Bài giảng Nội khoa - Bài 4: Vàng da - Trần Thị Khánh Tường

Bài 4: VÀNG DA
TS.BSCK2. Trần Thị Khánh Tường
BSCK1. Nguyễn Hồng Thanh
MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này các học viên cần phải nắm được các mục tiêu cơ bản như sau
Định nghĩa được vàng da và giải thích cơ chế gây vàng da.
Nêu được phân loại và phân biệt các nguyên nhân vàng da.
Biết cách khám bệnh nhân vàng da.
Kể được và biện luận được các xét nghiệm cần làm trên bệnh nhân vàng da.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở mô (da, niêm, củng mạc mắt) do tăng Bilirubin máu.Vàng da xuất hiện rõ rệt hay còn gọi là vàng da trên lâm sàng khi nồng độ Bilirubin toàn phần trong máu > 3mg/dl ( 50 µmol/L).
2. CHUYỂN HÓA BILIRUBIN
Hình 4.1: Chuyển hóa của Bilirubin (nguồn: 
Hồng cầu vỡ tạo ra Heme, sau đó chuyển thành Bilirubin gián tiếp (GT) (indirect) hay còn gọi là Bilirubin chưa kết hợp (unconjugated). Bilirubin GT tan trong mỡ, không tan trong nước nên phải gắn với albumin huyết tương để di chuyển được trong máu.
Bilirubin GT được đưa vào tế bào gan nhờ các protein Y và Z
Trong tế bào gan, Bilirubin GT kết hợp với với acid Glucuronic nhờ men Glucuronyl transferase thành Bilirubin trực tiếp (TT) (Direct) có thể tan trong nước.
Bilirubin TT được tiết qua dịch mật, theo ống mật đổ vào tá tràng.
Tại ruột, vi khuẩn đường ruột sẽ biến đổi Bilirubin TT thành Urobilinogene, một phần được tái hấp thu vào máu theo chu trình ruột gan sau đó thải ra nước tiểu dưới dạng Urobilin, phần lớn Urobilinogene được thải qua phân dưới dạng Stercobilin. 
3. CƠ CHẾ GÂY VÀNG DA
Tăng sản xuất Bilirubin GT: như tán huyết.
Giảm khả năng thu nhận Bilirubin GT: như do bẩm sinh hay một số thuốc như rifamycin.
Giảm khả năng kết hợp với acid Glucuronic do giảm hoạt động của men Glucuronyl transferase bẩm sinh, nhiễm trùng huyết hay thuốc như chloramphenicol, pregnanediol 
Giảm bài tiết Bilirubin TT ra tiểu quản mật như tổn thương tế bào gan.
Tắc nghẽn đường mật gây tăng chủ yếu Bilirubin TT.
4. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN VÀNG DA
4.1. Vàng da trước gan với tăng Bilirubin GT ưu thế
Tán huyết nội mạch hoặc ngoại mạch ( truyền nhằm nhóm máu, tự miễn, độc tố, nhiễm khuẩn)
Giảm sản xuất hồng cầu (dysreythropoiesis- rối loạn sinh dòng Hồng Cầu) hoặc tăng quá trình phá hủy hồng cầu( bệnh lý hồng cầu hình liềm)
Một số thuốc cản trở quá trình thu nhận Bilirubin GT vào gan như Rifampin, Probenecid, Ribavirin.
Vàng da tại gan
Tăng Bilirubin GT ưu thế
Một số thuốc làm giảm khả năng kết hợp acid Glucuronic như chloramphenicol, prenanediol gây tăng Bilrubin GT ưu thế.
4.2. Tăng Bilirubin hỗn hợp hay TT ưu thế
Viêm gan virus cấp, mạn
Viêm gan rượu
Viêm gan tự miễn
Viêm gan do thiếu máu (ischemic hepatitis)
Tổn thương gan do độc tố
Ung thư tế bào gan
Xơ gan, xơ gan ứ mật nguyên phát
Vàng da liên quan đến thai kỳ
Khi tế gan bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến khả năng kết hợp với acid Glucuronic và khả năng bài tiết Bilirubin TT. Khả năng kết hợp thường bảo tồn hơn khả năng bài tiết Bilirubin trong viêm gan và xơ gan. Tăng Bilirubin TT ưu thế khi khi khả năng bài tiết Bilirubin TT giảm nặng hơn nhiều so với khả năng kết hợp. 
4.3. Vàng da do tắc mật sau gan: Tăng bilirubin TT ưu thế
Tắc nghẽn bên trong đường mật
Viêm đường mật, sỏi đường mật
Ung thư đường mật
Xơ hóa đường mật nguyên phát
Xơ hóa đường mật do nguyên nhân khác: Hóa trị, tự miễn
Tắc nghẽn bên ngoài đường mật
Ung thư đầu tụy chèn ép.
Lyphoma
Viêm tụy cấp hoặc mạn tính
Biến chứng sau phẫu thuật: ERCP
Hội chứng Mirizzi’s
Nhiễm khuẩn- ký sinh trùng: sán lá gan
Bệnh đường mật liên quan HIV-AIDS
4.4. Tăng Bilirubin máu bẩm sinh
Thiếu men Glucuronyl transferase (hội chứng Gilbert, Crigler - Najjar) tăng chủ yếu Bilirubin GT. 
Hội chứng Dubin – Johnson, hội chứng Rotor do rối loạn bài tiết mật tăng chủ yếu Bilirubin TT.
5. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀNG DA
5.1. Bệnh sử 
Hỏi tiền căn gia đình về bệnh gan, vàng da.
Hỏi tiền căn sử dụng thuốc, uống rượu, tiếp xúc độc chất để gợi ý nguyên nhân.
Thời điểm phát hiện vàng da, vàng mắt. Diễn tiến vàng da ra sao và các triệu chứng đi kèm như đau hạ sườn phải, sốt, sụt cân, phù.
Hỏi bệnh nhân có ăn nhiều carrot, cà chua, đu đủ, vì có thể gây vàng da do lắng đọng carotene. Một số thuốc cũng có thể gây vàng da như Mepacrine, fluorescein nhưng không tăng bilirubin. Tuy nhiên những trường hợp này không gây vàng niêm mạc và củng mạc. 
Nước tiểu có sậm màu không? Vàng da xuất hiện đồng thời với nước tiểu sậm màu gợi ý đến bệnh lý gan mật, vàng da không kèm nước tiểu sâm màu gợi ý tăng Bilirubin gián tiếp thường gặp trong tán huyết.
Hỏi màu phân, tính chất phân. Phân nhạt màu hay đi cầu phân mỡ gợi ý tình trạng tắc mật hoàn toàn.
5.2. Khám lâm sàng 
Vàng da do tăng Bilirubin có nhiều mức độ khác nhau từ vàng nhẹ đến vàng sậm như đồng đen. 
Trường hợp vàng da nhẹ phải quan sát bệnh nhân dưới ánh sáng mặt trời, chú ý những vùng da mỏng như da mặt, lòng bàn tay.
Khám củng mạc mắt, xem niêm mạc dưới lưỡi hay sàn miệng có nhuộm màu vàng không?
Quan sát nước tiểu có màu vàng sậm hay không? Lắc lọ đựng nước tiểu xem có bọt màu vàng hay không? (foam test), nếu bọt màu vàng chứng tỏ có Bilirubin trong nước tiểu.
Xem phân có bạc màu không?
Khám các cơ quan khác như gan, lách, túi mật... để gợi ý nguyên nhân.
5.3. Cận lâm sàng
5.3.1. Xét nghiệm sinh hóa gan mật
Bilirubin máu
Bilirubin toàn phần (TP) bình thường 0,8 – 1,2 mg/dl, Bilirubin TT 0,2 – 0,4 mg/dl, Bilirubin GT 0,6 – 0,8 mg/dl.
Bilirubin TP > 2,5mg/dl: phát hiện vàng da; 2 – 2,5 mg/dl chưa thấy rõ dấu hiệu vàng da gọi là vàng da dưới lâm sàng.
Tỷ số Bilirubin TT/ Bilirubin TP
< 20%: tăng Bilirubin GT ưu thế, thường gặp trong tán huyết, một số thuốc như rifampin...
50%: tăng Bilirubin TT ưu thế gặp trong vàng da tại gan hay sau gan.
20-50%: tăng Bilirubin hỗn hợp thường gặp trong vàng da tại gan.
Phophatase kiềm (ALP)
Tăng trong ứ mật, tuy nhiên có thể tăng trong bệnh xương hay có thai.
GGT
Tăng trong ứ mật. GGT, ALP cùng tăng chứng tỏ ALP tăng do bệnh lý gan mật.
Men gan
ALT, AST đánh giá tình trạng tổn thương tế bào gan.
Bilirubin niệu
Bilirubin xuất hiện trong nước tiểu khi tăng Bilirubin TT
Stercobilin trong phân
Stercobilin trong phân/ 24 giờ: giảm khi có tắc mật hoàn toàn
5.3.2. Xét nghiệm hình ảnh 
Giúp tìm nguyên nhân vàng da
Siêu âm gan mật
CT scan
MRI đường mật (MRCP)
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP).
TÓM TẮT BÀI 
Vàng da được phân thành vàng da trước gan, tại gan và sau gan
Vàng da trước gan chủ yếu do tăng bilirubin gián tiếp, tán huyết là nguyên nhân gây vàng da trước gan thường gặp nhất
Vàng da tại gan chủ yếu tăng bilirubun hỗn hợp hay trực tiếp chiếm ưu thế. Các bệnh lý gan chủ yếu gây vàng da tại gan
Vàng da sau gan chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp chiếm ưu thế
Dựa vào tỷ số bilirubin TT/TP giúp bước đầu phân loại vàng da trước gan, tại gan hay sau gan.
TỪ KHÓA 
Vàng da, Bilirubin gián tiếp, trực tiếp
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Trong tổn thương tế bào gan, cơ chế chính gây tăng Bilirubin là:
Giảm khả năng thu nhận Bilirubin gián tiếp 
Giảm khả năng kết hợp với acid Glucuronic 
Giảm bài tiết Bilirubin trực tiếp ra tiểu quản mật 
Giảm lượng acid Glucuronic
Màu vàng của nước tiểu trên người bình thường là do
Urobilinogen
Urobilin 
Bilirubin trực tiếp
Bilirubin gián tiếp
Màu vàng của phân người bình thường là do
Bilirubin gián tiếp
Urobilin
Stercobilin 
Urobilinogen
Bệnh nhân đến khám vì vàng da nhiều, nhưng nước tiểu không vàng nhiều. Nguyên nhân vàng da phù hợp trên bệnh nhân này :
Viêm gan 
Sỏi ống mật chủ
Tán huyết 
A và C
Để ghi nhận sự hiện diện của Bilirubin trong nước tiểu trên lâm sàng có thể dựa vào 
Tiltest
Foam test 
Quick stick
Carvallo
ĐÁP ÁN
1C	2B	3C	4C	5B
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Allan W W (2010). Harrison’s Gastroenterology and Hepatology. The McGraw-Hill Companies, 18th, pp 340-348.
Igino Rigato, J. Donald Ostrow, Claudio Tiribelli (2010). Textbook of Hepatology. Blackwell, 3rd, pp 451-467.
Steven D. Lidofsky (2002). Gastrointestinal and Liver Disease. Saunders, 7th, pp 249-262.
Jawad Ahmad (2014). Mount Sinai Expert Guides Hepatology. Wiley BlackeWell, 1st, pp 13-22
Raphael B.Merriman, Marion G.Peters (2008). Principles of Clinical Gastroenterology. Wiley BlackeWell, 5th, pp 422-441.