Điện tâm đồ trong rối loạn dẫn truyền - Phạm Hữu Văn

với 
bình thường trong đó phần đầu tiên của cơ thất trái được hoạt động là vách qua nhánh vách 
nhỏ của bó trái, với xung tiếp theo truyền theo howngs trái phải. 
• LBBB hoàn toàn thông thường hoặc đình hình, trình tự dẫn truyền để kích hoạt sang trái và 
hoạt hóa không đồng bộ của hai thất với hoạt hóa thất trái trễ và chậm làm tăng khoảng thời 
gian QRS. 
49 
50 
Complete LBBB (2) 
• Những thay đổi sau đây được nhìn thấy trên ECG: 
• QRS > 0,12 s. 
• Không có sóng Q vách ở I và V5-V6; thay vào đó, có sóng R một pha cao rộng và bất thường ở các 
chuyển đạo này. Đôi khi, sóng q nhỏ có thể thấy ở aVL. 
• Thời gian đến đỉnh sóng R > 0,06s ở V5-6. 
• Có phức bộ QS bất thường và giãn rộng ở V1-V2, mặc dù r nhỏ có thể thấy (rS). 
• Không các ảnh hưởng trái sang phải và do đó ở đây không thể có các sóng S cuối ở I hoặc V6. 
• Trục QRS có thể bình thường, nhưng thường hướng trái. Thỉnh thoảng, có thể trên hoặc phải. 
• ST và sóng T bất thường có thể có mặt, gồm sóng T đảo ngược và đoạn ST chênh xuống, theo hướng 
ngược với QRS. Những thay đổi của tái cực cơ tim là thứ phát do kích hoạt thất thường. Concordance 
dương, các sóng QRS và T đều thẳng đứng, có thể được coi là bình thường. Concordance âm, với cả 
hai QRS và sóng T âm, là bất thường và sẽ liên quan đến thiếu máu cục bộ / nhồi máu. 
• Không thể chẩn đoán bất thường thất trái trong LBBB do sự dẫn truyền bất thường qua tâm thất trái 51 
Complete LBBB (3) 
• Các mô hình điện tâm đồ trong LBBB có thể được hiểu tốt nhất về ba vectơ: 
• Vector sớm và thường hướng trái 
• Các trình tự bình thường hoạt động ở 10 msec (0,10 giây) phía trước và sang phải (tức là, thể hiện kích hoạt vách), kết quả là sóng q 
nhỏ ở I, aVL, V6, với rS ở V2 . 
• Trong khi đó, khởi đầu 10 ms vector trong LBBB có hai đặc điểm. 
• Đầu tiên, hướng hoạt hóa đảo ngược, đi từ phải sang trái (như có sự vắng mặt của hoạt vách, kết quả từ vách hay nhánh trái giữa). 
• Thứ hai, kích hoạt cũng đi từ mỏm tới nền và đền mỏm thất phải và thành thất tự do. 
• Tuy nhiên, các vách cấu trúc lớn hơn thành tự do thất phải; do đó, kích hoạt vách chiếm ưu thế. 
• Các vector hợp lực sang trái và thường ra trước, làm mất sóng q bình thường và khởi đầu sóng R rộng, lứu díu ở I, aVL, và V6. 
• Ngoài ra, mẫu rS hoặc QS thấy ở V1. "Giả bình thường" (Pseudonormalization) khử cực vách trong LBBB (tức, sự tái xuất hiện sóng 
q ở I và V6) có thể phản ánh nhồi máu vách. 
• Vector giữa hướng trái ra sau 
• khử cực tiếp tục ở các tế bào cơ tim bình thường của vách từ mỏm tới đáy. 
• Từ 20 msec qua 60 msec, vectơ không gian hướng trái và ra sau từ thất trái hướng cấu trúc sang trái và ra sau. 
• Các vector không gian xuất hiện ở 80 msec đại diện cho khối lượng của quá trình khử cực cơ thất trái, gây ra tín hiệu biên độ lớn. 
• Biên độ của tín hiệu này được tăng thêm do hai yếu tố: các vectơ kết thúc không được chống lại do ảnh hưởng thất phải khi thất phải 
đã được khử cực ; phần nền sau dầy của thất trái được hoạt hóa trước thành sau bên mỏng hơn. 
• Vector cuối hướng trái 
• Vector 10ms cuối và xa hơn do khử cực của thành trước bên thất trái, như đã trình bầy, mỏng hơn khu vực sau nền, tạo ra vector nhỏ 
cũng hướng sang trá và sau. 
• Nhồi máu thành trước bên sẽ làm giảm hoặc thực sự đảo chiều hướng vector kết thúc. 52 
Rối loạn dẫn truyền nội thất (intraventricular conduction) 
• Chậm trễ dẫn truyền nội thất do lan tỏa chậm trễ dẫn truyền xung động 
liên quan đến toàn bộ hệ thống His - Purkinje, do, do sự chậm trễ toàn bộ 
và cùng một dạng trong hoạt hóa cơ tâm thất. 
• Được chẩn đoán có QRS > 0,10 giây, và dạng QRS không giống LBBB hoặc RBBB 
(hình dưới). 
• Điều này có thể bao gồm sự xuất hiện dạng RBBB trong các đạo trình ngoại biên 
và LBBB trong đạo trình trước tim, hoặc ngược lại. 
53 
ECG minh họa: rối loạn dẫn truyền nội thất 
54 
Blocks nhánh bó hai bên (bilateral bundle branch block) 
• Block nhánh bó hai bên được gây ra do bệnh lan tỏa liên quan đến cả bó. 
• Nếu dẫn trong cả bó được hoàn toàn bị block, không có xung dẫn xuống tâm thất 
và gây block AV hoàn toàn hoặc độ III. 
• Điều này dẫn đến thất vô tâm thu thất hoặc nhịp thoát thất.Block nhánh bó hai bên 
cũng có thể được chẩn đoán khi có phức bộ QRS đôi khi có dạng LBBB và đôi khi 
có dạng RBBB (ECG dưới). 
• Thông thường, mỗi phức bộ lúc nhánh phải lúc nhánh trái. 
• Điều này còn được gọi block nhánh bó luân phiên (alternating) và là dấu hiệu xấu 
cho phát triển block tim hoàn toàn. 
55 
Block nhánh bó hai bên (bilateral bundle branch block) 
56 
INTERMITTENT BUNDLE BRANCH BLOCK 
• BBB từng lúc, hoặc bên phải hoặc bên trái, được chẩn đoán trên điện tâm 
đồ khi có phức bộ QRS với RBBB hoặc LBBB (nhưng không phải cả hai), 
xen kẽ với QRS có hình thái bình thường (ECG minh họa). 
• Đa số BBB từng lúc liên quan đến tần số (ở dưới), do đó, khoảng RR của các QRS 
biểu hiện BBB ngắn hơn khi so sánh với khoảng của QRS bình thường. 
• Các trường hợp khác, không có thay đổi liên quan tần số ở trong các khoảng QRS, 
nhưng xuất hiện BBB là một hiện tượng ngẫu nhiên (random hoặc không thường 
xuyên (sporadic) 
57 
Block nhánh bó từng lúc (intermittent bundle brach block) 
58 
BLOCK NHÁNH BÓ LIÊN QUAN ĐẾN TẦN SỐ (Rate related bundle brach block) 
• Xuất hiện khi phức bộ QRS trong quá trình nhịp nhanh rộng hơn (thường > 0,12s) khi so sánh với QRS ở nhịp xoang chậm hơn (dạng 
sóng 10). 
• Các phức hợp QRS bị lệch hướng có thể có sự xuất hiện giống block nhánh bó RBBB hoặc LBBB, chậm đãn truyền trong thất, hoặc từ đường nối tắt; các 
đặc điểm chẩn đoán quan trọng, những biểu hiện thường chịu ảnh hưởng của nhịp tim. 
• Lệch hướng liên quan đến tần số do dẫn truyền bị chậm lại hoặc trễ đi trong phạm vi bó His hoặc bó nhánh phải hoặc trái. 
• Điều này có thể do bệnh nội tại của hệ thống dẫn truyền hoặc ức chế ảnh hưởng trên dẫn truyền từ các thuốc chống loạn nhịp hoặc tăng kali máu. 
• Nếu tần số kích thích xung nhanh hơn khả năng của phần hệ dẫn truyền để tái cực xong từ xung trước đó, xung có thể không thể dẫn qua phần của hệ 
thống His - Purkinje (chẳng hạn chỉ phải hoặc trái). 
• Có tần số tim đã nói ở trên xung động được dẫn bằng chỉ một trong các nhánh, hoặc được đãn với sự lan tỏa chậm qua hệ His - Purkinje, gây ra chậm 
trong thất không đặc hiệu. Do dó có sự giãn rộng liên quan đến tần số của QRS xuất hiện khi tần số tim tăng lên. 
• Block này thường nhất ỏ bó phải, thường có thời gian trơ dài hơn bó trái ở tần số tim tương tự; do đó, hình thái mẫu RBBB phổ biến nhất 
cho các phức hợp QRS lệch hướng. 
• Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có bệnh tim, đặc biệt động mạch vành và xơ hóa của vách bên trái, hình thái LBBB không phải là hiếm. 
• Lệch hướng cũng có thể được nhìn thấy khi PAC hoặc PJC (premature junctional complex) đến một khoảng RR (hoặc tần số) nhanh hơn 
so với hệ thống dẫn truyền có thể dẫn truyền. 
• Nhắt bóp sớm đơn thuần được dẫn lệch hướng, thường khi có khoảng ghép quan trọng giữa phức bộ QRS xoang đi trước và nhắt bóp sớm; các nhắt bóp 
sớm xuất hiện trễ hơn trong tâm trương có thể được dẫn bình thường 59 
Dẫn truyền lệch hướng lúc bên phải, lúc bên trái 
60 
Ashman's phenomenon (1) 
• Dẫn truyền lệch hướng với thay đổi sinh lý các thời kỳ trơ của hệ thống dẫn truyền được kết hợp với vòng dài 
khoảng RR. 
• Một mối quan hệ tồn tại trong các giai đoạn trơ của hệ thống His - Purkinje và nhịp tim: 
• Có một sự giảm xuống trong giai đoạn trơ như tăng nhịp tim (thậm chí nếu đột ngột); các giai đoạn trơ kéo dài như nhịp tim chậm. 
• Nếu có một khoảng RR dài (ví dụ, do nhịp tim chậm), tiếp theo là khoảng thời gian ngắn (ví dụ,PAC), 
• các tín hiệu từ các khoảng thời gian ngắn có thể bắt gặp những giai đoạn trơ của một trong những bó và chứng minh mẫu 
block nhánh bó phải hoặc trái. 
• Đây được gọi là hiện tượng Ashman. 
• Hiện tượng Ashman thường được quan sát thấy trong rung nhĩ khi các đoạn thường xuyên chiều dài vòng RR ngắn. 
• Tuy nhiên, nó có thể xảy ra bất cứ lúc nào khi có thay đổi đột ngột trong tần số (khoảng RR chậm hoặc dài đến khoảng RR nhanh hay 
ngắn hơn). 
• Do đó, nó có thể được nhìn thấy với sự khởi đầu đột ngột của bất kỳ nhịp nhanh trên thât. 
• Dẫn truyền lệch hướng có thể hiện diện trong một nhắt bóp và có hình thái giống PVC, hoặc có thể liên quan đến vài phức bộ liên 
tiếp, có thể đưa đến bề ngoài giống VT. 
61 
Dẫn truyền lệch hướng phụ thuộc nhịp chậm (Bradycardia dependent aberrancy) 
• Ở những BN có lệch hướng phụ thuộc nhịp chậm, block nhanh bó xuất hiện sau 
ngừng dài hơn hoặc khoảng RR, nó ngược lại với hiện tượng Ashman. 
• Điều này đã được gọi là block pha 4. Nó thường là bất ngờ vì cần có đủ thời gian cho các bó phục 
hồi và dẫn bình thường sau một chu kỳ dài. 
• Ba giải thích đã được mặc nhiên công nhận. 
• Một cách giải thích các bó được đóng vai trò như tổ chức tạo nhịp và biểu hiện tính tự động tự 
phát. 
• Tổ chức tạo nhịp tim này không còn bị ức chế do các kích thích từ tạo nhịp bên trên khi chiều dài vòng rất dài, 
dẫn đến tạo ra xung từ một bó và biểu hiện mẫu block ở nhánh khác. 
• Một giải thích khác là nhịp tim bị chậm lại do trương lực phế vị gia tăng, nó cũng đưa đến dẫn 
truyền đi qua bó bị chậm hoặc suy yếu. 
• Cuối cùng, tương tự như block nhĩ thất kịch phát, có bệnh trong các bó đưa đến một sự gia tăng tự 
phát trong khử cực pha 4 và kênh natri bất hoạt, ngăn ngừa dẫn xuống bó cho đến khi nó có thể 
được thiết lập lại. 
62 
Hội chứng kích thích sớm (Preexcitation syndromes) 
• Sự hiện diện của đường phụ dẫn truyền xuôi, như xảy ra trong Wolff-
Parkinson-White hoặc hội chứng kích thích sớm khác (preexcitation), có thể 
đưa đến thường giống mẫu RBBB hoặc LBBB, mặc dù sự khác biệt tinh tế 
được xem là chứng minh đặc điểm điển hình của RBBB hoặc LBBB . 
• Trong sự kết hợp với một khoảng PR ngắn hạn, đây là một sự phản ánh của 
kích thích sớm, và RBBB và LBBB không thể được chẩn đoán chính xác. 
63 
 XIN CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI 
CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! 
64