Tổng hợp kiến thức Lý thuyết Phẫu thuật thực hành

m tra sau khi khâu có bị hẹp hay không. 
nếu hẹp thì cần làm thêm thủ thuật nối vị tá tràng. 
 lỗ thủng quá to, không khâu được, cũng không cắt được: đặt ống thông Malecot 
vào trong dạ dày theo lỗ thủng, khâu túi vùi chân ống thông, khâu treo dạ dày 
vào thành bụng quanh chân ống thông. 
 Lau rửa ổ bụng lại sau khi khâu 
 Đặt dẫn lưu dưới gan đưa ra dưới sườn phải 
 kiểm tra gạc, dụng cụ trước khi đóng thành bụng. 
- Thì 4: đóng thành bụng: đóng thành bụng 2 lớp 
 lớp cân cơ – phúc mạc: chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 1,2, mũi rời 
 lớp da và tổ chức dưới da: khâu chỉ mũi rời. 
Câu 2: Trình bày kĩ thuật khâu lỗ thủng ruột non 
Chuẩn bị: 
- BN: nằm ngửa, gây mê nội khí quản 
- PTV; bên phải hoặc trái BN 
- PM: đối diện PTV 
- DCV: cùng bên với PTV 
Kỹ thuật 
- Thì 1: Mở bụng 
 Đường mở bụng: đường trắng giữa trên và dưới rốn 
 Các bước tương tự 
- Thì 2: Đánh giá thương tổn 
 Tình trạng lỗ thủng, số lỗ thủng 
 dịch ổ bụng 
 các tổn thương phối hợp 
- Thì 3: khâu lỗ thủng 
Ly Hermione Panda PTTH 
27 
 Lỗ nhỏ: khâu mũi chữ X rồi khâu túi vùi 
 Lỗ to: khâu theo chiều ngang, 1 lớp hoặc 2 lớp, vắt hoặc mũi rời, chỉ không tiêu hoặc 
chậm tiêu 4-0 
 Lỗ thủng quá lớn, nhiều lỗ thủng nhỏ trên 1 đoạn ruột hoặc có tổn thương mạc treo 
tương ứng thì xem xét để cắt đoạn ruột. 
 Kiểm tra lưu thông ruột sau khi khâu: 2 ngón tay chạm vào nhau khi nắn qua chỗ 
khâu. 
- Thì 4: lau rửa ổ bụng và đặt dẫn lưu 
 rửa ổ bụng bằng huyết thanh ấm, hút sạch 
 dẫn lưu Douglas 
- Thì 5: đóng bụng 
Tương tự 
Bài 12: Kỹ thuật mở thông bàng quang 
Câu 1: Trình bày kĩ thuật mở thông bàng quang 
Chuẩn bị : 
- BN: nằm ngửa, đầu thấp hơn chân, vệ sinh vùng mổ. 
- PTV: bên trái 
- PM: đối diện 
- Gây tê tại chỗ, gây tê ngoài màng cứng, tuỷ sống hoặc gây mê 
Kỹ thuật 
- Thì 1: mở thành bụng 
 Đường rạch: đường trắng giữa dưới rốn đến bờ bờ trên khớp mu dài từ 6-8 cm, cách 
xương mu 2cm 
 Đi vào mặt trước của bàng quang: dùng banh Farabeuf tách nhẹ 2 mep cơ sang 2 bên 
- Thì 2: tìm và rạch bàng quang 
 Banh rộng vết mổ: dùng banh Farabeuf banh rộng vết mổ, dùng gạc đẩy mỡ và phúc 
mạc lên trên, dùng gạc chèn phúc mạc và ruột không sa xuống dưới. 
 Nhận biết bàng quang: 2 TM trước bàng quang, thành BQ dày, mật độ chắc, màu 
trắng xám. 
 Chọc hút bàng quang để xác định trước khi mổ 
 nếu BQ căng: chọc hút BQ bằng kim tiêm, xét nghiệm nước tiểu để xác định 
VK, kháng sinh đồ 
Ly Hermione Panda PTTH 
28 
 Nếu BQ xẹp, đặt ông thông đường niệu đạo, bơm nước muối sinh lí vào để 
làm căng bàng quang, nếu không đặt được thì chọc bơm tiêm vào BQ, hoặc 
nếu BQ teo nhỏ, viêm dày thì đặt ống thông sắt để nâng thành trước BQ 
- Thì 3: mở bàng quang 
 Nâng thành trước BQ: dùng kẹp Chaput cặp 2 bên đường giữa, hoặc khâu 2 sợi chỉ. 
Dùng gạc chèn xq để không cho nước tiểu chảy ra. 
 Rạch từng lớp ở mặt trước BQ: kéo căng chỉ, dùng kéo hoặc dao mổ. Đường rạch dài 
1-2 cm 
 Hút sạch nước trong BQ 
 Kiểm tra trong BQ: dùn 1 ngón tay cho vào BQ, kiểm tra NM, cổ, đánh giá thương 
tổn, đặt banh Farabeuf để nhìn được trong lòng BQ 
- Thì 4: khâu lại bàng quang 
 Đặt ống dẫn lưu: dùng ống Pezze vào lòng BQ qua vết mổ, thắt chỉ khâu để ôm kín 
ống dẫn lưu. 
 Khâu đính BQ vào lớp cơ thành bụng. 
 Đặt ống dẫn lưu khong Retzius trước khi đóng thành bụng 
- Thì 5: khâu và phục hồi thành bụng 
 Đóng thành bụng: 2 lớp: cân cơ bằng chỉ catgut, lớp da bằng chỉ lin. 
 Cố định ống thông ngoài da. 
Bài 13: Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi 
Câu 1: Trình bày chỉ định dẫn lưu màng phổi 
- Tràn máu, mủ, dịch, khí màng phổi trong chấn thương: chấn thương ngực kín hay vết thương 
hở. Tràn máu bệnh lí thường chỉ chọc hút. 
- Tràn khí màng phổi do chấn thương hay vết thương ngực: ít có thể chỉ cần chọc hút, trong 
tràn khí dưới áp lực thì thủ thuật dẫn lưu màng phổi là một cấp cứu bắt buộc. Nếu là tràn khí 
bệnh lí thì khi chọc hút mà tái phát nhanh thì cũng cần phải dẫn lưu màng phổi. 
Câu 2: Trình bày kỹ thuật dẫn lưu màng phổi 
Chuẩn bị 
- BN: nằm ngửa, tay bên dẫn lưu đưa cao lên đầu. 
Ly Hermione Panda PTTH 
29 
- Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1-2%, không để thuốc tê vào mạch máu. Sát khuẩn và trải toan 
vô khuẩn. 
- Chọn vị trí dẫn lưu: thông thường là khoang liên sườn 5-6 đường nách giữa. Đối với dẫn lưu 
khí có thể qua khoang liên sườn 2 đường giữa đòn. Nếu hệ thống hút tốt thì ở khoang liên 
sườn 5-6 là đủ để dẫn lưu cả khí cả máu. 
Kỹ thuật 
- Rạch da 
 Dùng dao đầu nhọn rạch da. 
 Dùng kẹp Kelly để tách cơ đi vào khoang màng phổi 
- Đặt ống thông vào khoang màng phổi 
 Banh rộng lỗ vào: thay dao bởi kẹp Kocher. 
 Đưa ống dẫn lưu vào 
- Cố định ống dẫn lưu 
 Cố định ống dẫn lưu vào da rồi nối với hệ thống hút. 
 Buộc cố định ống: dây buộc sát chân ống, không có khoảng cách ngăn sự di động của 
ống làm nhiễm trùng màng phổi. 
 Làm chỉ chờ: một mũi chữ U quanh chân ống để buộc kín khi rút ống. 
Bài 14: Kỹ thuật mở khí quản cao 
Trình bày kỹ thuật mở khí quản 
Chuẩn bị: 
- BN: nằm ngửa, ưỡn cổ bằng cách độn gối dưới 2 vai. 
- Gây tê tại chỗ khi BN còn tỉnh bằng xylocain 1-2%. Nếu có thể thì đặt nội khí quản trước 
khi mở. Sát khuẩn và trải toan vô khuẩn 
Kỹ thuật 
- Thì 1: Đường rạch 
 Rạch ngang: rạch qua điểm giữa nối sụn giáp với hõm ức, đi vào hình trám mở khí 
quản. Eo tuyến giáp có thể cắt đôi hoặc vén lên cao sau khi di động. Xác định vòng 
sụn khí quản 
 Rạch dọc: cắt đứt 1 vòng sau đó rạch ngang thành hình chữ thập. 
 Banh vén rộng ra 2 bên ( người phụ ) 
- Thì 2: Đặt ống vào khí quản 
Ly Hermione Panda PTTH 
30 
 
- Thì 3: Cố định 
 Cố định 2 tai của ống Krishaberg: khâu ống với da cổ hoặc buộc dây vòng sau cổ 
 Khâu lại vết mổ. 
Bài 15: Đại cương cắt cụt chi 
Câu 1: Trình bày nguyên tắc kỹ thuật chung cắt cụt chi 
- Vùng cắt cụt: 
 Mức cắt cụt mỗi đoạn chi có mức cắt cụt khác nhau để có thể lắp chi giả hiệu quả. 
Chi trên: mỏm cụt để dài tối đa 
Chi dưới: không phải bao giờ cũng cần có mỏm cụt dài. 
Cẳng chân mỏm cụt tốt nhất 15cm từ mâm chày xuống, mỏm cụt ngắn nhất có thể lắp 
được chi giả là 4cm từ mâm chày trở xuống. 
 Da: đường khâu cần tránh các chỗ tì đè 
 Bàn chân, bàn tay: sẹo về phía mu 
 Khớp háng và vai: sẹo lệch về phía trước 
 Đường khâu phải đều khong để lại tai ở 2 bên mỏm cụt. 
 Tổng độ dài 2 vạt da bằng 2/3 chu vi của nơi định cắt. 
 Cơ: da co đến đâu thì cắt cơ đến đó, tuỳ từng loại mỏm cụt mà ta phải cắt cơ nhiều 
hay ít cho phù hợp 
 Mạch máu: phải phẫu tích các thành phần của mỏm cụt và thắt thấp nhất để mỏm cụt 
được nuôi dưỡng tốt nhất. 
 TK: Phẫu tích TK sau đó kéo TK xuống thật thấp nhất rồi cắt ở chỗ cao nhất. Có thể 
tiêm cồn hoặc đốt điện để làm chết đầu dây TK. 
 Xương và màng xương: 
- Dẫn lưu: 
 Dẫn lưu Redon: khi vết thương được đóng kín 
 Hệ thống dẫn lưu hở:ít được áp dụng 
 Dẫn lưu rút sau 2 ngày. 
- Băng và kéo liên tục: 
 Băng 3 lớp: gạc thấm nước vô trùng  bông không thấm nước vô trùng  băng 
chun. 
 Mỏm cụt chi dưới: kéo ở tư thế duỗi, tránh co gấp tư thế xấu của mỏm cụt. 
Ly Hermione Panda PTTH 
31 
 Dùng băng tất, băng chun và được nối với hệ thống kéo liên tục 0,5 đến 1kg. Cứ 6 thì 
nới băng 1 lần. 
nếu không chúng ta nẹp bột ở tư thế duỗi. 
- Theo dõi sau mổ và thời gian lắp chi giả 
 Thay băng ngày thứ 2 
 Kéo liên tục 15 – 21 ngày 
 luyện tập các khớp phía trên ngay 
 Lắp chi giả tạm thời cho chi trên sớm nhất 15 ngày, chi dưới 4 tuần. 
Câu 2: Trình bày nguyên tắc cắt cụt trong chấn thương 
a. Nguyên tắc chính 
- Cắt cụt ở mức thấp nhất có thể. 
- Giảm thiểu tối đa thời gian mổ, không nhất thiết cầu kỳ sửa mỏm cụt. 
b. Nguyên tắc kỹ thuật đặc biệt 
- Da: Giữ lại các vạt da tự nhiên còn dính lại thậm chí cả vạt da sức sống còn rất yếu ( cần 
theo dõi sau mổ và cắt bỏ sau nếu có hiện tượng hoại tử 
 Mỏm cụt thiếu da dùng pp kéo liên tục làm sa được giãn mỏng hoặc ghép da sau này. 
- Cơ: Cắt bỏ phần cân cơ đã bị hoại tử hay mất mạch nuôi dưỡng. 
- MM và TK: tt 
- Màng xương và xương: màng xương giữ lại dài hơn đầu xương để che phủ 
- Xương cắt ngang qua ổ gẫy: nhiều ổ gẫy: cắt cụt qua ổ gẫy hở. 
Nếu có đủ ĐK thì kết hợp xương một thì tại các ổ gẫy kín ở phía trên chi đó 
Không được kết hợp xương ở ổ gẫy hở 
- Đóng mỏm cụt: VT sạch, đến sớm có thể khâu da thưa nhưng bắt buộc dẫn lưu tốt. 
VT bẩn, dập nát phải để da hở hoàn toàn, khâu mỏm cụt sẽ làm khi VT ổn 
định sau 7 -15 ngày. 
- Băng: tt 
VT lộ da cần có gạc mỡ phủ lên phần lộ da 
VT bẩn chảy máu cần thay băng sau 24h. 
- Chăm sóc sau mổ: VT bẩn cần thay băng hàng ngày. 
cắt lọc tại chỗ nhưng phần da hoại tử nhỏ 
trường hợp nguy hiểm đên tính mạng cần sửa mỏm cụt ngay 
c. Nguyên tắc cắt cụt trong nhiễm khuẩn tối cấp. 
- Với NK nguy hiểm đến tính mạng BN thì cắt cụt là 1 bp cứu chưa người bệnh. 
- Cắt toàn bộ da, cân , cơ, xương cùng 1 lớp. Rạch rộng ra và tách bó cơ lên cao, cho tới hết 
phần viêm tấy. 
- Để hở da là 1 nguyên tắc bắt buộc 
- Chăm sóc hàng ngày cho tới khi VT ổn định, sau 10 -15 ngày sửa mỏm cụt lần 2. 
Câu 3: Trình bày kỹ thuật cắt cụt mẫu ( cắt cụt đùi trên lồi cầu điển hình ) 
Ly Hermione Panda PTTH 
32 
Chuẩn bị 
- Vô cảm: gây tê tuỷ sống thấp, gây mê nội khí quản khi BN có phối hợp với tổn thương khác. 
- Sát trùng: 
Đùi từ háng xuống dưới gối phải cạo sạch lông, đánh rửa sạch va sát trùng 
Phần cẳng chân bỏ đi được bọc kín tránh lây nhiễm phần bẩn sang vết mổ : bọc nilon, trong 
NK cần làm sạch và bọc kín. 
Trải vải vô trùng cô lập vùng mổ 
Nâng cao chân trong 3 phút để máu TM về tuần hoàn 
Garo đặt nơi gốc chi bơm căng 450 mm Hg 
- Tư thế BN: nằm ngửa, chân mổ có thể di động được. Kê mông bên mổ cao lên, toàn bộ đùi, 
khớp háng có thể dạng ra ngoài tối đa. 
- PTV: cạnh chi cần cắt. 
- Phụ 1: đối diện 
- Phụ 2: bên dưới chi để giữ chi. 
Kỹ thuật 
- Rạch da: 
- Căt cơ, MM, TK 
- Màng xương và xương 
- Đóng mỏm cụt 
Ly Hermione Panda PTTH 
33 
 Bài 16: Mở cân trong hội chứng khoang