Cập nhật các khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp - Đặng Văn Phước

iuretic 
RAS-Blocker 
+ CCB 
<55 or 
<60 years 
≥55 or 
≥60 years 
1. Step A C oder D 
2. Step A + C or D 
3. Step A + C + D 
not C + D 
BHS 2011, ASH/ISH 2013 
22 
Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc 
22 
CONSIDER 
• Nonadherence 
• Secondary HTN 
• Interfering drugs or 
lifestyle 
• White coat effect 
Dual Combination 
Triple or Quadruple Therapy 
Lifestyle modification 
Thiazide 
diuretic 
 ACEI 
Long-acting 
CCB 
Beta- 
blocker* 
TARGET <140/90 mmHg 
ARB 
*Not indicated as first line 
therapy over 60 y 
Initial therapy 
A combination of 2 first line drugs 
may be considered as initial therapy 
if the blood pressure is >20 mmHg 
systolic or >10 mmHg diastolic 
above target 
TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 
23 
Tóm tắt: điều trị THA tâm thu đơn thuần không 
chỉ định bắt buộc 
23 
CONSIDER 
• Nonadherence 
• Secondary HTN 
• Interfering drugs 
or lifestyle 
• White coat effect 
Thiazide diuretic 
Long-acting 
DHP CCB 
Dual therapy 
Triple therapy 
Lifestyle modification 
therapy 
ARB 
TARGET <140 mmHg 
*If blood pressure is still not 
controlled, or there are 
adverse effects, other classes 
of antihypertensive drugs 
may be combined (such as 
ACE inhibitors, alpha 
blockers, centrally acting 
agents, or nondihydropyridine 
calcium channel blocker). 
TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 
25 
ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều 
trị ở bệnh nhân lớn tuổi 
• Cá thể có SBP>160mmHg: mục tiêu đưa về khoảng 140-
150mmHg 
• Cá thể <80 tuổi: cân nhắc sử dụng thuốc THA nếu bn có 
SBP>150mmHg, mục tiêu đưa về <140mmHg 
• Cá thể >80 tuổi và có SBP ban đầu >160mmHg: mục tiêu đưa 
về khoảng 140-150mmHg nếu như dung nạp điều trị tốt 
• Chọn lựa thuốc: 
– Các loại thuốc THA đều có thể dùng 
– Bn lớn tuổi (80 tuổi): tiếp tục điều trị nếu dung nạp tốt 
– Chẹn kênh calci và lợi tiểu có thể được ưa thích hơn ở bn tăng HA tâm 
thu đơn độc 
26 
ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều 
trị ở bệnh nhân Đái tháo đường 
• Khởi đầu điều trị thuốc THA ở những bn ĐTĐ sau đây: 
• Bắt buộc ở tất cả bn có SBP>160mmHg 
• Đề nghị điều trị ở những bn có SBP>140mmHg 
• HA mục tiêu: <130mmHg 
• HATTr mục tiêu là <80mmHg 
• Tất cả các nhóm thuốc THA đều có sử dụng ở bn ĐTĐ, cần quan 
tâm đến yếu tố giảm biến cố tim mạch 
• HbA1C nên ở mức 6.5% 
27 
ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều trị 
ở bệnh nhân bệnh thận 
• BN bệnh thận có hay không có ĐTĐ: HA TTh < 140mmHg 
• Bn bệnh thận có protein niệu: HATTh <130mmHg, theo dõi 
eGFR 
• Hạ protein niệu nếu >1g/ngày hoặc HA >140/90mmHg 
• Chọn lựa thuốc: 
• Chẹn hệ thống renin angiotensin được chỉ định ở những bệnh 
nhân có protein niệu 
• Phối hợp thuốc để đạt được HA mục tiêu, đề nghị phối hợp chẹn 
hệ thống renin angiotensin với 1 tác nhân hạ áp khác 
• Nên phối hợp điều trị THA, statin, kháng kết tập tiểu cầu vì các 
bn này có nguy cơ tim mạch rất cao 
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 
 * CHEP 2013 Guidelines for management of hypertension 
28 
Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; 
Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 
Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; 
Barnett AH, Bain SC et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961 
-5.7 -5.5
-4.4
-3.5
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc chẹn AT1: Mức giảm GFR 
trong DETAIL, IRMA-2, IDNT và RENAAL 
RENAAL* 
G
F
R
 d
e
c
li
n
e
(
m
L
/m
in
/1
.7
3
 m
2
/y
e
a
r
)
IDNT
† 
DETAIL
†
*Median 
†
Mean 
IRMA-2
† 
3.4 years 2 years 2.6 years 5 years 
Irbesartan 
300 mg 
Irbesartan 
300 mg 
Losartan 
100 mg 
Telmisartan 
80 mg 
P<0.05 
29 
Không phải các ARBs đều giống nhau 
30 
Telmisartan là ƯCTTAngII duy nhất đã được công nhận 
làm giảm biến cố tim mạch ở những BN nguy cơ cao 
Giảm nguy cơ MI, đột quị, hoặc tử vong do tim mạch ở BN 55 tuổi trở lên 
có nguy cơ biến cố tim mạch cao không dung nạp ACEi . 
 Micardis® được công nhận làm giảm biến cố tim mạch 
Giảm nguy cơ tim mạch ở những BN: 
 i) tiền sử CHD, đột quị, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc 
 ii) ĐTĐ type 2 có tổn thương cơ quan đích 
31 
Telmisartan có cấu trúc khác biệt, lý giải dược lý học đặc 
biệt của nó 
Ries et al. J Med Chem 1993;36:4040–4051 
32 
Dược lý học đặc biệt của Telmisartan trong nhóm ức chế 
thụ thể 
Burnier M. & Brunner H.R., Lancet 2000;355:637–645; Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl 
2):S13–S16; Kakuta H., et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46; Wienen W., et al. Br J 
Pharmacol 1993;110:245-252; Song J.C. & White C.M., Formulary 2001;36:487–499; Asmar,R., Int J 
Clin Pract. 2006;60:315-320; Israili,Z.H., J Hum.Hypertens. 2000;14 Suppl 1: S73-S86; Benson S.C. et 
al. Hypertension 2004;43:993–1002 
0
20
40
60
80
100
Ưa mỡ nhất trong nhóm ức chế thụ thể 
(xâm nhập mô cao nhất) 
T
h
ờ
i 
g
ia
n
 b
á
n
 h
ủ
y
 h
u
y
ế
t 
tư
ơ
n
g
(h
) 
range 
Epro- 
sartan 
Lo- 
sartan 
Val- 
sartan 
Cande- 
sartan 
Olme- 
sartan 
Irbe- 
sartan 
Telmi- 
sartan 
0
50
100
150
200
250
† Active metabolite EXP 3174 
R
e
c
e
p
to
r 
d
is
s
o
c
ia
ti
o
n
h
a
lf
 l
if
e
 (
m
in
) 
† 
Lo- 
sartan 
Val- 
sartan 
Cande- 
sartan 
Olme- 
sartan 
Telmi- 
sartan 
Cande- 
sartan 
Olme- 
sartan 
Val- 
sartan 
Lo- 
sartan 
Irbe- 
sartan 
Epro- 
sartan 
Telmi- 
sartan 
T
h
ể
 t
íc
h
 p
h
â
n
 p
h
ố
i 
 (
L
) 500 
range 
P
P
A
R
g 
fo
ld
 a
c
ti
v
a
ti
o
n
0
5
10
15
20
25
30
EXP 3174 
(Losartan) 
Val- 
sartan 
Cande- 
sartan 
Olme- 
sartan 
Telmi- 
sartan 
Epro- 
sartan 
Irbe- 
sartan 
Thời gian bán hủy dài nhất, ái lực thụ thể cao nhất, xâm nhập mô cao nhất và hoạt hóa 
PPARg chọn lọc 
Thời gian bán hủy huyết tương dài nhất 
 trong nhóm ức chế thụ thể 
Ái lực thụ thể cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể 
Họat hóa PPARg chọn lọc cao nhất 
trong nhóm ức chế thụ thể 
33 
Telmisartan hiệu quả hơn so với ramipril 
trong hạ áp 24g 
Thay đổi huyết áp tâm trương so với ban đầu (mmHg) 
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Telmisartan 80 mg
Ramipril 10 mg
Time after dosing (h) 
2 4 10 14 12 6 8 16 18 20 22 24 
Lacourcière et al. Am J Hypertens 2006; 19:104–112 
*** P<0.0001 24-h mean Telmisartan vs Ramipril 
*** 
PRISMA II 
 (n = 405) 
 (n = 407) 
34 
Telmisartan hiệu quả hơn so với Valsartan trong hạ áp 
24g 
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Valsartan 160 mg
Telmisartan 80 mg
P values are for Telmisartan vs Valsartan comparison 
Pooled analysis of two independent studies (MICADO I & II) 
Lacourcière et al. Blood Press Monit 2004:9;203–210 
P<0.05 
P<0.005 
P<0.0001 
P<0.001 
Thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu (mmHg) 
Time after dosing (h) 
2 4 10 14 12 6 8 16 18 20 22 24 
 (n = 430) 
 (n = 447) 
35 
Telmisartan an toàn và khả năng dung nạp tốt 
2.9
2.3
2.1
2.0
2.2
1.8
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Schumacher H and Mancia G. Blood Press 2008;17(Suppl 1):32-40 
Biến cố tác dụng phụ trên bệnh nhân năm 
< 65 tuổi 
(n = 921) 
< 65 tuổi 
(n = 3817) 
≥ 65 tuổi 
(n = 246) 
≥ 65 tuổi 
(n = 1196) 
Giả dược Telmisartan 
< 65 tuổi 
(n = 1444) 
≥ 65 tuổi 
(n = 399) 
Telmisartan/HCTZ 
36 
36 
Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt ngực ổn định 
• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rối 
loạn chức năng thất trái 
• Chẹn bêta: tiền sử NMCT 
• UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ, RLCN TTr 
• Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể AG, lợi 
tiểu 
• Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, statins 
TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 
37 
37 
Điều trị Tăng huyết áp/ cơn đau thắt ngực không 
ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên 
• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg 
• Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol) 
• Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem 
• Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể 
angiotensin, lợi tiểu 
• Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng 
đông, statins 
TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 
38 
38 
Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do TMCB 
• Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80 mmHg 
• Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, lợi 
tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone 
• Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan, candesartan, 
telmisartan 
• Chẹn bêta nên dùng: bisoprolol, carvedilol, metoprolol 
succinate 
• Nên tránh: ức chế calci không dihydropyridine, clonidine, 
monoxidine. Hạn chế doxazosin 
TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 
HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ BỆNH 
TĂNG HUYẾT ÁP TẠI ViỆT NAM? 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg ) 
Thay đổi lối sống 
* - chẹn beta không chỉ định ở BN > 60 tuổi 
 - ưu tiên > 60 tuổi: lợi tiểu, ƯCCX 
 < 60 tuổi: ƯCMC, ƯCTT 
** ưu tiên phối hợp: ƯCMC/ƯCTT + ƯCCX hoặc lợi 
tiểu 
Điều trị thuốc 
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: 
ƯCMC/ƯCTT 
 ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT 
 Bệnh mạch vành: chẹn 
beta, ƯCCX, ƯCMC 
 Suy tim: Lợi tiểu, chẹn 
beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng 
aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 
mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + ƯCCX 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm 
kháng aldosterone, chẹn beta, tác 
nhân TKTƯ 
Tham khảo chuyên gia về 
tăng HA, điều trị can thiệp 
ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết 
áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – TKTƯ: thần kinh trung 
ương