≥ 24h), và có thể kéo dài 
sau kết thúc cơn nhịp nhanh 4 tuần. 
Nguyên nhân: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhĩ đa 
ổ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất. 
Nguyên nhân rung nhĩ thường gặp hơn, phân suất 
tống máu cải thiện rõ rệt nếu phục hồi nhịp xoang 
hoặc kiểm soát tốt tần số thất (Việc chuyển rung 
nhĩ về nhịp xoang có phần được ưu tiên hơn so 
với kiểm soát tần số thất) 
 Cynthia M Tracy, MD (2013) “Tachycardia-mediated cardiomyopathy”. Up to date 21.2. 
Điều trị tiếp theo? 
• Chuyển nhịp hay khống chế tần số thất? 
• Phương thức chuyển nhịp? 
• Kháng đông dự phòng thuyên tắc? 
AI CẦN CHUYỂN NHỊP? 
• Khó kiểm soát tần số thất 
• Trẻ tuổi 
• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh 
• Cơn rung nhĩ đầu tiên 
• Rung nhĩ do 1 bệnh lý cấp tính thúc đẩy 
• Chọn lựa của bệnh nhân 
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline 
Kháng đông trước – sau chuyển nhịp 
Canadian Journal of Cardiology 2014 30, 1114-1130 
Chiến lược điều trị 
• Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang với 
amiodarone 
• Kháng đông phòng ngừa thuyên tắc bằng 
NOACs ≥ 4 tuần sau chuyển nhịp 
 (CHA2DS2-VAS = 5 đ) 
• Điều trị duy tim với ACEI, spironolactone 
Điều trị 
• Xarelto 15mg (uống)/ngày 
• Amiodarone 150mg (TTM) trong 10 phút 
Sau truyền Amiodarone 1 giờ 
Diễn tiến bệnh 
Sau truyền cordaron khoảng 1h: 
Nhịp bộ nối 40l/ph, HA= 70/40mmHg. 
→ Xử trí: 
• Atropin 0.5mg (TM) 
• Dopamin truyền tĩnh mạch 5mcg/kg/p trong 12h 
→ ECG trở về nhịp xoang chậm, Holter ECG 24h ghi 
nhận vẫn còn rung nhĩ chiếm 84%, có hội chứng nhịp 
nhanh nhịp chậm 
Holter ECG 
Diễn tiến bệnh 
Xuất hiện cơn rung nhĩ đáp ứng thất nhanh kéo dài, tần số 
khoảng 140l/ph và BN có biểu hiện khó thở, hồi hộp. 
→ Quyết định chuyển sang kiểm soát tần số thất với Digoxin 
(LD: 0,125mg uống mỗi ngày x 5 ngày/tuần) 
BN được xuất viện sau đó 1 tuần với ECG trước xuất viện: 
rung nhĩ đáp ứng thất trung bình. 
Phương cách điều trị tốt nhất? 
1. Chuyển nhịp bằng cắt đốt qua ống thông? 
2. Đặt máy tạo nhịp 2 buồng + chuyển nhịp và 
duy trì nhịp xoang bằng thuốc? 
3. Kiểm soát tần số thất bằng digoxin/chẹn beta? 
XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA 
QUÝ ĐỒNG NGHIỆP