Thông khí cơ học ở bệnh nhân tim bẩm sinh

THÔNG KHÍ CƠ HỌC 
Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH 
Nguyen Thi Tran Chau MD, Ms 
Children’s Hospital 1 
DÀN BÀI 
 Mở đầu 
Tương tác tim-phổi 
 Các rối lọan chức năng hô hấp sau mổ tim có tuần hoàn 
ngoài cơ thể 
 Chiến lược thông khí cơ học ở bệnh nhân sau mổ tim 
 Kết luận 
MỞ ĐẦU 
 Mục tiêu của thông khí cơ học sau mổ tim: 
Đảm bảo trao đổi khí tối ưu 
Duy trì đủ cung lượng tim 
→ Phân bố oxy mô hiệu quả 
 Điều kiện sinh lý của từng bệnh nhân → Chiến lược thông 
khí cơ học phù hợp 
Thở tự nhiên: P intrathoracic âm 
Thông khí áp lực dƣơng (PPV)   Pintrathoracic 
MỘT SỐ KHÁI NiỆM 
Stroke 
Volume 
Contractility 
(Force of contraction) 
Preload 
(Atrial Volume status) 
Afterload (Stress on 
RV/LV to pump against) 
MỘT SỐ KHÁI NiỆM 
Possitive 
Pressure 
Ventilation 
(↓) 
(↑, ↓) 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
Sơ sinh & trẻ em: Thay đổi Pintrathoracic  thay đổi đáng kể 
hoạt động của tim vì: 
1. Cơ tim chƣa trƣởng thành, kém đàn hồi, dễ bị tổn 
thƣơng do phẫu thuật can thiệp trong tim 
2. Cơ tim của trẻ sơ sinh & trẻ nhỏ tạo Pintracardiac thấp 
 một thay đổi nhỏ Pintrathoracic có thể làm thay đổi đáng kể 
Ptransmural 
 (Ptransmural = Pintracardiac – P intrathoracic ) 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
→ PPV ảnh hƣỡng đến chức năng tim ở trẻ em nhiều 
hơn NL 
3. Tuần hoàn phổi & tuần hoàn hệ thống ở sơ sinh & trẻ 
em rất nhạy cảm với thay đổi Pintrathoracic → Một thay 
đổi nhỏ Pintrathoracic & thể tích phổi có thể làm thay đổi 
hậu tải thất phải & thất trái 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
Ảnh hƣởng của Oxy 
Oxygen → ↑ PAO2 & PaO2
 → ↓ kháng lực mạch máu phổi 
(PVR) → ↓ hậu tải thất phải  
 Cải thiện chức năng thất phải 
 Cải thiện phân bố oxy (khi lƣu lƣợng máu lên phổi ↓) 
↑ Lƣu lƣợng máu lên phổi trong trƣờng hợp có shunt 
chủ phổi → ↓ giảm phân bố oxy hệ thống → toan chuyển 
hóa, có thể tử vong 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
Ảnh hƣởng của PPV lên nhịp tim: 
 ↑ Thể tích phổi → phản xạ chậm nhịp tim 
 Thể tích khí thƣờng lƣu bình thƣờng → nhịp tim chậm 
không đáng kể 
 Thể tích khí thƣờng lƣu quá cao → nhịp tim chậm có ý 
nghĩa lâm sàng 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
Ảnh hƣởng của PPV lên chức 
năng thất phải 
Tiền tải 
Venous return  Pms – Pra 
(mean systemic P) – (right atrial P) 
Pthoracic  Pra 
Thở tự nhiên:  Pthoracic   Pra   tiền 
tải 
Thở máy:  Pthoracic   Pra   tiền tải 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
 Sức co bóp cơ tim 
 P tưới máu mạch vành thất (P) = PAor – PRV 
PPV:  Paor và  PRV  tưới máu  
PEEP cao (>15 cmH2O): chèn ép cơ học mạch vành  tưới máu  
 Sức co bóp cơ tim  
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
Hậu tải thất phải bị ảnh 
hƣởng bởi 
Thể tích phổi 
Áp suất trong lồng ngực 
 PPV →  Hậu tải TP 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
Ảnh hƣởng của PPV lên chức năng thất trái 
 Tiền tải thất trái giảm khi thở máy do: 
1. ↓ Tiền tải thất phải   cung lƣợng tim thất phải 
   lƣợng máu về TMP 
2. ↑ Hậu tải & áp lực tâm thu thất phải thất phải → Vách 
liên thất bị đẩy lệch sang trái   độ đàn hồi & tiền tải 
thất trái 
3. Đè ép trực tiếp thất trái do  Pintrathoracic 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
 Co bóp thất trái không bị ảnh hƣởng bởi can thiệp hô 
hấp. 
Giảm co bóp thất trái khi thở máy là do áp lực đƣờng 
thở quá cao 
  tiền tải & thay đổi hậu tải 
  Cung lƣợng tim, ↓ phân bố oxy cơ tim & ↓ co bóp 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
Thay đổi hậu tải thất trái do thở máy 
 Áp suất xuyên thành thất trái (LVTM) = PLV – Pintrathoracic 
Thở tự nhiên:  Pthoracic   LVTM 
Thở máy : 
 Pthoracic   PLV  LVTM không thay đổi 
Khi Pthoracic  đáng kể & kéo dài  Kích thích 
baroreceptor  tự điều hòa Parterial   Parterial   PLV  
 LVTM   hậu tải thất trái 
TƢƠNG TÁC TIM PHỔI 
VD: LVTM = PLV (100 mm Hg) - Pintrathoracic (10 mm Hg) = 90 mm Hg, 
Khi Pintrathoracic  30 mmHg & Parterial = PLV =100mmHg 
LVTM = PLV (100 mm Hg) - Pintrathoracic (40 mm Hg) = 60 mm Hg 
Trẻ sơ sinh có RLCN thất trái kèm RL hô hấp → HAĐM 
dao động lớn trong thì hít vào → cân nhắc chiến lƣợc thở 
máy tối ƣu hóa Pintrathoracic để hổ trợ hoạt động thất trái 
Rối loạn chức năng phổi sau mổ tim có tuần hoàn 
ngoài cơ thể (CPB) 
 Thiếu tưới máu phổi và họat hóa bạch cầu trong 
CPB → kích động đáp ứng viêm ở mạch máu phổi 
→ tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch 
→ phù phổi. 
↓ hoạt tính của Surfactant → Xẹp phổi 
TÁC ĐỘNG CỦA THNCT 
 Chấn thương trực tiếp, ứ đọng đàm nhớt → Giảm 
chức năng hô hấp 
 Tổn thƣơng thần kinh hoành 
 Phù phổi khu trú, lan tỏa, xuất huyết phổi → 
Tắt nghẽn phế quản → Rối loạn chức năng phổi 
nghiêm trọng. 
TÁC ĐỘNG CỦA THNCT 
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC 
Các bƣớc cần làm: 
Xác định mục tiêu SaO2 và PaO2 cần đạt 
Cài đặt thông số máy thở ban đầu 
Quan sát sự di động của lồng ngực và nghe phế âm 
2 bên ( ngay khi gắn vào máy thở, BN kích thích, 
nghi ngờ trao đổi khí không đủ) 
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC 
Giải thích kết quả khí máu động mạch và 
tĩnh mạch trộn theo giải phẫu, sinh lý của 
tim sau phẫu thuật → Điều chỉnh thông số 
máy thở. 
Đọc phim x quang ngực sớm 
Catheter, ống DL 
Tràn dịch, tràn khí màng phổi, trung 
thất 
Thể tích phổi , bệnh lý nhu mô phổi 
Cài đặt thông số ban đầu 
Mode FiO2 Tidal 
volume 
RR I/E PEEP Trigger 
SIMV/PS 
A/C 
V/C 
( không/ít 
RL hô 
hấp) 
0.6-1 6-
8ml/kg 
• Sơ sinh: 30-40 
• ≤ 6 tháng : 25-30 
• 1-5 tuổi:20-25 
• 5-12 tuổi:15-20 
• > 12 tuổi: 12-15 
•:Trẻ lớn 
0.7-1s 
• Sơ sinh, 
trẻ nhỏ, tự 
thở : 
 0.3-0.6 s 
4-6 
cmH2O 
•1-2 
cmH2O 
• Flow: 
2-3l/phút 
(sơ sinh) 
1-2l/phút 
(trẻ em) 
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC 
Mục tiêu khí máu ĐM cần đạt (2 thất): 
PaCO2 35-40 mmHg 
PaO2 95-100 mmHg 
Cố gắng giảm FiO2 < 0.5 và PIP< 20 cmH2O 
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC 
Chiến lƣợc thở máy trong một số trƣờng hợp đặc biệt 
Phẫu thuật PEEP PaO2/SaO2 PaCO2 pH Ghi chú 
Sơ sinh có 
THNCT 
5-10 35 7.4-
7.45 
PEEP tùy tình trạng oxy 
hóa máu & x quang phổi 
Glenn shunt 
& Fontan 
5 40-45 Thở tự nhiên, rút NKQ sớm 
Cao áp 
ĐMP 
120-150 
≥99% 
30-35 7.4-
7.45 
SL tim 1 thất 
(BT shunt) 
35-40 
75-85% 
# 40 7.4 Theo dõi SvO2 cho đến khi 
HĐH ổn 
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC 
Tiêu chuẩn rút NKQ 
 Tỉnh táo, tự thở tốt, có khả năng tự bảo vệ đường thở 
 HĐH ổn định với vận mạch liều thấp và dự đoán 
không có khuynh hướng cần tăng thêm 
 Không chảy máu 
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC 
PaO2 > 70 mmHg hoặc SaO2 > 96% , PaCO2 <45 mmHg, 
pH bình thường với tần số thở SIMV 5-10 nhịp/ phút và 
FiO2 ≤ 0.4- 0.5, PEEP ≤ 5 cmH2O , PS 5-10 cmH2O 
 Nhịp thở tự nhiên < 25 lần /phút (trẻ lớn), < 40 lần / 
phút (trẻ nhỏ), < 50 lần/ phút (sơ sinh) 
 Không có dấu hiệu tăng công thở 
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC 
CA LÂM SÀNG 
BN nữ , 7 tháng tuổi, CN 6kg, CC 66cm 
CĐ: VSD/ASD/ hẹp tại van & trên van ĐMP 
PT: Đóng VSD, mở rộng thân ĐMP bằng màng ngoài tim 
Bypass time: 70mins 
X clamp time: 54 mins 
Trong lúc mổ: Không vấn đề nghiêm trọng 
Sau mổ: Cao huyết áp, truyền GTN 
CA LÂM SÀNG 
Vào CICU 
HR: 127bpm; BP: 93/45 (63)mmHg 
CVP 6 mmHg 
SpO2 100%/ FiO2= 60% 
ABG (OR): pH 7.58;PaO2 : 236 mmHg; 
PaCO2: 29.5 mmHg; H CO3 : 28 mmol/L, BE 6. 
Không vận mạch 
Thông số máy thở ban đầu: 
Mode SIMV/PS 
RR 25l/ph; Ti 0.8s 
PIP/PS/PEEP: 11/9/5 cmH2O 
FiO2 60%; Trigger 0.5l/ph →Vte: 63 ml 
ABG đầu: pH 7.52;PaO2 : 192mmHg; 
PaCO2 23.7 mmHg; H CỎ- 19.6mmol/L, BE -1.7 
AaDO2: 205; Lactat 3.27mmol/L 
CA LÂM SÀNG 
7 giờ sau vào CICU: 
Tím sau hút đàm; SpO2: 83%-77% 
HR: 140mmHg; BP:90/40 (64)mmHg; CVP 5 mmHg, T 
37.5 C 
Chi ấm, mạch rõ 
Tim nhịp xoang, thỉnh thoảng xen kẻ nhịp bộ nối 
Phổi trong, phế âm đều 2 bên 
Bụng mềm, gan 2 cm dƣới sƣờn phải 
CA LÂM SÀNG 
Kiểm tra (DOPPE) 
Vị trí NKQ? (Displacement) ? 
Tắc nghẽn đƣờng thở ? (Obstruction) 
TKMP? (Pneumothorax) 
 PVR → shunt P-T? (PVR) 
Nguồn Oxy, máy thở? (Equipment) 
CA LÂM SÀNG 
ABG: pH 7.47;PaO2 : 37.7mmHg; 
PaCO2 23.7 mmHg; 
H CO3 22.8mmol/L, BE 0.3. 
AaDO2: 641.4 
CA LÂM SÀNG 
Siêu âm tim: 
Thất phải thành dày, giãn nở tƣơng đối;Vách liên thất 
dày 
Thất trái giãn nở & co bóp tốt; VSD tồn lƣu nhỏ, d= 2mm, 
shunt 2 chiều; Không MR, không TR 
Dòng Ao 1m/s, không AR; Dòng PA 1.8m/s; PG: 13 
mmHg;PR nhẹ 
PFO d= 3 mm, shunt P-T 
Không TDMT. TDMP 2 bên lƣợng ít 
CA LÂM SÀNG 
Vấn đề: 
RLCN tâm trƣơng thất phải → shunt P-T 
 Xử trí 
 Cải thiện chức năng TP 
 Giảm PVR 
 Chấp nhận SpO2 > 80%; PaO2 > 40mmHg 
Rút NKQ POD3 
CA LÂM SÀNG 
Hổ trợ hô hấp cho trẻ TBS cần hiểu rõ về tương tác tim 
phổi 
Chiến lược thở máy nên được thiết kế phù hợp sinh lý 
của từng bệnh nhân 
KẾT LUẬN