Bài giảng Chẩn đoán và điều trị hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên - Phạm Nguyễn Vinh

M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of ACS. Eur. H J August 29, 2015. 
Khuyến cáo về chẩn đoán, lượng định nguy cơ và theo dõi nhịp b/n nghi NMCTC/KSTCL (3) 
19 
- Theo dõi liên tục ECG cho đến khi loại trừ chẩn đoán (I, C) 
20 
Các biện pháp điều trị cấp thời HCĐMVC/KSTC 
Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, nitrates, ức chế calci (nhóm non-DHP), nicorandil 
Điều trị chống đông 
Chống kết tập tiểu cầu 
Tái lưu thông ĐMV 
21 
Khuyến cáo sử dụng thuốc chống TMCB trên b/n HCĐMVC/KSTC 
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320 
Chẹn beta (I, A) 
Nitrate TM hay dưới lưỡi (I, C) 
Đau thắt ngực do co mạch: UC calci và nitrate 
22 
Mục tiêu thuốc chống huyết khối 
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320 
Aspirin + Ticargrelor 
Aspirin + Clopidogrel 
Heparin không phân đoạn (UFH) hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) 
23 
So sánh hiệu quả điều trị các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới với clopidogrel (1) 
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320 
- Ticagrelor cho tất cả bệnh nhân (I, B) 
So sánh hiệu quả điều trị các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới với clopidogrel (2) 
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320 
24 
- Có thể sử dụng ức chế P2Y12 + aspirin > 1 năm 
So sánh hiệu quả điều trị các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới với clopidogrel (3) 
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320 
25 
- Ức chế bơm proton: bệnh nhân DAPT kèm nguy cơ XHTH cao 
COR 
LOE 
Recommendations 
I 
B-R 
In patients with ACS who are managed with medical therapy alone (without revascularization or fibrinolytic therapy) and treated with DAPT, P2Y 12 inhibitor therapy (either clopidogrel or ticagrelor) should be continued for at least 12 months. 
I 
B-NR 
In patients treated with DAPT, a daily aspirin dose of 81 mg (range, 75 mg to 100 mg) is recommended. 
IIa 
B-R 
In patients with NSTE – ACS who are managed with medical therapy alone (without revascularization or fibrinolytic therapy) treated with DAPT, it is reasonable to use ticagrelor in preference to clopidogrel for maintenance P2Y 12 inhibitor therapy. 
IIb 
A SR 
In patients with ACS treated with medical therapy alone (without revascularization or fibrinolytic therapy) who have tolerated DAPT without bleeding complication and who are not at high bleeding risk (e.g., prior bleeding on DAPT, coagulopathy, oral anticoagulant use), continuation of DAPT for longer than 12 months may be reasonable. 
So sánh hiệu quả điều trị các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới với clopidogrel (4) 
TL: Levine GN et al. 2016 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.513 
26 
Điều trị nội khoa không can thiệp ĐMV: 2 chống KTTC tối thiểu 1 năm 
Liều lượng aspirin: 81 mg 
COR 
LOE 
Recommendations 
I 
B-R 
In patients with ACS treated with DAPT after BMS or DES implantation, P2Y 12 inhibitor therapy (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) should be given for at least 12 months. 
I 
B-NR 
In patients treated with DAPT, a daily aspirin dose of 81 mg (range, 75 mg to 100 mg) is recommended. 
IIa 
B-R 
In patients with ACS treated with DAPT after coronary stent implantation, it is reasonable to use ticagrelor in preference to clopidogrel for maintenance P2Y 12 inhibitor therapy. 
IIa 
B-R 
In patients with ACS treated with DAPT after coronary stent implantation, who are not at high risk for bleeding complications and who do not have a history of stroke or TIA, it is reasonable to choose prasugrel over clopidogrel for maintenance P2Y 12 inhibitor therapy. 
So sánh hiệu quả điều trị các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới với clopidogrel (5) 
TL: Levine GN et al. 2016 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.513 
27 
DAPT ít nhất 12 tháng/ PCI 
Ticagrelor > clopidogrel 
Thuốc chống huyết khối trên HCĐMVC kèm rung nhĩ không do van tim 
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320 
28 
- O: kháng đông uống C kháng vit K hoặc kháng đông mới 
29 
Các chỉ điểm tiên đoán nguy cơ huyết khối hay nguy cơ cao dẫn đến NMCT cần chụp ĐMV khẩn cấp (1) 
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320 
30 
Các chỉ điểm tiên đoán nguy cơ huyết khối hay nguy cơ cao dẫn đến NMCT cần chụp ĐMV khẩn cấp (2) 
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320 
TL: Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 
31 
32 
Qui trình xử trí b/n HCĐMVC/KSTCL (1) 
TL: Amsterdam EA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non- ST Elevation Acute Coronary Syndrome. J. Am Coll Cardiology. (2014) doi: 10. 1010/jacc 2014. 09. 016 
33 
Qui trình xử trí b/n HCĐMVC/KSTCL (2) 
TL: Amsterdam EA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non- ST Elevation Acute Coronary Syndrome. J. Am Coll Cardiology. (2014) doi: 10. 1010/jacc 2014. 09. 016 
Quy trình xác định thời điểm tái thông ĐMV/HCĐMVC- KSTCL 
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320 
34 
35 
Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (1) 
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 
Loại 
MCC 
Xử trí lâu dài dựa vào lượng giá nguy cơ, bao gồm: 
Khám lâm sàng 
ECG 
TN cận lâm sàng khác 
HbA1C 
Mức vận động thể lực và TNGS 
Siêu âm tim trước và sau BCĐMV 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
C 
B 
B 
A 
B 
C 
Siêu âm tim trước và sau nong ĐMV 
IIa 
C 
Khuyến khích tập thể dục 30-60 phút/ngày 
Chương trình tập thể dục có kiểm soát/ b/n nguy cơ cao (TD: mới tái lưu thông ĐMV, suy tim) 
I 
I 
A 
B 
-Giảm cân, BMI < 25kg/m2, vòng bụng < 94 cm ở nam, < 80cm/nữ 
Mỗi lần thăm khám, cần khảo sát BMI và vòng bụng 
Khuyến cáo sử dụng thực phẩm ít thịt, mỡ 
I 
I 
I 
B 
B 
B 
36 
Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (2) 
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 
Loại 
MCC 
-Thay đổi lối sống 
Mục tiêu LDL-C < 100 mg/dL 
Bệnh nhân nguy cơ cao, mục tiêu LDL-C < 70 mg/ngày 
I 
I 
I 
B 
A 
B 
Sử dụng omega-3 dưới dạng dầu cá 
IIb 
B 
- Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc để huyết áp < 130/80 mmHg 
- Chẹn beta và UCMC: thuốc đầu tiên 
I 
I 
A 
A 
Ngưng thuốc lá nhắc mỗi lần khám 
I 
B 
Bệnh nhân ĐTĐ: 
HbA1C < 6,5% 
Giảm tối đa các YTNC khác 
I 
I 
I 
B 
B 
C 
Kiểm tra tâm lý bệnh nhân xem có trầm cảm 
I 
C 
Chủng ngừa cúm mỗi năm 
I 
B 
37 
Điều trị bằng thuốc lâu dài sau tái tưới máu cơ tim (1) 
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 
Loại 
MCC 
UCMC liên tục trên b/n có PXTM ≤ 40% và cho b/n có THA, ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn (trừ phi có chống chỉ định) 
I 
A 
UCMC cho tất cả b/n, trừ phi có chống chỉ định 
IIa 
A 
Chẹn thụ thể AG II/bệnh nhân không dung nạp UCMC và có suy tim hoặc NMCT kèm PXTM ≤ 40% 
I 
A 
Chẹn thụ thể AG II/tất cả bệnh nhân không dung nạp UCMC 
IIa 
A 
38 
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 
Điều trị bằng thuốc lâu dài sau tái tưới máu cơ tim (2) 
Loại 
MCC 
Chẹn beta cho tất cả b/n sau NMCT hoặc HCĐMVC hoặc rối loạn chức năng thất trái (trừ phi có CCĐ) 
I 
A 
Thuốc giảm lipid máu liều cao/tất cả bệnh nhân bất kể mức lipid (trừ phi có CCĐ) 
I 
A 
Cân nhắc sử dụng fibrates và omega-3 (1g/ngày)phối hợp với statin hoặc ở b/n không dung nạp được statin 
IIa 
B 
Cân nhắc sử dụng niacin nhằm tăng HDL-C 
IIb 
B 
39 
Chiến lược theo dõi và xử trí b/n không triệu chứng cơ năng sau tái tưới máu cơ tim 
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 
Loại 
MCC 
TNGS hình ảnh (siêu âm, xạ ký) cần được thực hiện thay vì ECG gắng sức 
I 
A 
Bệnh nhân nguy cơ thấp: tối ưu điều trị nội kèm thay đổi lối sống 
Bệnh nhân nguy cơ trung bình hay cao: chụp ĐMV 
IIa 
C 
TNGS hình ảnh cần được thực hiện sớm/nhóm b/n đặc biệt 
IIa 
C 
TNGS thường quy cần cân nhắc sau nong ĐMV ≥ 2 năm và sau BCĐMV ≥ 5 năm 
IIb 
C 
Nguy cơ thấp: TMCB/ gắng sức với công cao, khởi đầu TMCB muộn, 1 vùng TMCB 
Nguy cơ trung bình hay cao: TMCB/gắng sức công thấp; nhiều vùng TMCB 
40 
Các bệnh nhân đặc biệt cần khảo sát TNGS bằng hình ảnh sớm 
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555 
 Tất cả b/n ST chênh sau can thiệp hoặc BCĐMV tối khẩn cần khảo sát trước ra viện hoặc rất sớm sau ra viện 
 Bệnh nhân có nghề nghiệp cần an toàn cao (TD: phi công, tài xế)hoặc vận động viên 
 Sử dụng thuốc ức chế 5 –phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil) 
 Bệnh nhân đột tử được cứu sống 
 Bệnh nhân tái lưu thông ĐMV không hoàn toàn 
 Bệnh nhân có biến chứng khi can thiệp (bóc tách, NMCT chu phẫu, gỡ bỏ nội mạc khi BCĐMV) 
 Bệnh nhân ĐTĐ 
 Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm tổn thương còn sót lại hoặc TMCT yên lặng 
Kết luận 
Hội chứng ĐMVCKSTCL: 
Chẩn đoán: LS, CLS, thang điểm GRACE, TIMI 
Điều trị chống đông: fondaparinux giảm chảy máu so với heparin 
Điều trị chống kết tập TC: ticagrelor > prasugrel > chopidogrel (ESC 2014, 2015, ACC 2016) 
Thời điểm tái tưới máu: theo đúng khuyến cáo 
41