Điều trị suy tim mất bù cấp: Làm gì khi bệnh nhân không đáp ứng điều trị? - Nguyễn Thanh Hiền

n có thể x m xét ở BN suy tim sung huyết kháng trị (múc chứng cứ C) 
CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MẤT BÙ CẤP 
Cardiac intensive care.2010: 217 
PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ: 
Dobutamin + Nitroglycerin 
Dobutamin + Nitroprusside 
Dobutamin + Dopamin lieàu 
thaáp 
Noradrenalin + Dopamin 
lieàu thaáp 
Lôïi tieåu + Nitroglycerine 
Lôïi tieåu + Dopamin. 
Lôïi tieåu + Dobutamin 
YÊU CẦU THEO DÕI TRONG 
 ST MẤT BÙ CẤP 
KHÔNG ĐÁP ỨNG??? 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: CHÚ Ý TRUYỀN DỊCH 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG 
  Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể 
tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. 
 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái. 
 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN 
bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm). 
 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: 
- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện 
- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao 
- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích 
- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu. 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: HẬU QUẢ CO MẠCH 
  Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải 
thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. 
 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST 
trái. 
 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ 
BN bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm). 
 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: 
- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện 
- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao 
- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích 
- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu. 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: ST PHẢI CHỨ K PHẢI ST TRÁI 
  Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể 
tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. 
 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái. 
 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN 
bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm). 
 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: 
- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện 
- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao 
- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích 
- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu. 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
cần điều chỉnh nước cho phù hợp và có thể nên dùng 
thuốc tăng sức co bóp cơ tim sớm (dobutamin). 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: KHÔNG ĐÁNH GIÁ ĐÚNG 
 TÌNH TRẠNG GIẢM TƯỚI MÁU 
  Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể 
tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. 
 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái. 
 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN 
bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm). 
 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: 
- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện 
- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao 
- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích 
- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu. 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
Những BN này đòi hỏi phải đtrị lợi tiểu hợp lý, đôi khi cần lọc 
máu liên tục 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG 
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 
KHÔNG ĐÁP ỨNG: HC TIM THẬN 
5 týp: 
 HCTT týp 1(HCTT cấp): suy tim cấp tổn thương thận cấp 
 HCTT týp 2 (HCTT mạn): suy tim mạn rối loạn chức năng 
thận mạn 
 HCTT týp 3 (HC tim thận cấp): suy thận cấp rối loạn chức 
năng tim cấp 
 HCTT týp 4 (HC tim thận mạn): suy thận mạn rối loạn chức 
năng tim mạn 
 HCTT týp 5 (HCTT thứ cấp): do bệnh hệ thống mạn hay cấp 
Ronco C et al. Cardiorenal syndrome. J Am coll Cardio 2008; 52: 1 
HỘI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI 
SLB TƯƠNG TÁC TIM THẬN 
BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015 
28 
ĐIỀU TRỊ THUỐC LỢI TIỂU 
Cardiac intensive care.2010: 275-290 
Lâm sàng Thuốc Liều lượng Mục tiêu 
Quá tải dịch 
mức độ trung 
bình 
Furosemide 
Bumetanide 
20-40 mg (TM mỗi 12 h) 
0.5-1 mg (TM mỗi 12h) 
Thể tích nước tiểu > 200 ml 
trong 2 h đầu sau liều bolus 
Quá tải dịch 
mức độ nặng 
Furosemide 
Bumetanide 
40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc 
Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục 
truyền TM 10-20 mg/h 
1-2 mg (TM mỗi 12h) 
Thể tích nước tiểu > 200 ml 
trong 2 h đầu sau liều bolus và 
sau đó 150 ml/h 
Quá tải dịch 
mức độ nặng 
và có rối lọan 
chức năng 
thận (GFR < 30 
ml/p) 
Furosemide 
80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc 
Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40 
mg/h 
Thể tích nước tiểu > 200 ml 
trong 2 h đầu sau liều bolus và 
sau đó 100 ml/h 
Kháng lợi tiểu Thêm 
chlorothiazide 
vào furosemide 
Acetazolamide 
250-500 mg (TM) 30 phút trước 
khi cho lợi tiểu quai 
0.5 mg (TM mỗi 12h) 
Thể tích nước tiểu > 200 ml 
trong 2 h đầu sau liều bolus và 
sau đó 100 ml/h 
Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị 
29 
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ HỔ TRỢ 
 CHẠY TNT VÀ SIÊU LỌC CC: KHI CÓù 
 Suy thận. 
 Kháng thuốc lợi tiểu 
 BÓNG ĐẨY NGƯỢC NỘI ĐMC: 
 Chỉ là biện pháp tạm thời. 
 Chỉ định: 
 - RLHĐ cần trợ giúp tuần hoàn để CMV và CT 
 - Shock tim không đáp ứng ĐT nội 
 DỤNG CỤ HỖ TRỢ THẤT TRÁI VÀ TIM NHÂN TẠO 
Cardiac intensive care.2010: 275-290 
ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 
XUẤT VIỆN VÀ PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT 
• Mục tiêu tình trạng LS (clinical status goal): 
– Thể tích dịch tối ưu 
– Đi bộ không khó thở 
– HA ổn định 
• Mục tiêu ổn định lý tưởng (ideal stability goal): 
– Ngưng thuốc vận mạch ít nhất 48 nếu sử dụng 
– Không phải điều chỉnh chế độ ĐT suy tim 24h 
– Cân bằng dịch bằng LT uống 
– Chức năng thận ổn định or cải thiện 
• Chế độ đt xuất viện: 
– Xác định liều LT, kế hoạch tăng liều nếu cần 
– UCMC/UCTT nếu không có CCĐ (I) 
– Chẹn beta nếu không có CCĐ (I) 
– Kháng đông nếu bị RN và không có CCĐ (I) 
HEART FAILURE . 3TH. 2016: 529 
31 
THÔNG ĐIỆP MANG VỀ 
ADHF HATT Điều trị bước đầu ĐT bước thứ hai ĐT bước thứ ba 
Tăng 
huyết áp 
> 140 
mmHg 
-Oxygen 
-CPAP nếu cần 
-Lợi tiểu quai 
-Nitroglycerin truyền TM 
-Tăng liều 
nitroglycerin 
-Hoặc lợi tiểu 
-Hoặc cả hai 
-Nitroglycerin 
truyền TM 
Huyết áp 
trong giới 
hạn bình 
thường 
100-140 
mmHg 
-Oxygen 
-CPAP nếu cần 
-Lợi tiểu quai 
-Thuốc dãn mạch 
Tăng liều 
nitroglycerin 
-Hoặc lợi tiểu 
-Hoặc cả hai 
Thêm lợi tiểu 
 Thiazide 
-Milrinone khi có 
bằng chứng 
tăng azotemia 
trước thận 
Tiền sốc 
85 -100 
mmHg 
-Oxygen 
-CPAP 
-Thuốc lợi tiểu và dãn mạch 
Dobutamine hoặc 
milrinone 
-Thêm dopamin 
Sốc tim 
< 85 
mmHg 
-Oxygen 
-CPAP 
-Truyền dịch 
-Dopamin > 5µg/kg/p 
-Norepinephrine -Thở máy 
-IABP 
-Xem xét VAD 
Hướng ĐT cho các dạng của HC suy tim cấp 
Xem xét lọc máu liên tục khi cần 
THÔNG ĐIỆP MANG VỀ 
• Khi xuất viện: 
– BN thật sự ổn định 
– Chú ý các biện pháp ĐT suy tim để 
giảm tử vong, ngăn chặn tiến triển và 
giản nhập viện 
XIN CHAÂN THAØNH CAÛM ÔN 
QUYÙ ÑOÀNG NGHIEÄP 
Chân thành cám ơn quý thầy cô 
 và đồng nghiệp 
Các tr/ch và /hoặc dấu hiệu của xung huyết tồn tại bất chấp 
sử dụng tối ưu lợi tiểu tĩnh mạch, được xác định khi có một 
trong các tiêu chuẩn sau: 
 - Liều tương đương furosemide >160-240 
 mg/ngày 
 - Truyền LT quai liên tục 
 - Phối hợp ĐT với liều tối ưu lới tiểu quai và phần xa 
 (metolazone) 
KHÁNG LỢI TIỂU 
Kháng LT 
 - giảm HA 
 - chức năng thận giảm 
 - tr/ch của ADHF nặng 
 - giảm natri máu 
 - RL chức năng tim nặng 
RL Ch/n tim thận: YT dự đoán ch/n thận xấu đi trong ADHF 
 - tuổi cao 
 - bệnh kết hợp 
 - dùng thuốc (chống viêm, NSAID, ACEIs/ARBs, ) 
 - tiền sử ST/EF giảm 
 - NMCT trước đây 
 - NYHA nặng 
 - tăng troponin 
 - ch/n thận ban đầu giảm 
 - chn thận giảm lúc nhập viện 
KHÁNG LỢI TIỂU 
CAÙC BIEÄN PHAÙP ÑIEÀU TRÒ BOÅ TRÔÏ 
Bóng dội 
ngược ĐMC 
Tandemheart Impella Recover 
System 
ECMO 
Cơ chế bơm Khí nén Ly tâm Trục Ly tâm 
Vị trí 
Luồng bóng 7-9F 
vào ĐMC xuống 
qua ĐMĐ 
Canul 21F đầu vào đặt ở 
NT qua TM đùi và cho ̣c 
xuyên vách nhi ̃, canul 
15/17F đầu ra đặt ở ĐM 
đùi 
Luồn catheter 12F 
qua van ĐMC vào LV 
thông qua ĐM đùi 
Canul 18-31F đầu 
vào đặt ở NP qua 
TM đùi, canul 15-
22F đầu ra đặt ở 
ĐMC xuô ́ng qua ĐM 
đùi 
Khó khăn + ++++ +++ ++ 
Mức hổ trợ tuần hoàn + +++ ++ ++++ 
Thời gian thực hiện 10 phút 25-65 11-25 10-15 
Nguy cơ thiếu máu chi + +++ ++ +++ 
Chảy máu + +++ ++ ++++ 
Thời gian lưu lại 6giờ 6giờ 
Chứng cứ hiệu quả 
Tăng CO và tưới 
máu ngoại vi, giảm 
hậu tải 
Tăng CO,HATB,lưu lượng 
nước tiểu,giảm 
a.lactic,creatinin, PCWP 
Tăng CO,HATB,giảm 
a.lactic vàPCWP 
Tăng CO,HATB và 
oxy 
CAÙC BIEÄN PHAÙP ÑIEÀU TRÒ BOÅ TRÔÏ 
PHÂN LOẠI LS SUY TIM MẤT BÙ CẤP 
ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008