Bài giảng Chấn thương và vết thương niệu - Sinh dục

o kết hợp chụp bàng quang lúc tiểu qua thông mở bàng quang ra da.
2.3. Chẩn đoán
2.3.1. Chẩn đoán xác định
-Bệnh nhân có vỡ xương chậu.
-Bí tiểu, cầu bàng quang căng to. 
-Máu chảy ra ở miệng sáo nhiều hoặc chỉ vài giọt.
Thông bàng  quang: Thường không được chỉ  định, tuy nhiên nếu tiến hành thì  phải  thực hiện trong điều kiện vô trùng, và phải rất nhẹ nhàng.
Chụp X quang niệu đạo bàng quang ngược dòng: Thấy hình ảnh thuốc cản quang trào ra ngoài.
2.3.2 Chẩn đoán phân biệt
Đứt niệu đạo tiền liệt tuyến: Chảy máu niệu đạo nhiều. Đau tức vùng dưới rốn.
Vỡ bàng quang: Bệnh nhân không  tiểu được nhưng không khám được cầu bàng quang. Đau vùng dưới rốn. Siêu âm có thể giúp định hướng chẩn đoán.  Chụp niệu đạo bàng  quang ngược dòng cho thấy hình ảnh thuốc tràn ra ngoài.
2.4. Điều trị chấn thương niệu đạo sau: Tùy vào tình trạng bệnh nhân có thương tổn phối hợp mà định thái độ xử trí.
2.4.1.Hồi sức chống choáng và các thương tổn có thể nguy cơ đến tính mạng bệnh nhân
-Trường hợp các chấn thương nặng gãy cổ xương chậu hoặc có kèm các thương tổn ở ngực, bụng, gãy xương cần phải đánh giá chính xác các  thương tổn. Hồi sức chống choáng bằng bồi phụ nước điện giải, bồi phụ máu trong trường hợp mất  máu nhiều. Tùy theo mức độ thương tổn các cơ quan để ưu tiên phẫu thuật cấp bách cứu bệnh nhân.
-Phẫu thuật niệu đạo có thể tiến hành đồng thời hoặc dẫn lưu bàng quang đơn thuần và sau này sẽ giải  quyết tiếp niệu đạo.
2.4.2.Thái độ xử trí thương tổn niệu đạo: Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, thương tổn cụ thể, cơ sở và trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, để chọn phương pháp xử trí thích hợp.
-Mở thông bàng quang ra da: Đây là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, nhất là trong các trường hợp bệnh nhân có tình trạng nặng nề. Mở thông bàng quang tránh sự lan tràn nước tiểu ra ngoài bảo vệ khoang tế bào ở vùng khung chậu, tránh nhiễm khuẩn khối máu tụ. Ngoài ra về sau có thể qua dẫn lưu đó để chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng. Tuy nhiên đây  chỉ là một thủ thuật để chuẩn bị cho phẫu thuật điều trị triệt để.
Bệnh nhân được dẫn lưu bàng quang trên mu. Sau thời gian 3-6  tháng, thậm chí  muộn hơn, tiến hành đánh giá bằng chụp niệu đạo ngược hoặc kèm xuôi dòng. Sau đó hoặc chọn:
Tái tạo 1 thì (khâu nối tận tận, phương pháp Badenoch...).
Tái tạo 2 thì (Johanson, Turner Warwick, Leadbetter).
Sau phẫu thuật, thông niệu đạo nên giữ khoảng 3 tuần. Bệnh nhân cần được kiểm tra bằng đo tốc độ dòng tiểu, chụp niệu đạo bàng quang lúc đi tiểu. Trong trường hợp cần thiết thì có thể nong niệu đạo định kỳ.
-Mở thông bàng quang và đặt ống thông niệu đạo: Mục đích nhằm đặt lại những phần niệu đạo bị đứt, hướng dẫn sự liền sẹo và làm thẳng hàng niệu đạo. Sau khi dẫn lưu bàng quang trên mu kèm lấy bỏ máu tụ ở khoang Retzius, đặt  một thông vào niệu đạo sau đó nhờ vào ngón tay dẫn đường qua lỗ mở  bàng quang để đưa thông vào trong lòng bàng  quang hoặc trong trường hợp thất bại thì sử dụng 2 thông Béniqué để hướng dẫn. Phương pháp này nên được áp dụng đối với bệnh nhân có tình trạng không quá nặng, cơ sở trang bị tạm đầy đủ và phẫu thuật viên có thể thực hiện được. Thông niệu đạo nên giữ trong 3 tuần.
-Phục hồi khâu nối lại niệu đạo ngay thì đầu: Phương pháp này nên chỉ thực hiện đối với đứt niệu đạo đơn thuần, cơ sở trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật chuyên khoa. Trong trường hợp bệnh nhân chưa được điều trị nội khoa ổn định thì phương pháp tái tạo niệu đạo 2 thì nên được chọn lựa. Trong những năm gần đây  nhiều tác giả đã chọn phương pháp này vì các biến chứng hẹp, đái không tự chủ và bất lực tỉ lệ thấp.
-Chỉnh trục niệu đạo bằng nội soi: Chỉ định khi toàn trạng bệnh nhân và tổn thương tại chỗ đã ổn định (sau 1 tuần). Dùng 2 máy nội soi (1 soi từ niệu đạo đi lên, 1 qua lỗ dẫn lưu bàng quang xuôi dòng xuống cổ bàng quang và niệu đạo), mở rộng tổ chức sẹo và tìm 2 đầu niệu đạo, đặt 1 ống thông qua niệu đạo vào bàng quang. Thông niệu đạo có thể rút sau 2-3  tuần. Những bệnh nhân này cần phải nong niệu  đạo định kỳ.
2.5. Biến chứng: hẹp niệu đạo, dò, áp xe quanh niệu đạo,tiểu không kiểm soát, bất lực.
E.CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG DƯƠNG VẬT
1. VẾT THƯƠNG DƯƠNG VẬT
1.1.Nguyên nhân
Vết thương đơn thuần dương vật hiếm xảy ra, việc chẩn đoán không khó.
Tổn thương dương vật thương do đạn bắn, tại nạn máy móc, súc vật cắn, tự cắt, bị người khác cắt do hận thù, ghen tuông, do tự buộc dây thung, vòng kim loại  
1.2. Chẩn đoán 
-Dễ phát hiện và đánh giá thương tổn nếu thăm khám kỹ lưỡng.	
-Trường hợp bị thít chặc bên ngoài như kiểu đeo nhẩn bệnh nhân bị bí tiểu và dương vật ngày sưng to và phù nề nhiều.
-Phát hiện các thương tổn phối hợp: trực tràng, bàng quang, niệu đạo, tầng sinh môn, vết thương thấu bụng
1.3.Điều trị: Cắt lọc vết thương, cầm máu, kháng sinh, khâu tái tạo dương vật, nếu mất da cần phải được ghép da, tạo hình dương vật, niệu đạo
2.CHẤN THƯƠNG DƯƠNG VẬT
2.1. Nguyên nhân
 Gãy dương vật có thể xảy ra lúc giao hợp hay tự bẻ, do vỡ bao trắng thể hang lúc cương cứng làm máu trong thể hang chảy thấm dước mạc dương vật, hoặc rách cả hai lớp mạc sâu và mạc nông dương vật gây tụ máu dưới bìu, tầng sinh môn, vùng bẹn hay trên xương mu., cần được phẫu thuật khâu lại bao trắng và dẫn lưu máu tụ.
2.2.Triệu chứng lâm sàng
	-Triệu chứng cơ năng: sau tai nạn lúc dương vật đang cương cứng, bệnh nhân có cảm giác vỡ bục ở dương vật và đau nhói dương vật và dương vật bắt đầu sưng to lên.
	-Triệu chứng thực thể: dương vật sưng nề bàm tím máu lan rộng xuống bìu, tầng sinh môn, bẹn, ống bẹn, sau xương mu
	-Chẩn đoán hình ảnh học:
	.Chụp thể hang: bơm thuốc vào thể hang thấy thuốc ra ngoài.
	.MRI: thấy hình khuyết của thể hang.
	-Siêu âm: thất không lien tục của thể hang và máu thoát ra ngoài.
2.3.Điều trị: Mục đích điều trị lấy hết máu tụ, cắt lọc khâu cầm máu bao trắng thể hang chổ vỡ.
2.4. Di chứng: Rối loạn dương cương, đau khi cương, biến dạng dương vật...
F. TINH HOÀN
1. Nguyên nhân 
-Chấn thương và vết thương tinh hoàn thường gặp ở lứa tuổi dậy thì đến 40. Chấn thương nặng vùng bìu có thể gây vỡ bao trắng tinh hoàn có thể gây tụ máu rất nhiều quanh tinh hoàn
	 -Chấn thương kín gây vỡ tinh hoàn thường do lực tác dụng mạnh đột ngột làm đẩy tinh hoàn về phía xương mu.
2.Định bệnh
- Tiền sử chấn thương bìu, 
-Khối u sưng ở bìu, đau, không thấu quang khi soi đèn qua, 
-Siêu âm bìu đánh giá mức độ thương tổn của tinh hoàn
3.Điều trị
-Mục tiêu điều trị: bảo tồn càng nhiều mô chức năng của tinh hoàn càng tốt
-Trong chấn thương nặng phải được mổ khâu lại bao trắng tinh hoàn.
-Chấn thương bướu ác tinh hoàn phải được mổ thám sát vùng bẹn.
-Chấn thương nhẹ, khối máu tụ nhỏ, điều trị nội khoa. 
4.Biến chứng
	-Khi tinh hoàn bị tổn thương thì khả năng thì khả năng snh tinh trùng có thể bị giảm hoặc có thể vô sinh, sau 3 -9 tháng có khả năng phục hồi lại. một số trường hợp có khả năng vô sinh vĩnh viễn, nên những người bị chấn thương tinh hoàn cần theo dõi tinh trùng đồ.	
TỪ KHÓA: Chấn thương thận, chấn thương bàng quang	, chấn thương niệu quản, chấn
 thương niệu đạo, chấn thương dương vật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu trong nước
1.Trần Ngọc Sinh (2005). Sổ tay tiệt niệu học lâm sàng. Nhà xuất bản y học. 
2.Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh (2002). Bệnh học giới tính nam. Nhà xuất bản y học.
3.Vũ Lê Chuyên. Niệu khoa lâm sàng. Nhà xuất bản y học. 2002, tr282-291.
Tài liệu nước ngoài
1.Spimak JP, Resnick MI: Urinary stones. Smith’ Urology. 1992, pp 278. 296.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
CÂU 1: Các biến chứng sớm của chấn thương thận thường gặp: 
 	a. Chảy máu.
 	b. Cao huyết áp.
c. Dò động tĩnh mạch,thận. 
d.Thận trướng nước.
CÂU 2: Trong chấn thương thận kín:
a. Luôn luôn có tiểu máu.
b. Mức độ tiểu máu có thể không tương xứng với mức độ tổn thương nặng cuả thận.
c. Luôn luôn có khối máu tụ vùng hông lưng.
d. Hầu hết các trường hợp phải can thiệp ngoại khoa trong cấp cứu. 
CÂU 3: Bệnh nhân bị chấn thương vùng hông lưng, sau tai nạn đau nhiều vùng hông lưng P,sau tai nạn đau hông lưng nhiều, tiểu máu toàn dòng, trong nước tiểu có máu cục. Chụp MSCT có cản quang( Hình 1) . Bệnh nhân được phân độ chấn thương thận là:
a) Thì chụp khi chưa tiêm cản quang b) Thì chụp sau khi tiêm cản quang
Hình 1: MSCT bụng sau chấn thương.
a. Độ I
b. Độ II
c. ĐộIII
d. Độ IV
CÂU 4: Bệnh nhân được điều trị tích cực, giảm đau, thuốc cầm máu, kháng sinh, dịch truyền sau đó tình trạng sinh tồn ổn định, khối máu tụ không to thêm, bớt đau, thái độ xử trí tiếp theo là:
Mổ cấp cứu nhanh khi dấu hiệu sinh tồn ổn định.
Mổ bán khẩn vào từ ngày 6- 12.
Điều trị nội khoa.
Chỉ làm kỹ thuật thuyên tắc mạch cầm máu.
CÂU 5: Trong chấn thương thận do té từ trên cao xuống, hình ảnh dưới đây gợi ý độ chấn thương thận:
 CT bụng có cản quang	 Chụp động mạch thận
a. Độ II
b. Độ III
c. Độ IV
d. Độ V
CÂU 6: Bệnh nhân tình trạng sinh tồn ổn định, khối máu tụ không to thêm, bớt đau, thái độ xử trí tiếp là:
a.Mổ cấp cứu, tái tạo mạch máu thận.
b.Mổ bán khẩn vào từ ngày 6- 12.
c.Điều trị nội khoa.
d.Chỉ theo dõi.
CÂU 7: Các yếu tố gợi ý chấn thương thận kín:
a.Tiền sử hay bằng chứng về chấn thương (thường khu trú).
b.Tiểu ra máu.khối u, bầm máu vùng hông lưng.
c.Giảm chức năng thận hay hình ảnh dò nước tiểu trên phim UIV. CT...
d.Tất cả đều đúng.
CÂU 8: Gãy dương vật
a. Chỉ xảy ra khi dương vật đang cương. 
b.Thường xảy ra lúc giao hợp, hay tự bẻ.
c.Thường chỉ cần điều trị nội khoa bảo tồn.
d. Câu a và b đúng.
CÂU 9: Dấu chứng nào sau đây gợi ý chấn thương niệu đạo tần sinh môn (niệu đạo trước), ngoại trừ:
a. Té ngồi lên vật cứng, có khối máu tụ hình cánh bướm vùng tầng sinh môn.
b. Gãy xương chậu di lệch, biến dạng khớp mu.
c.Chảy máu ra lỗ sáo niệu đạo
d..Bí tiểu sau chấn thương
CÂU 10: Dấu chứng nào sau đây gợi ý chấn thương niệu đạo sau ( niệu đạo màng).
	a. Té ngồi lên vật cứng, có khối máu tụ hình cánh bướm vùng tầng sinh môn.
	b. Gãy xương chậu di lệch, biến dạng khớp mu.
	c.Chảy máu ra lỗ sáo niệu đạo, tụ máu nhiều vùng tiểu khung.
	d. Chỉ có b và c đúng.
Đáp án: 1a, 2b, 3d, 4b, 5d, 6a, 7d, 8d, 9b, 10d