Rung nhĩ: Có gì mới từ HRS và EHRA 2018 - Trần Văn Đồng

Một số điểm cập nhật

chẩn đoán và điều trị rung nhĩ

 Vấn đề sàng lọc và chẩn đoán rung nhĩ

 Dự phòng đột quỵ

 Kiểm soát tần số

 Chỉ định kiểm soát nhịp

pdf48 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Ngày: 27/10/2021 | Lượt xem: 87 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt nội dung Rung nhĩ: Có gì mới từ HRS và EHRA 2018 - Trần Văn Đồng, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
RUNG NHĨ: 
CÓ GÌ MỚI TỪ HRS VÀ EHRA 2018
TS.BS. Trần Văn Đồng
Viện Tim mạch Việt nam
Chủ tịch phân Hội nhịp tim Việt nam
2Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp
rất thường gặp
 RN ảnh hưởng lên:
 1 trong sô ́ 25 người trưởng thành >60 tuổi.1
 1 trong sô ́ 10 người trưởng thành >80 tuổi.1
 6,8 triệu BN ở Châu Âu và Hoa Ky ̀ bị rung nhĩ *1,2
* EU 2001, US 2006, both cited in 2006 guidelines
1. Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;38:1231-1265.
4,5 triệu
2,3 triệu
0 1 2 3 4 5
US
EU
Age (years)
T
ỷ
 l
ệ
 (
%
)
0
2
4
6
8
10
12
< 55 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 ≥ 85
Nữ
11.1
9.1
10.3
7.2
7.3
5.05.0
3.4
3.0
1.71.7
1.00.9
0.40.2
0.1
Nam
Tuổi (Năm)
1.89 million adults in study population; N = 17,974 with AF
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375. 
Tỷ lệ rung nhĩ tăng theo tuổi 
Rung nhĩ trong bệnh viện
• Thường gặp nhất.
• Chiếm 1/3 BN nhập 
viện vì RLNT.
Cuồng nhĩ 4%
NNKPTT 6%
Rung nhĩ 34%
Rung thất 2%
NNT 10%
Khác 21%
RLDT 8%
Suy nút xoang 9%
NTT 6%
Bialy D et al. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A
Một số điểm cập nhật 
chẩn đoán và điều trị rung nhĩ
 Vấn đề sàng lọc và chẩn đoán rung nhĩ
 Dự phòng đột quỵ
 Kiểm soát tần số
 Chỉ định kiểm soát nhịp
Thang điểm triệu chứng theo EHRA có sửa đổi
( European Heart Rhythm Association)
ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Chẩn đoán rung nhĩ
Sàng lọc bệnh nhân rung nhĩ
Xử trí các cơn nhịp nhĩ nhanh
được phát hiện qua các thiết bị cấy
TAMRC # - DRO-042610004
Chiến lược điều trị rung nhĩ
Kiểm soát 
nhịp
Kiểm soát
Tần số
Dự phòng
Tắc mạch
Chiến lược điều trị rung nhĩ 
Dự phòng tắc mạch
Cơ chế hình thành huyết khối
Tổn thương nội mạc tâm nhĩ
Tăng 
đông
Dòng máu 
chậm lưu 
chuyển
Tam chứng Virchow
Thang điểm CHA2DS2-VASc đánh giá 
nguy cơ tắc mạch trong rung nhĩ 
dựa trên các yếu tố nguy cơ
Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. Pub Med PMID: 19762550. 
Yếu tố nguy cơ Điểm
C ongestive heart failure/LV dysfunction 1
H ypertension 1
A ge ≥ 75 y 2
D iabetes mellitus 1
S troke/TIA/TE 2
V ascular disease 
(prior myocardial infarction, peripheral artery disease, or aortic plaque)
1
A ge 65-74 y 1
S ex category
(i.e. female gender)
1
LV = left ventricular; TE = thromboembolism
HASBLED ≥ 3 điểm: nguy cơ chảy máu cao
Thang điểm HAS-BLED 
đánh giá nguy cơ chảy máu
ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Các yếu tố nguy cơ chảy máu có thể và không thể điều
chỉnh được ở BN rung nhĩ được điều trị chống đông
Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ
Chỉ định dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ
Điều trị chống đông sau hội chứng vành cấp
ở bệnh nhân rung nhĩ cần điều trị chống đông
Điều trị chống đông sau can thiệp mạch vành qua da 
ở bệnh nhân rung nhĩ cần điều trị chống đông
Thử nghiệm PROTECT-AF so sánh hiệu quả 
của bít tiểu nhĩ trái và warfarin
Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng có kết quả không kém hơn 
kháng vitamin K trong dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ
Chỉ định bít hoặc cắt tiểu nhĩ trái
Thời điểm bắt đầu hoặc sử dụng lại chống đông
ở BN rung nhĩ bị đột quỵ do tắc mạch
Thời điểm bắt đầu hoặc sử dụng lại chống đông
ở BN rung nhĩ bị đột quỵ do xuất huyết não
Xử trí chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ 
đang sử dụng thuốc chống đông
KiỂM SOÁT NHỊP VÀ KiỂM SOÁT TẦN SỐ
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
1. Honloser et al. Lancet 356:1789-94, 2000 2. Van Gelder et al. N Engl J Med 347:1834-00, 2002
3. Carlsson et al. J Am Coll Cardiol 41:1690-6, 2003 4. AFFIRM Investigators N Engl J Med 347:1825-33, 2002 
Kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số tốt hơn?
Kết quả NC PIAF, RACE, STAF và AFFIRM
STUDY N
FU 
(YR)
PRIMARY
RHYTHM
SINUS
EMBOLI
HOSP
ADMIT
DEATH
PIAF1 252 1.0 no difference 56% NA
24% / 69%
p = 0.001
1.6% / 1.6%
p = ns
RACE2 522 2.3 no difference 39% 5.5% / 7.9%p = ns NA
7.0% / 6.8%
p = ns
STAF3 200 1.6 no difference 38%
2.0% / 5.0%
p = ns
26% / 54%
p < 0.001
8.0% / 4.0%
p = ns
AFFIRM4 4060 3.5 no difference 62%
3.8% / 3.9%
p = ns
60% / 68%
p < 0.001
15% / 18%
p = 0.08
TOTAL 5034 3.2 no difference 58%
4.4% / 4.9%
p = ns
57% / 67%
p < 0.001
13% / 15%
p = 0.11
So sánh kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp
• Kiểm soát nhịp không tốt hơn kiểm soát tần số về tử vong và các 
biến cố tim mạch
Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn 
phương thức kiểm soát tần số hay kiểm soát nhịp 
Chọn lựa chiến lược 
kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số
ESC guideline European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Điều trị chống đông thích hợp
Đánh giá lâm sàng
RN kịch phát Rung nhĩ bền bỉ RN vĩnh viễn
RN kéo dài
Kiểm soát nhịp Kiểm soát tần sốTriệu chứng vẫn còn
Kiểm soát nhịp thất bại
CHIẾN LƯỢC KiỂM SOÁT NHỊP 
TRONG RUNG NHĨ
Ưu điểm
● Cải thiện huyết động
● Cải thiện triệu chứng 
● Khả năng gắng sức tốt hơn
● Giảm nguy cơ đột quỵ
● Tránh được các biến cố do sử dụng thuốc chống 
đông máu kéo dài. 
Nhược điểm
● Dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài
● Tái phát cao
● Khó kiếm thuốc
European Heart Journal (2010) 31,2369-2429
Kiểm soát nhịp: chuyển nhịp xoang
và duy trì nhịp xoang
Điều trị kiểm soát nhịp trong rung nhĩ mới khởi phát
Rung nhĩ mới khởi phát
Huyết động không ổn định?
Bệnh nhân lựa chọn
Chuyển nhịp bằng thuốc
Chuyển nhịp bằng 
sốc điện
 ST với EF giảm
nặng
 Hẹp van ĐMC 
nặng
 Bệnh ĐM vành
 ST với EF giảm vừa
 hoặc EF bảo tồn,
 Phì đại thất trái
Không có bệnh tim 
thực tổn
Amiodarone
truyền TM
Vernakalant
Amiodarone
truyền TM
Flecainide
Ibutilide
Vernakalant
Propafenone
truyền TM
Thuốc trong túi
Flecainide
Propafenone
Có Không
ESC guidelines 2016 Eur.heart.j
ĐiỀU TRỊ KiỂM SOÁT NHỊP LÂU DÀI 
Ở BN RUNG NHĨ CÓ TRIỆU CHỨNG 
ESC guidelines 2016 Eur.heart.j
Triệt đốt rung nhĩ qua catheter
Các thử nghiệm triệt đốt rung nhĩ 
ở bệnh nhân suy tim
 Có sự thay đổi đáng kể trong Guideline khi triệt 
đốt rung nhĩ được đưa lên thành chỉ định loại I 
cho RN kịch phát có triệu chứng và kháng trị với 
thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 & 3 hoặc là chỉ 
định fist line cho rung nhĩ kịch phát, RN bền bỉ, 
kéo dài nhưng với loại chỉ định Iia hoặc IIb. Tuy 
nhiên chiến lược chọn lựa điều trị kiểm soát nhịp 
vẫn tuỳ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân.
 Đặc biệt, khuyến cáo mới đã thêm vào Class III: 
triệt đốt RN không nên chỉ định cho những bệnh 
nhân không thể điều trị kháng đông hoặc vì mục 
đích không dùng kháng đông.
Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ qua catheter
2017 HRS/EHRA/ ECAS/ APHRS/SOLAECAE Experts consensus on catheter and sugical ablation of AF
Chỉ định triệt đốt qua catheter 
cho BN rung nhĩ có triệu chứng
2017 HRS/EHRA/ ECAS/ APHRS/SOLAECAE Experts consensus on catheter and sugical ablation of AF
2017 HRS/EHRA/ ECAS/ APHRS/SOLAECAE Experts consensus on catheter and sugical ablation of AF
2017 HRS/EHRA/ ECAS/ APHRS/SOLAECAE Experts consensus on catheter and sugical ablation of AF
CHIẾN LƯỢC KiỂM SOÁT TẦN SỐ 
TRONG RUNG NHĨ
Kiểm soát tần số thất
Ưu điểm
● Dễ điều trị vì đáp ứng với thuốc tốt
● Ít tác dụng phụ hơn
● Chi phí rẻ
● Dễ kiếm thuốc?
Nhược điểm
● Triệu chứng cơ năng
● Chống đông nghiêm ngặt
● Khả năng gắng sức kém hơn
Thử nghiệm so sánh kiểm soát tần số 
lỏng lẻo và chặt chẽ ở bệnh nhân rung nhĩ
TS<110ck/ph TS<80ck/ph
So sánh kết quả kiểm soát tần số lỏng lẻo và chặt chẽ 
Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ
Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ
LVEF<40% hoặc có các dấu 
hiệu suy tim ứ trệ
LVEF ≥40%
 Liều lượng nhỏ nhất chẹn beta giao cảm
để đạt được kiểm soát TS 
 Amiodarone có thể sử dụng cho BN có
HĐ không ổn định hoặc LVEF giảm nặng
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph
 Chẹn beta ,Diltiazem hoặc Verapamil
 Kiểm tra thuốc dùng trước đó tránh nhịp
chậm quá mức
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph
Thêm Digoxin
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph
Thêm Digoxin
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph
Tránh nhịp chậm
 Làm Siêu âm tim để quyết định điều trị bổ xung/ lựa 
chọn điều trị duy trì – Xem xét điều trị chống đông
Kiểm soát tần số thất lâu dài trong rung nhĩ
 Làm siêu âm tim
 Lựa chọn điều trị kiểm soát tần số và điều trị kết hợp nếu cần
 Đích TS tim lúc nghỉ ban đầu <110ck/ph, tránh nhịp nhịp quá chậm
LVEF<40% LVEF≥40%
Chẹn beta Digoxin
Diltiazem/ 
Verapamil
Chẹn beta Digoxin
Xem xét điều trị kết hợp 
liều lượng thấp sớm
Điều trị kết hợp để đạt được tần số tim
đích hoặc loại bỏ được triệu chứng
Thêm
Chẹn beta
Thêm Ditiazem/ 
Verapamil hoặc
Chẹn beta
Thêm
Digoxin
Thêm
Digoxin
Thêm
Digoxin
2016 ESC GuidelineESC guidelines 2016 Eur.heart.j
Kết luận
• Sử dụng ĐTĐ để sàng lọc quần thể có nguy cơ cao 
bị rung nhĩ: người già, người sống sót sau đột quỵ
• Phải chứng minh được RN bằng ĐTĐ trước khi 
điều trị
• Sử dụng chống đông uống cho tất cả các Bn bị rung 
nhĩ, trừ khi họ có nguy cơ đột quỵ thấp theo thang 
điểm CHA2 DS2 VASC hoặc có chống chỉ định điều 
trị thuốc chống đông
• Kết hợp thuốc chống uống và thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu và nên 
tránh ở BN RN không có chỉ định khác cho thuốc 
chống ngưng tập tiểu cầu
• BN rung nhĩ không có yếu tố nguy cơ đột quỵ không 
khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông uống và thuốc 
chống ngưng tập tiểu cầu
• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cũng không khuyến cáo 
sử dụng để dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ
• Những thuốc chống đông mới không khuyến cáo sử dụng 
ở BN có van tim nhân tạo hoặc hẹp van 2 lá mức độ nặng 
và vừa
• Có sự thay đổi đáng kể trong chỉ định triệt đốt rung nhĩ
• Không triệt đốt rung nhĩ cho BN chống chỉ định dùng thuốc 
chống đông uống
• Kiểm soát tần số lỏng lẻo (<110ck/ph) được chấp nhận 
trong phương thức kiểm soát tần số 
Kết luận
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN

File đính kèm:

  • pdfrung_nhi_co_gi_moi_tu_hrs_va_ehra_2018_tran_van_dong.pdf
Tài liệu liên quan