Xử trí chu phẫu thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân bệnh mạch vành đã đặt Stent - Nguyễn Thượng Nghĩa
Bệnh tim mạch, chủ yếu hội chứng vành cấp là
nguyên nhân tử vong hàng đầu
Hoa Kỳ 2016 (NHANES):
2.596.993 ca tử vong
Tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch 30.8% (1/3 ca)
Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành 16.2% (1/6 ca)
Mỗi 25 giây có 1 ca bị NMCT cấp
Mỗi 60 giây có 1 ca tử vong do bệnh mạch vành
Viêt Nam:
Tỉ lệ bệnh mạch vành: 1991: 3% 1996: 6,05% 1999: 9,5%
Tỉ lệ tử vong do NMCT cấp: 16,6 26,6
Tỉ lệ tử vong NMCT cấp sau khi can thiệp: 2.2 % - 4.4%
Tóm tắt nội dung Xử trí chu phẫu thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân bệnh mạch vành đã đặt Stent - Nguyễn Thượng Nghĩa, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
lê ̣ xuất huyết nặng 5.8% • NC Gandhi NK. & cs. (1/2005 – 7/2008): 135/827 BN DES PT ngoài tim: Tỉ lê ̣ biến chứng nặng chu phẫu 10%, tỉ lê ̣ xuất huyết nặng 6%. Nguy cơ biến cố tim mạch nặng trong 30 ngày chu phẫu (2.1%) /BN BMV đặt stent 2 năm ONTORIO Stent Registry (2003 -2009) N= 2725 PT ngoài tim / BN bệnh mạch vành Stent Circulation. 2012;126:1355-1362 BMS sau 6 tuần DES Stent sau 6 -12 tháng 11.60% 6.40% 4.20% 3.50% 13.30% 3.40% 2.10% 2.20% 9.30% 4.10% 2.20% 2.20% 12ms Tỉ lê ̣ Biến cô ́ tim mạch nặng (MACE) giảm theo theo thời gian trên BN BMV đặt Stent phải phẫu thuật VA Registry Ontorio Registry CREDO Kyoto N= 28029 N= 1878 N= 2725 Nguy cơ biến cô ́ tim mạch nặng/Stent thrombosis càng cao khi thời gian đặt stent phẫu thuật càng ngắn • Scotish Coronary Revascularization Registry (2003 -2007) : 1953 BN BMV đặt stent phải phẫu thuật (11%) • Ti ̉ lệ biến cô ́ tim mạch nặng 14% Nếu Phẫu thuật < 6 tuần: 42.4% Nếu phẫu thuật > 6 tuần -1 năm: 12.8% • EVENT Registry: Nguy cơ biến cô ́ tim mạch nặng/stent thrombosis trong tuần đầu sau đặt stent tăng gấp 27 lần so với > 1 tuần sau đặt stent • Ti ̉ lệ biến cô ́ tim mạch nặng/ Stent thrombosis tăng rất cao nếu phẫu thuật trong 30 ngày sau stent với HR: 89.9 • Ti ̉ lệ tử vong tăng gấp 4 lần nếu phẫu thuật từ 6 tuần -1 năm so với phẫu thuật sau 1 năm • Nguy cơ tử vong sau khi ngưng Clopidogrel trong 30 ngày tăng gấp 10 lần so với tiếp tục sử dụng (7.5% vs 0.7% với p< 0.001) Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:236-242 Circulation 2006;113:2803-9 JACC Cardiovascular Intervention 2010;3:131-142,236-242,920 -927. Huyết khối tắc Stent: Gân gót Achille Tỉ lệ % tắ c st en t ASA + Kháng đông ASA + Ticlopidin ASA + Clopidogrel, Prasugrel , Ticargrelor 0.3-0.4 % mỗi năm Daemen, et al. Lancet 2007;369:667-78 Bern - Rotterdam Cohort Study Definite/Confirmed (Xác định) HC vành cấp Và Chụp ĐMV kiểm tra huyết khối tắc cấp trong stent Hoặc Bằng chứng trên giải phẫu bệnh lý Probable ( Nhiều khả năng) Đột tử không rõ nguyên nhân trong 30 ngày NMCT cấp mà nhánh ĐMV thủ phạm không thấy huyết khối khi chụp ĐMV kiểm tra Possible (có thể) Đột tử không rõ nguyên nhân trong 30 ngày CƠ CHẾ HUYẾT KHỐI TRONG STENT TẨM THUỐC Nature Reviews Cardiology: 11:13–23(2014) atvb.ahajournals.org P ro p o rt io n o f p o p u la ti o n ( % ) 13.3 13.5 20 10 0 Acute Subacute Late Very Late Dutch Stent Thrombosis Registry N=437 BN (2.1%) bị Stent thrombosis/ 21,009 patients đặt Stent 50 41.2 40 32 30 Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409 Tỉ lệ huyết khối tắc Stent Tỉ lệ huyết khối tắc Stent trên DES Studies 4 Daemen J et al. Lancet 2007 369: 667–78 C u m u la ti v ep ro b ab il it y o fS T ( % ) 0 200 400 600 800 1000 0 1 2 Median 3 9 Days N=8,146Patients Predictive factors: ACS, diabetes 1200 Days Huyết khối muộn và rất muộn trong stent vẫn tăng đều theo thời gian Secmsky, Am J Cardiol 2015;115:1678-1684 PROTECT Trial: Tỉ lệ tử vong do Huyết khối Tắc Stent N= 9727 ST = 1.9% Tỉ lệ tử vong: 32,1% Dutch Stent Thrombosis Registry Yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối tắc stent Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409 Iakovou I, et al. JAMA.2005; 293: 2126–2130 Yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối trong stent (0.6%) (0.7%) (1.3 %) N=2229 BN = 26 BN 0.6% 1.3% 0.7% Iakovou I; JAMA. 2005 May 4;293(17):2126-30 Ngưng sớm kháng tiểu cầu kép là yếu tố nguy cơ cao nhất của huyết khối tắc Stent N=2226 BN, Tỉ lệ huyết khối tắc stent = 1.3% (p=0.09) Iakovou I; JAMA. 2005 May 4;293(17):2126-30 Tỉ lệ % UA Thrombus ĐTĐ LMCA Bifurcation CKD Rx Brachy Ngưng DAPT sớm Hậu quả ngưng kháng kết tập tiểu cầu kép trên BN BMV đặt stent Kimura et al, Circulation.2009;119: 987-95 N= 10778 BN, 2 năm Bề mặt Stent Polymer Thuốc Bóc tách ĐMV Kỹ thuật Không phủ hết tổn thương Stent không nở tốt, không áp sát Dài, Mạch máu nhỏ Tổn thương Huyết khối nhiều Chia đôi, Vôi hóa, CTO HCVC, Đề kháng thuốc Bệnh nhân Bệnh thận mãn, ĐTĐ2 EF ↓, Suy tim Stent Thrombosis Các yếu tố ảnh hưởng tới Huyết khối tắc Stent Đề kháng DAPT , Gene Ngưng sớm DAPT Nguy cơ cao bị Stent Thrombosis • Tuổi >75 • EF < 30% • ĐTĐ kiểm soát kém HbA1c > 9 • Suy thận nặng Cre> 2 mg/dl, hoặc bệnh thận giai đoạn cuối • Thiếu máu Hb < 10 g/dL • Tiền sử Stent Thrombosis • Đặt stent cầu nối TM chủ vành (SVG) • Stent LM, LAD đoạn gần, LCx đoạn gần, RCA đoạn gần. • Đặt Stent trên Stent trên 1 nhánh ĐMV • Đặt nhiều Stent trên 1 nhánh ĐMV • Stent tổn thương phân nhánh • Ngưng sớm thuốc kháng kết tập tiểu cầu Nghệ thuật cân bằng lợi /hại trong Rx kháng kết tập tiểu cầu/ BMV đặt Stent trải qua PT ngoài tim Nguy cơ MACE, ST Nguy cơ xuất huyết Nguy cơ chảy máu chu phẫu Phẫu thuật nguy cơ thấp (nguy cơ biến cô ́ tim mạch do xuất huyết <1%) • Nội soi can thiệp • Phẫu thuật vùng nông • Phẫu thuật vùng vú, ngực • Mô ̉ đục thủy tinh thể Nguy cơ chảy máu chu phẫu Phẫu thuật nguy cơ trung bình (nguy cơ biến cô ́ tim mạch do xuất huyết < 5%) • Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐM cảnh • Phẫu thuật vùng đầu cô ̉ • Phẫu thuật trong phúc mạc va ̀ trong lồng ngực • Phẫu thuật chỉnh hình • Phẫu thuật trên tuyến tiền liệt Nguy cơ chảy máu chu phẫu Phẫu thuật nguy cơ cao (nguy cơ biến cô ́ tim mạch do xuất huyết > 5%) • Phẫu thuật cấp cứu • Phẫu thuật trên ĐM chủ • Phẫu thuật mạch máu ngoại biên • Phẫu thuật kéo dài, cần truyền dịch nhiều. • Phẫu thuật thần kinh (Não, Tủy sống) Nguy cơ chảy máu chu phẫu European Heart Journal 2010, 31: 2369 -2429 High risk (HAS-BLED score) ≥ 3 Nghệ thuật cân bằng lợi /hại trong Rx kháng kết tập tiểu cầu/ BMV đặt Stent trải qua PT ngoài tim Nguy cơ MACE, ST Nguy cơ xuất huyết What should we do when facing the patient with stents undergoing non-cardiac surgery? • Câu hỏi 1: When should elective non-cardiac surgery be done in patients with a coronary stent? • Câu hỏi 2: Which antiplatelet agents should be stopped or continued perioperative duration? • Câu hỏi 3: When should antiplatelet therapy be stopped or resumed before/after surgery? • Câu hỏi 4: Is Bridging with an anticoagulant/antiplatelet agent needed perioperative ? 11 Khuyến cáo Câu hỏi 1: When should elective non-cardiac surgery be done in patients with a coronary stent? • BMS: 4 khuyến cáo: 6 tuần 5 khuyến cáo: 4 tuần 1 khuyến cáo : 2 tuần • DES: 9 Khuyến cáo: 12 tháng 2 khuyến cáo: tối thiểu 6 tháng Câu hỏi 2: Which antiplatelet agents should be stopped or continued perioperative duration? • Aspirin 81 mg tiếp tục sử dụng: 11 Khuyến cáo • Clopidogrel ngưng sử dụng: 10 khuyến cáo • Clopidogrel tiếp tục sử dụng trên BN phải phẫu thuật khẩn trương (urgent surgery): 6 khuyến cáo • Aspirin 81 mg + Clopidogrel ngưng cả hai trên BN nguy cơ xuất huyết nặng rất cao: 1 khuyến cáo Câu hỏi 3: When should antiplatelet therapy be stopped or resumed before/after surgery? - 5 ngày trước phẫu thuật: 5 khuyến cáo - 7 -10 ngày trước phẫu thuật: 2 khuyến cáo - Sử dụng sớm sau phẫu thuật (24h): 8 khuyến cáo Câu hỏi 4: Is Bridging with an anticoagulant/antiplatelet agent needed perioperative ? • BN nguy cơ cao bị biến cô ́ tim mạch nặng/ Stent thrombosis Cần Rx bắc cầu (bridging) với Heparin, Enoxaparine, Bivalirudin, Glycoprotein Iib IIIa ( Perioperative Management of Antithrombotic Therapy ----- Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Copyright: American College of Chest Physicians 2012© Patients With Coronary Stents Having Surgery • Recommendation: In patients with a coronary stent who are receiving dual antiplatelet therapy and require surgery, we recommend deferring surgery for at least 6 weeks after placement of a bare-metal stent and for at least 6 months after placement of a drug-eluting stent instead of undertaking surgery within these time periods (Grade 1C). • Recommendation: In patients who require surgery within 6 weeks of placement of a bare-metal stent or within 6 months of placement of a drug-eluting stent, we suggest continuing dual antiplatelet therapy around the time of surgery instead of stopping dual antiplatelet therapy 7-10 days before surgery (Grade 2C). BMS < 6 tuần PT trì hoãn? Nguy cơ chảy máu nặng Tử vong chu phẩu Nguy cơ TB/thấp Duy trì Aspirin 81 /Clopidogrel Phẫu thuật PT sau 3 tháng Nguy cơ cao Đánh giá nguy cơ stent thrombosis Duy trì Aspirin 81 Ngưng DAPT 5 -7 ngày Đánh giá Rx “bắc cầu” BMS ≥ 6 tuần Nguy cơ chảy máu nặng/ Tử vong chu phẩu Nguy cơ TB/ thấp Nguy cơ cao Ngưng thuốc kháng KTTC khác Duy trì Aspirin 81 Ngưng DAPT 5-7 ngày trước PT (+) (−) DES < 12 tháng PT trì hoãn? Đánh giá nguy cơ chảy máu/ Tử vong chu phẩu Nguy cơ TB Duy trì Aspirin 81 /Clopidogrel Phẫu Thuật PT sau 12 tháng Nguy cơ cao Đánh giá nguy cơ stent thrombosis Aspirin 81 duy nhất Ngưng DAPT 5 -7 ngày Đánh giá Rx “bắc cầu” DES ≥ 12 tháng Đánh giá nguy cơ chảy máu nặng/ Tử vong chu phẩu Nguy cơ cao Nguy cơ thấp/trung bình Ngưng DAPT 5-7 ngày trước thủ thuật Duy trì Aspirin 81 (+) (−) Nguy cơ thấp Cao Thấp DES <6 tháng Duy trì DAPT (−) Đánh giá cân nhắc giữa 2 b/c (+)
File đính kèm:
xu_tri_chu_phau_thuoc_khang_ket_tap_tieu_cau_tren_benh_nhan.pdf
