Hội chứng động mạch vành cấp - Tạ Mạnh Cường

Khuyến cáo về chẩn đoán, phân tầng nguy cơ, theo dõi về hình ảnh và nhịp tim ở bệnh

nhân nghi ngờ hội chứng động mạch vành cấp ST không chênh:

Phác đồ chẩn đoán nhanh loại trừ và xác định sau 2 XN lúc 0h và 1h được khuyến cáo sử

dụng nếu làm được xét nghiệm men tim troponin siêu nhạy. Làm lại XN tại thời điểm 3-6h

nếu 2 XN troponin này không kết luận được mà lâm sàng vẫn nghi ngờ HCĐMV cấp

pdf33 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Ngày: 28/10/2021 | Lượt xem: 93 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt nội dung Hội chứng động mạch vành cấp - Tạ Mạnh Cường, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
 
làm giảm tỷ lệ tử vong 
và biến cố tim mạch so 
với trì hoãn điều trị 
được chứng minh trong 
thử nghiệm TIMACS1 
1. Mehta SR, et al. The New England journal of medicine 2009;360:2165-75. 
• Đo liên tục mẫu máu tại các thời điểm khác nhau rất cần thiết để chẩn đoán 
NMCTC và để phân biệt bệnh tim cấp và mạn tính1 
• ESC guidelines khuyến cáo kết hợp với đánh giá đầy đủ trong bối cảnh LS 
bao gồm 
ECG 12 chuyển đạo, thời gian theo dõi 6-9 giờ với các xét nghiệm cTn 
thường quy hay phác đồ loại trừ 3 giờ nếu dùng Troponin siêu nhạy1 
Thời gian là sự sống 
Có thể chẩn đoán NMCTC an toàn trong thời gian ngắn hơn? 
1. Hamm et al (2011). Eur Heart J 32:2999–3054. 
cTn: Cardiac troponin; ECG: Electrocardiogram; 
ESC: European Society of Cardiology 
1
. 
2. 
Các xét nghiệm Troponin thường quy1 
2. 
Các xét nghiệm troponin siêu nhạy1 
2. 
Có khả năng? 
0 6 3 1 
Thời gian kể từ khi nhập viện (giờ) 
Giảm thời gian chẩn đoán 
Faster rule-in Nhanh chóng điều trị đúng 
Faster rule-out Giảm quá tải ở khoa CC 
APACE1 
& 
TRAPID-AMI? 
Nghiên cứu APACE: phác đồ 1 giờ với hsTnT 
Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation 
Others 
Observational zone 
23% of patients 
(n = 101) 
Prevalence of AMI: 8% 
0 h ≥52 ng/L or 
∆1 h ≥5 ng/L 
Rule-in 
17% of patients 
(n = 76) 
Specificity: 97% 
PPV: 84% 
0 h <12 ng/L and 
∆1 h <3 ng/L 
Rule-out 
60% of patients 
(n = 259) 
Sensitivity: 100% 
NPV: 100% 
Nồng độ hsTnTn ở BN nhập viện khoa CC với 
TC đau ngực 
Proposed 
algorithm 
1. Reichlin et al (2012). Arch Intern Med 172 (16):1211-8. 
Results 
 0 h: Presentation to the ED; ∆1 h: Absolute change of cTnT-hs within the first hour; 
AMI: Acute myocardial infarction; cTnT-hs: Cardiac Troponin T high-sensitive; NPV: 
Negative predictive value; PPV: Positive predictive value 
• NPV rất cao để loại trừ an toàn 60 % BN trong vòng 1 giờ 1 
• Chẩn đoán xác định hoặc loại trừ 77 % BN trong vòng 1 giờ 1 
Nghiên cứu APACE 
Tỷ lệ tử vong thấp ở BN loại trừ NMCT cấp 
* compared with patients in the rule-out group; CI, confidence interval; HR, hazard ratio 
Tỷ lệ sống còn 30 ngày theo phác đồ của hsTnT 
Rule-out 
(n=491) 
Observational 
zone (n=212) 
Rule-in 
(n=169) 
100 
98 
96 
94 
92 
90 
0 10 20 30 
Time (days) 
S
u
rv
iv
a
l 
(%
) 
p<0.001 
99.8% 
98.6% 
95.3% 
HR* for risk of death within 30 days: 
Rule-in group: 23.7 (95% CI: 3.0–189.2; 
p=0.003) 
Observational group: 6.9 (95% CI: 0.7–66.8; 
p=0.09) 
30-day mortality: 
0.2% in patients rule-out for AMI 
Reichlin et al. (2012), Arch Int Med; 172 (16):1211-8. 
Tỷ lệ TV thấp trong 
vòng 30 ngày ở nhóm 
rule-out (0.2%) 
Chứng thực sự an 
toàn cho tiếp cận xuất 
viện sớm 
Nghiên cứu “APACE revalidation” (2015) 
Xác định và loại trừ NMCT cấp an toàn và hiệu quả trong vòng 1h 
N/c tiến cứu phê chuẩn độ chính xác chẩn đoán của chiến lược loại trừ và xác 
định NMCT cấp trong vòng 1 giờ với high-sensitivity cardiac Troponin T. 
Reichlin T et al. CMAJ 2015 May 19;187(8):E243-52. 
Mục đích 
 Để phê chuẩn phác đồ 1 giờ sử dụng hsTnT như trong cùng n/c APACE (2006-
2009), nhưng tuyển chọn BN mới (2009-2013) 
Dân số n/c 
 1714 BN có TC đau ngực khởi phát trong vòng 12 giờ nhập viện tại khoa CC 
từ APACE tại 6 trung tâm ở 3 quốc gia (CH, Italy, Spain) 
 Dân số n/c sau cùng: 1320 BN có đo nồng độ hsTnT lúc nhập viện và sau 1 giờ 
Nghiên cứu “APACE revalidation” 
Reichlin T. et al., CMAJ. 2015, May 
Kết luận 
• Phác đồ 1 giờ với hsTnT có NPV cao (99.9%) để loại trừ NMCT cấp và PPV cao 
(78.2%) để xác định NMCT cấp 
• Hơn 3/4 BN được chẩn đoán chắc chắn trong vòng 1 giờ (76%) 
• Phác đồ 1 giờ tốt ngang với chiến lược lấy mẫu sau 2 giờ và tốt hơn phác đồ 
chuẩn hiện tại (SoC) 
• Tỷ lệ tử vong 30 ngày là 0% ở BN được loại trừ bởi phác đồ 1 giờ 
• Nghiên cứu độc lập này phê chuẩn cho những kết quả trong n/c 1st APACE (2006-
2009)1 
• Phác đồ 1 giờ cho phép loại trừ an toàn và xác định NMCT cấp nhanh chóng 76% 
BN. 
• Vẫn cần phải n/c thêm để phê chuẩn cho chiến lược loại trừ an toàn đối với những 
BN nhập viện sớm (TRAPID-AMI) 
1.Reichlin et al. (2012 ). Arch Intern Med 172 (16):1211-8 Reichlin et al. (2015). CMAJ May 19;187 (8):E243-52. 3.Mueller et al: 
Manuscript submitted for publication 
Multicenter Evaluation of a 0h/1h-Algorithm in the Diagnosis of Myocardial Infarction Using 
High-Sensitivity Cardiac Troponin T 
Christian Mueller, Evangelos Giannitsis, Michael Christ, Jorge Ordóñez-Llanos, Christopher 
R. deFilippi, James K. McCord, Richard Body, Mauro Panteghini, Tomas Jernberg, 
Mario Plebani, Franck Verschuren, John K. French, Robert H. Christenson, Silvia 
Weiser, Garnet Bendig, Peter Dilba, Bertil Lindahl, 
for the TRAPID-AMI Investigators 
High sensitivity cardiac Troponin T assay for RAPID rule-out of Acute Myocardial Infarction 
Ann Emerg Med. 10.1016/j.annemergmed. 2015.11.013 
Nghiên cứu “TRAPID-AMI” 
Christian Mueller et al., Ann Emerg Med. 2015 Nov 
Nghiên cứu “TRAPID-AMI” 
Mục đích 
Để công nhận giá trị chẩn 
đoán chính xác của phác 
đồ 0/1-giờ sử dụng 
troponin T siêu nhạy 
(hsTnT) để loại trừ (rule-
out) và xác định (rule-in) 
nhanh NMCT cấp ở bệnh 
nhân nhập viện sớm 
Thiết kế nghiên cứu 
• Dân số n/c: 1,458 trường hợp không chọn lọc nhập khoa CC 
6 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng nghi ngờ NMCTC để làm 
tăng thêm dân số nghiên cứu nhập viện sớm (<6 h after 
onset of chest pain)* 
• Loại 176 trường hợp (không thu thập đủ hoặc thời gian lấy 
mẫu máu không phù hợp, vi phạm tiêu chuẩn nhận bệnh 
hoặc kiểm tra lâm sàng không đầy đủ) 
• 1,282 bệnh nhân được tuyển chọn 
• Tiêu chuẩn loại trừ: suy thận giai đoạn cuối cần lọc thận, 
chấn thương, có thai, sốc điện hoặc khử rung tim trước khi 
tuyển chọn, CABG <1tháng hoặc NMCTC<3 tuần 
• Lấy máu lần đầu: lúc nhập khoa CC (0h) 
• Lấy máu sau: 1 giờ, 2 giờ và trễ hơn 
Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press 
* Thời gian trung bình từ lúc khởi phát đau ngực hoặc mức cao nhất cho đến khi nhập khoa CC là 1.8h (IQR 1.0h-
2.9h) và thời trung bình từ lúc khởi phát đau ngực cho đến khi lấy máu lần đầu là 3.4h (IQR 2.1h-6h) 
12 trung tâm ở 3 châu lục 
Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press 
TRAPID-AMI: study sites 
Nghiên cứu “TRAPID-AMI” 
Phương pháp 
• Chẩn đoán sau cùng được quyết định bởi 
hai BS chuyên khoa tim mạch độc lập dựa 
theo định nghĩa toàn cầu về NMCT sử dụng 
tất cả các thông tin lâm sàng và dùng xét 
nghiệm Siemens cTnI-ultra (cTnT-hs trong 
APACE) 
• cTnI-ultra được sử dụng để phán xử 
nhằm mục đích mù tuyệt đối với kết 
quả hsTnT 
• Giá trị ngưỡng bách phân vị thứ 99th: 
40 ng/L với 20 ng/L biến đổi tuyệt đối 
trong gđ nghiên cứu 
• Người đưa ra quyết định chẩn đoán không 
được biết kết quả hsTnT 
• Theo dõi bệnh nhân: 1 tuần, 30 ngày, 12 
tháng 
Kết cục 
• Chính: Giá trị dự báo âm tính (NPV) và độ 
nhạy (sensitivity) của phác đồ hsTnT 0/1-giờ 
để loại trừ (rule-out) NMCTC 
• Phụ: 
• Giá trị dự báo dương tính (PPV) và độ đặc 
hiệu (specificity) của phác đồ hsTnT 1-giờ 
để chẩn đoán xác định (rule-in) NMCTC 
• Phần trăm bệnh nhân được phân chia vào 
vùng quan sát (observational zone) 
• Hiệu quả đối với nhóm BN nhập viện sớm: 
khởi phát đau ngực 2 giờ) 
• Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày và 1 năm 
NPV: Negative predictive value 
PPV: Positive predictive value 
 Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press 
Nghiên cứu “TRAPID-AMI” 
Phác đồ 1-giờ có NPV rất cao ở tất cả các phân nhóm 
Very early presenters 
Forest plot indicating negative predictive value (NPV) of the cTnT-hs 0h/1h-algorithm in study 
subgroups 
Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press 
Nghiên cứu “TRAPID-AMI” 
Tỷ lệ TV thấp ở nhóm BN được loại trừ NMCT cấp 
Kaplan Meier curves for the cumulative mortality according to 
classification provided by the cTnT-hs 1-hour algorithm 
Tỷ lệ tử vong 30 ngày 
thấp ở nhóm loại trừ 
(0.1%) xác nhận sự an 
toàn cho tiếp cận xuất 
viện sớm này 
Mueller et al. Manuscript submitted for publication 
30-day mortality 
0 
0 5 10 15 20 30 
Ngày từ lúc nhập khoa Cấp cứu 
10 
8 
6 
4 
2 
M
o
rt
al
it
y 
(%
) 
25 
p < 0.001 
30-day mortality: 
0.1% in patients rule-out for AMI 
2.7% Rule in (n = 184) 
0.7% Observ. Zone (n = 285) 
0.1% Rule out (n = 813) 
Hiệu quả của phác đồ chẩn đoán nhanh NMCT cấp trong 1h 
Nồng độ hsTnT ở BN đau ngực cấp tại khoa CC 
APACE-2012 
Proposed algo1, 
2 countries, late 
presenters, n=436 
(validation cohort) 
60% of patients (n=259), 
NPV: 100% 
23% of patients (n=101) 
Prevalence of AMI: 8% 
17% of patients (n=76) 
PPV: 84% 
0 h <12 ng/L and 
∆1 h <3 ng/L 
Rule out 
Others 
Observational zone 
0 h ≥52 ng/L or 
∆1 h ≥5 ng/L 
Rule in 
APACE-2015 
Prospective trial2, 
3 countries, late 
presenters, n=1320 
60% of patients (n=786), 
NPV: 99.9% 
24% of patients (n=318) 
Prevalence of AMI: 19% 
16% of patients (n=216) 
PPV: 78.2% 
TRAPID-AMI 
Prospective trial3, 
9 countries, early 
presenters, n=1282 
NPV, negative predictive value 
PPV, positive predictive value 
63.4% of patients 
(n=813), 
NPV: 99.1% 
Sensitivity: 96.7% 
22.2% of patients 
(n=285) 
Prevalence of AMI: 
22.5% 
14.4% of patients 
(n=184) 
PPV: 77.2% 
Specificity: 96.1% 
1. Reichlin T et al (2012). Arch Intern Med 
172:1211-8 
2. Reichlin T et al (2015). CMAJ 187: E243–E52 
3. Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press 
Kết luận 
1. hs-TnT có thể chẩn đoán sớm NMCT so với các Troponin 
thường quy và rút ngắn ≈ 3 giờ đối với những người nhập 
viện sớm tại khoa. 
2. Phác đồ mới đây sử dụng hs-TnT có khả năng cho phép chẩn 
đoán xác định & loại trừ an toàn trong 1 giờ (TRAPID-AMI, 
một nghiên cứu đánh giá đa trung tâm của Roche). 
3. Phác đồ 1 giờ giúp chẩn đoán loại trừ an toàn và xác định 
chắc chắn 3/4 bệnh nhân đau ngực cấp nhập viện khoa cấp 
cứu. 
Xin trân trọng cảm ơn! 

File đính kèm:

  • pdfhoi_chung_dong_mach_vanh_cap_ta_manh_cuong.pdf