Vai trò của Troponin T siêu nhạy (hsTnT) trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng động mạch vành cấp - Đặng Vạn Phước

 sự co cơ
„ Những đồng dạng khác nhau trong cơ xương và cơ tim:
 Troponin C gắn với Calcium ‟ Giống nhau trong cơ tim và cơ xương
 Troponin I khi khơng cĩ Ca++ sẽ gắn với actin, ức chế men ATPase actin-myosin 
gây co cơ ‟ là đồng dạng đặc hiệu với cơ tim 
 Troponin T liên kết phức hợp troponin với tropomyosin, giúp co cơ dễ dàng – là đồng 
dạng đặc hiệu với cơ tim
Sợ cơ tim
Troponin T
Troponin C
Troponin I
Actin
Head-to-Tail Overlap
of Tropomyosin
Tropomyosin
Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198‟1208.
Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.
Các dạng trong tuần hồn
cTnT tự do là dạng chủ yếu trong máu
•Cardiac TnI rất dễ bị ảnh 
hưởng bởi chuyển hĩa enzym 
và phân giải protein
•Sự thối biến xảy ra cả trong 
ống nghiệm và trong cơ thể
•cTnI tồn tại ở nhiều dạng khác 
nhau trong máu như:
Dạng tự do và kết hợp
Dạng ly giải Protein
Khơng tạo hoặc tạo 
phức hợp với heparin
Dạng phosphoryl hĩa
Troponin T và Troponin I cĩ “giống nhau”?
Loại protein
Tỉ lệ hịa tan trong bào tương
Trọng lượng phân tử
Ái lực với TnC
Cystein
Cửa sổ chẩn đốn
Đặc tính phĩng thích
Troponin T
Cấu trúc
Khoảng 6 %
Khoảng 39.000 D
Thấp đến Trung bình
Khơng
Khoảng 2 tuần 
Hai pha
Troponin I
Điều hịa
Khoảng 3 %
Khoảng 22.500 D
Cao
Cĩ
Khoảng 1 tuần
Một pha
Troponin T và Troponin I cĩ “giống nhau”?
... Ái lực với TnC
Phức hợp cTnTIC
cTnT tự do
cTnI tự do
Bào tương
cTnTIC
cTnT
cTnIC
cTnI
sTnC
cTnI/sTnC
cTnT
Troponin T và Troponin I cĩ “giống nhau” ?
... Tỉ lệ trong bào tương
Phức hợp cTnTIC
cTnT tự do
cTnI tự do
Bào tương
cTnI hịa tan (khoảng 3 %)
cTnT hịa tan (khoảng 6 %)
Pha sớm, thậm chí sau 
tổn thương nhẹ
Pha trễ, chỉ trong 
trường hợp hoại tử
Troponin T và Troponin I “giống nhau”?
Tỉ lệ hịa tan trong bào tương và trọng lượng phân tử
Troponin T
Troponin T
Troponin I
Do tình trạng hịa tan trong bào tương và trọng lượng phân tử khác nhau nên để đạt
được nồng độ 0.1 ng/mL, TnI cần phải cĩ sang thương sau biến cố TMCB lớn
gấp 3.5 lần so với TnT.
Troponin T so với Troponin I
„ Chuẩn hĩa giữa các xét nghiệm TnI kém; nồng độ đo được cĩ thể thay 
đổi ≥ 20- 40 lần
„ Các chất nhiễm vào (ảnh hưởng của kháng thể dị dịng hoặc alkaline 
phosphatase,) cĩ thể làm nồng độ TnI đo được cao giả hay thấp giả
„ Sự mất ổn định giữa các nồng độ đo được sẽ ảnh hưởng đến điều trị
của thầy thuốc
Datta P et al. Clin chem 1999; 56:2266-69.Tate J, Ward G. Clin Biochem Rev. 2004; 25:105-20; Apple F and Wu A , Clin Chem 
2001; 47: 377-379,.
Các chỉ định của Troponin T và Troponin I
Source: Package inserts
TnT TnI
Hỗ trợ chẩn đốn phân biệt HC ĐMV cấp (ACS) để
xác định hoại tử trong NMCT cấp (AMI)
Phân tầng nguy cơ bệnh nhân cĩ cơn ĐTN khơng 
ổn định (UA) hay HC ĐMV cấp khơng ST chênh 
lên (NSTEAMI)
Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân cĩ suy 
thận mãn (CRF) 
Hữu ích để lựa chọn bệnh nhân điều trị can thiệp 
và điều trị tích cực hơn ở bệnh nhân cĩ tăng 
cardiac Tn 
„ Nghiên cứu FRISC II 
„ Đánh giá hồi cứu (Fragmin During 
Instability in Coronary artery disease)
• N = 1074 BN điều trị khơng can 
thiệp cĩ bệnh ĐMV khơng ổn 
định (NSTEMI & ĐTN khơng ổn 
định) trong nhĩm chứng 
„ Nghiên cứu GUSTO-IV
„ Đánh giá tiến triển (Global Utilization of 
Strategies To open Occluded arteries)
• N = 7115 patients cĩ bệnh ĐMV 
khơng ổn định (NSTEMI & ĐTN 
khơng ổn định), nghiên cứu ngẫn 
nhiên
TnT- Risks of 30-Day Outcomes
ACS Trials
Đánh giá 3 giá trị điểm cắt:
0.01 ng/ml: Giới hạn phát hiện thấp 
0.03 ng/ml: 10% CV
0.1 ng/ml: điểm cắt theo WHO 
Confidential - For Internal use Only
TnT trong HC ĐMV cấp: kết cục trong 30 ngày
Tiêu chí phối hợp: tử vong và tái NMCT
James S. Am J Med, 2003; 115:178-184.
„ Tử vong thấp 
nhất/BN 
khơng phát 
hiện được 
TnT
„ Nồng độ TnT 
tăng là yếu tố
tiên lượng kết 
cục xấu trên 
BN NMCTC
(7115 patients)(1074 patients)
Các hạn chế của Troponin
1 Tăng nồng độ cTn: xác định tổn thương cơ tim nhưng khơng giúp 
phát hiện cơ chế tổn thương.
2 Tăng nồng độ cTn: tổn thương gần như khơng hồi phục được. Vấn 
đề cịn tranh luận.
3 Tiên lượng bệnh nhân thay đổi theo nồng độ cTns
Troponin T Độ nhạy cao (hs-TnT)
Troponin T siêu nhạy là xét nghiệm Troponin T tuân thủ theo khuyến cáo được 
chạy trên máy xét nghiệm miễn dịch tự động. Nhiều khuyến cáo rộng rãi đã được xác 
nhận bởi các hiệp hội lâm sàng quốc tế như the American Heart Association 
(AHA), American College of Cardiology (ACC) the National Academy of Clinical 
Biochemistry (NACB), the European Society of Cardiology (ESC) and The 
Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ) 
Tổng quan xét nghiệm TnT & TnI (ng/mL)
Xét nghiệm Elecsys® TnT-hs đáp ứng yêu cầu bắt buộc theo hướng dẫn
Roche Elecsys
® 
TnT
Siemens Centaur
®
TnI Ultra (2nd)
Abbott ARCHITECT
Beckman Access® AccuTnI (2nd)
Siemens Immulite 2500 STAT
Siemens Immulite 1000 Turbo
= 99
th
centile URL = 10% CV
0.040.03
0.012 0.032
0.04 0.06
0.034
0.03
0.15
0.64
Siemens VISTA (2cd)
0.045
0.14
Đạt tiêu chuẩn 
của ESC/ACC
Yes
No
No
Yes
No
No
Yes
No
0.009
*
*
= Giới hạn phát hiện
*
0.01
*
0.006
*
0.01
*
0.012
*
0.04
*
From the updated table from IFCC Website, Analytical characteristics of commercial Tn assays as stated by manufacturer (Oct 2008)
Ortho Vitros ECi (2nd)
*
No
0.005
0.013
0.2 0.42
Roche Elecsys® TnT-hs
0.014
0.1
*
*
0.015
0.07
0.04
Siemens Dimension RxL (2cd)
No
Phân tầng 
nguy cơ
Yes
Yes
Yes
No
No
Yes
Yes
Yes
No
No
BioMerieux Vidas TnI -Ultra
Yes Yes
0.01
*
Yes No
*
0.02
Abbott AxSYM ADV (2cd)
0.04 0.16
No No
Tosoh AIA 21 (2cd)
0.06
*
0.09
Điểm cắt mới 0.014 ng/ml
 Điểm cắt này xác định tổn thương cơ tim khơng chỉ của NMCT; vì vậy cần phải dựa vào lâm 
sàng, xác định tăng và/hoặc giảm Tn cần thiết để chẩn đốn NMCT.
 0.014 ng/ml: Điểm cắt lý tưởng của TnT-siêu nhạy vì đáp ứng tiêu chuẩn địi hỏi đối với xét 
nghiệm troponin, cĩ CV ≤ 10% tại 99th percentile
Chẩn đốn khi giá trị thực sự ≥ 0.014 ng/ml:
„ Giá trị ≥ 0.014 ng/ml xác định hoại tử cơ tim do nhiều nguyên nhân 
„ Chẩn đốn NMCT khi giá trị ≥ 0.014 ng/ml trong bối cảnh lâm sàng thiếu máu cục bộ, tăng 
và/hoặc giảm ≥ 20% (60% quanh điểm cắt 14 ng/L)
„ Nếu xét nghiệm lần đầu < 0.014 ng/ml, xét nghiệm lần hai khoảng 8 ‟ 12 giờ sau khi khởi 
phát triệu chứng trong bối cảnh lâm sàng ”
Nguyên nhân làm tăng Troponin
ngồi HC ĐMVC hoặc PCI trong lâm sàng
French J.K and White H Heart. 2004; 90:99 -106.
Thách thức:
Độ nhạy cao hơn, theo hướng dẫn mới “dương 
tính giả” nhiều hơn?
Thế hệ 4th: > 0.03 µg/L
Theo dõi
Xét nghiệm lại sau
(T 3h, T 6h)
99%, 10% CV at 0.014 µg/L
G
iớ
i 
h
ạ
n
q
u
a
n
s
át
Elecsys® TnT-hs
Tiêu chuẩn WHO > 0.1 µg/L
G
iớ
i 
h
ạ
n
q
u
y
ết
đ
ịn
h
Tổn thương cơ tim Đ
iể
m
c
ắ
t 
x
ử
tr
í 
c
ấ
p
Giới hạn mẫu 
trắng
Điểm cắt NMCT
(99
th
percentile)
Điểm cắt NMCT 
(WHO)
Khởi phát 
cơn đau
T
r
o
p
o
n
in
Thời gian
Động học phĩng thích của troponin 
tim - ‘siêu‘ nhồi máu
Khởi phát 
cơn đau
P
h
át
h
iệ
n
T
r
o
p
o
n
in
Thời gian
Động học phĩng thích cardiac troponin - NMCT kích thước nhỏ
Δ t
Tiếp cận ưu thế cuả TnT-hs trên lâm sàng
Điểm cắt NMCT 
(WHO)
Điểm cắt NMCT 
(99th percentile)
Giới hạn 
mẫu trắng
Release kinetics - ID P11 [small AMI]
1
10
100
1000
10000
T0 T6 T12 T18 T24 T30 T36 T42 T48
CKMB TnT 4th hsTnT
Thời gian lấy mẫu: giờ sau khi nhập viện
Xét nghiệm lần đầu khơng thể phát hiện được TnT và dưới điểm cắt của TnT-hs
P
g
/
m
l 
(
T
r
o
p
o
n
in
T
)
n
g
/
m
l 
`
(
C
K
-
M
B
)
Động học phĩng thích dấu ấn tim mạch trong 
NMCT kích thước nhỏ
Cân bằng giữa Độ nhạy và Độ đặc hiệu
„ Phát hiện NMCT sớm hơn 
• BS xác định ngay khi cĩ thay đổi nồng 
độ Tn
„ BN được gửi tới phịng thơng tim
„ Kết quả Tn “dương tính giả”
• Suy tim mạn, thuyên tắc phổi, viêm cơ 
tim và bệnh mạn tính khác hoặc tổn 
thương cơ tim nhẹ cĩ thể thường 
xuyên tăng Tn > 99th percentile
„ Hiệu quả để phân biệt NMCT cấp với tổn 
thương cơ tim mạn
„ Số BN chụp ĐMV
„ Tự tin của BS khoa cấp cứu khi giá trị Tn 
dương tính
Độ nhạy Độ đặc hiệu
Dấu hiệu chính để phân biệt trường hợp cấp so với mãn là sự thay đổi giá trị của cTn 
Stable Angina Non Q-Wave AMI Q-Wave AMI
Myocardial Ischemia
according to new
WHO criteria
Unstable Angina
Ischemic Cell Damage
Reversible Irreversible
small
area
large
area
With Troponins potentially
fatal subsequent events
can be avoided
With Troponins more
minor myocardial infarctions
that require treatment
are diagnosed
Continuum of Ischemic Heart Disease
Diagnosis with Troponins
Độ nhạy cao hơn, theo hướng dẫn mới 
Thế hệ 4th: > 0.03 µg/L
Theo dõi
Xét nghiệm lại sau
(T 3h, T 6h)
99%, 10% CV at 0.014 µg/L
G
iớ
i 
h
ạ
n
q
u
a
n
s
át
Elecsys® TnT-hs
Tiêu chuẩn WHO > 0.1 µg/L
G
iớ
i 
h
ạ
n
q
u
y
ết
đ
ịn
h
Tổn thương cơ tim Đ
iể
m
c
ắ
t 
x
ử
tr
í 
c
ấ
p
Khởi phát 
cơn đau
P
h
át
h
iệ
n
T
r
o
p
o
n
in
Thời gian
Động học phĩng thích cardiac troponin - NMCT kích thước nhỏ
Δ t
ưu thế cuả TnT-hs trên lâm sàng
Điểm cắt NMCT 
(WHO)
Điểm cắt NMCT 
(99th percentile)
Giới hạn 
mẫu trắng
Kết luận
„ Định nghĩa NMCT 2007: cơ sở chính là biến đổi men cTn, yêu 
cầu xét nghiệm cTn phải đạt CV ≤ 10% tại 99th percentlie
„ Cĩ khác biệt giữa cTnT và cTnI
„ Elecsys® hs-TnT:
– Xét nghiệm TnT-hs cĩ chất lượng kỹ thuật hồn hảo cĩ thể phát hiện được 
troponin ở nồng độ rất thấp. Độ chính xác tại 99th percentile bằng hoặc 
dưới 10%CV đã đáp ứng theo yêu cầu của guideline 
– Trên BN nhập viện do đau ngực, xét nghiệm hs TnT cho phép xác định 
sớm hơn những BN bị NMCT 
– Giúp lượng định nguy cơ tim/ bệnh nhân suy thận mạn
– Giúp lựa chọn bệnh nhân điều trị can thiệp tích cực
– Giúp lương định nguy cơ trong suy tim mạn/đau thắt ngực ổn định