Triệt đốt loạn nhịp thất nguyên phát đường ra thất trái (Idiopathic Lvot) - Phạm Trường Sơn

 TRIỆT ĐỐT LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT 
ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI (IDIOPATHIC LVOT) 
 BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 
VIỆN TIM MẠCH 
Bs. Phạm Trường Sơn 
LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT 
LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƠN DẠNG 
LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT 
ĐẶC TRƯNG CỦA RVOT VÀ LVOT 
 Success rate of RFCA for VAs with RVOT 
and pulmonary artery: 90–92% 
 Idiopathic VAs with LVOT, ASC, and 
epicardial origins: 55–60% 
LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT 
GIẢI PHẪU ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI: ANATOMY OF LVOT 
LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI 
 R/S transition ≥ V4: RVOT (100% Spe) 
 R/S ≥ V3 , then the V2 transition ratio (R/S) is measured. 
- < 0.6: RVOT, some cases are ASC (due to insulated myocardial 
fibers across to Ventricular septum) 
- > 0.6: LVOT origin (Se 95% and Sp100%) 
 Timing R/QRS > 50% 
DIFERENTIATION : RVOT AND LVOT 
CLASSIFICATION OF LVOT 
Idiopathic LVOT-VAs have 3 groups: 
- Aortic sinus cusps (ASC): Left coronary cusp (LCC), right 
coronary cusp (RCC), non-coronary cusp (NCC). 
- Endocardial origin: the aorto-mitral continuity (AMC), the 
anterior site around the mitral annulus (MA), superior basal 
septum (adjacent to the His), 
- Epicardial origin: LV summit, coronary venous system 
LOẠN NHỊP THẤT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI 
PHÂN BIỆT CÁC VỊ TRÍ CỦA ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI 
- IDT: as the interval from the earliest ventricular activation to the 
peak of the R wave in V2 (73% ccuracy). 
- IDT > 85 ms identified anterior MA-Vas: 75% Se and 83% Sp 
VỊ TRÍ XOANG VÀNH: LOCATION OF AORTIC VALVE 
 Phần nền lá vành phải và lá vành trái tiếp xúc cơ thất T: 
sợi cơ thất trái lan rộng đến xoang vành (di sót từ phôi 
thai) gây loạn nhịp 
 Xoang không vành không tiếp xúc với cơ thất trái: ít gây 
loạn nhịp 
 Triệt đốt vị trí xoang vành không phải triệt đốt lá van mà 
chính là sợi cơ tim thượng tâm mạc nằm dưới van. 
VỊ TRÍ XOANG VÀNH: AORTIC VALVES 
 Xoang vành trái hay gặp nhất: 50-60% 
 Xoang vành phải: 25% 
 Giữa lá xoang vành trái và phải: 15% 
 Xoang không vành:5% 
ORIGIN OF VAS 
VỊ TRÍ XOANG VÀNH 
 A variable transitional zone in leads 
 V1–V4. No S waves in lead V6 
 RCC: r or m in DI, QS in V1 (near 
septum) 
 LCC: rS in DI, notch in V1 (transeptal 
conduction), 
 RCC/LCC commissure: qrS in V1 
 or QS V1 
 NCC: notched R in DI 
LƯU Ý KHI TRIỆT ĐỐT TẠI XOANG VÀNH 
 Khó tạo đươc pace mapping (10%): phải dùng kích thích 
cường độ cao (thậm chí 10mv), sợi dẫn truyền theo nhiều 
hướng, khó tìm được pace match. 
 Triệt đốt chủ yếu dựa vào điện thế sớm và sóng tiền tâm 
thu biên độ thấp (do có dẫn truyền chậm của ASC sang 
thất) 
 Điện đồ có dạng sóng nhĩ nhỏ, sóng thất lớn hoặc chỉ 
sóng thất 
TRIỆT ĐỐT TẠI VỊ TRÍ XOANG VÀNH 
 Coronary angiography should be performed: distance between 
ablation catheter and the ostium of the left main > 1 cm. 
 Location of the ablation catheter is in the left coronary sinus 
cusp, just below the left fibrous trigone and the anterior site of 
the MA 
 Earliest activation (prepotential, arrow) preceded the QRS 
onset by 32 ms 
 Van ĐMC và van hai lá kết nối với nhau qua vòng tam 
giác xơ 
 Vùng tam giác xơ bao quanh van hai lá: tổ chức xơ 
không hoàn toàn, có tế bào cơ lạc chỗ xen lẫn: tạo ổ 
phát nhịp 
VỊ TRÍ DƯỚI XOANG VÀNH 
VỊ TRÍ DƯỚI XOANG VÀNH 
VỊ TRÍ DƯỚI XOANG VÀNH 
 QRS duration and IDT in patients with AMC and anterior 
MA were significantly greater than those in ASC: both 
located deeper in the subepicardium compare to ASC 
 Difficult to define the differences between AMC and 
anterior MA because: 
- Distributed along the region of the aortic and mitral annuli 
(near the left fibrous trigone), anterior to MA. 
- Anterior MA overlap with AMC 
 No difference in R wave (inferior leads), QRS, IDT 
VÙNG TIẾP GIÁP VAN ĐMC VÀ VAN HAI LÁ 
 AMC: monophasic R waves with no S waves in almost 
all precordial leads (located in the most posterior 
LVOT, directed only in the anterior direction) 
 Anterior MA: had S waves (Rs or RS) in many of the 
precordial leads other than lead V6: a right bundle-
branch block pattern, usually present LV endocardial 
origin 
VÙNG TIẾP GIÁP VAN ĐMC VÀ VAN HAI LÁ: AMC 
AMC has two sites: the anterior and middle parts 
 The anterior AMC: 
+ an early R/S transition: in precordial leads 
+ rS in V1 and S/R ratios in leads V1 and V2 > 1 
+ equal R and S amplitudes in V2 
 The middle part: special transition pattern defined as “rebound” 
+ high R waves in V1 and V3 
+ equal R and S amplitudes in V2 
Ablation of PVC 
at AM 
PVC AT AMC 
VỊ TRÍ THƯỢNG TÂM MẠC: EPICARDIAL SITES 
 LV summit: the most common site of idiopathic 
epicardial LV, much higher within the GCV (great 
cardiac vein) and AIVV (Anterior Interventricular Vein) 
than on the epicardial surface of either side of these 
veins. 
 Other coronary sinus 
 THE SUMMIT OF LV 
 The region on the 
epicardial surface of the 
LV: 
+ near the bifurcation of the 
LM, bounded by an arc 
+ from the superior LAD to 
the first septal branch 
+ anteriorly and laterally to 
the LCx. 
 GCV divides the LV summit 
into: 
- a superior portion 
- (inaccessible area) 
- A inferior portion 
(the accessible area) 
- white dotted line: inaccessible area 
- red dotted line: accessible area 
 The intrinsicoid deflection time (IDT) > 0.85: activation 
from epicardial origin on the surface (pseudo delta 
wave) increase the duration of the initial part of the QRS 
 Maximum deflection index (MDI = MDT divided by the 
QRS duration): > 0.5, Se: 80%, Sp: 90% 
VỊ TRÍ THƯỢNG TÂM MẠC 
THE INACCESSIBLE AREA OF THE SUMMIT OF LV 
- Located at the most superior site in 
the LV. 
- Notably, a higher RR waves in the 
inferior leads. 
- Never produce a perfect pace map 
when paced from any endocardial or 
epicardial site 
- No earliest ventricular activation 
between LVOT (coronary cusp) and 
transitional area (GCV, AIVV) 
 - Ablation is unsuccessful due to 
close proximity of the coronary 
arteries and thick layer of epicardial 
fat. 
THE ACCESSIBLE OF THE SUMMIT OF LV 
 The GCV, AIVV, or accessible area 
- RBBB pattern, a transition earlier than V1: Se: 78%, Sp: 75% 
- Q at aVL/aVR amplitude ratio > 1.1: Se: 70%, Sp: 100% 
- S waves in V5 or V6: Se: 87%, Sp: 100% 
 Using a pericardial approach: Se: 100%, Sp: 75% 
- R at lead III/II amplitude ratio > 1.25 and 
- Q at aVL/aVR amplitude ratio > 1.75 
PHÂN BIỆT CÁC DẠNG LVOT 
 
COMPLICATION 
 Injury to the coronary artery: coronary angiography 
should be performed 
 Provokes sinus bradycardia followed by atrio-ventricular 
conduction block, especially ablate in RCC: 
 Trigger a vagal reflex: through stimulation of the vagal 
 pathways or receptors in the anterior epicardial fat 
 pad’s s parasympathetic ganglia (neighboring the RCC) 
 Aortic or mitral regurgitation as a mechanical trauma . 
THANK YOU