Tiếp cận điều trị tăng huyết áp trong bệnh thận mạn - Đặng Thị Việt Hà

iai đoạn 3-5): 3.1% (260/8.505) 
– Tỉ lệ này trên thực tế có thể cao hơn vì không tính những trường hợp xét nghiệm 
nước tiểu bình thường nhưng chức năng thận có suy giảm 
Ito et al. Impact and perspective on Chronic kidney disease in an Asian developing country: a 
large-scale survey in North Vietnam. Nephron Clin Pract 2008;109:c25-c32 
4 
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn 
• Tổn thương thận ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng thay 
đổi chức năng hay cấu trúc thận; kèm hay không 
kèm giảm độ lọc cầu thận: 
– Bất thường giải phẫu học 
 Hoặc 
– Xuất hiện chỉ điểm tổn thương thận (máu, hoặc nước 
tiểu hoặc hình ảnh) 
TL: Mc Cullough PA.In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes. Saunders 
Elsevier 2008, 8th ed p.2155-2169 
Phân loại và tần suất CKD 
theo GFR(G) & A (ACR) của KDIGO 2012 
USRDS 2014 
7% 
Tử vong 
Các Giai Đoạn Tiến Triển Bệnh Thận Mạn Và 
Chiến Lược Điều Trị. 
Biến Chứng 
Tầm soát yếu 
tố nguy cơ 
Làm giảm 
yếu tố nguy 
cơ, tầm soát 
bệnh thận 
mạn 
Chẩn đoán& 
điều trị; 
điều trị các 
bệnh phối 
hợp, làm 
chậm diễn 
tiến bệnh 
Đánh giá 
tiến triển, 
điều trị 
biến 
chứng, 
chuẩn bị 
điều trị 
thay thế 
thận 
Điều trị thay 
thế bằng lọc 
máu hoặc 
ghép thận 
Bình thường Nguy cơ cao Suy thận Tổn Thương  GFR 
7 
Ảnh hưởng lên hệ tim mạch của bệnh thận mạn 
TL: McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725 
Nguyên nhân tiên phát đưa đến lọc máu 
ĐTĐ 
50.1% 
THA 27% 
Viêm cầu thận 
13% 
khác 
10% 
United States Renal Data System. Annual data report. 2000. 
Số lượng BN 
Dự kiến 
95% CI 
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 
0 
100 
200 
300 
400 
500 
600 
700 
r2=99.8% 
243,524 
281,355 
520,240 
S
ố
 l
ư
ợ
n
g
 B
N
 l
ọ
c
 t
h
ậ
n
(n
g
à
n
) 
Nguyên nhân thường gặp của BTMGĐC 
9 
1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452 
2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713 
Đái 
tháo 
đường 
Tăng HA 
Bệnh 
thận 
mạn 
Rối loạn 
lipid máu 
Tăng huyết áp + đái tháo đường + bệnh thận 
Hậu Quả Tổn Thương Thận Trong THA 
Suy Thận 
Huyết Áp 
Chức năng: 
• Giảm GFR 
• Đạm Niệu 
Cấu Trúc: 
• Thay đổi màng 
đáy cầu thận 
• Tăng sinh trung 
mô 
• Xơ hóa cầu thận 
• Xơ hóa ống thận 
mô kẻ 
Hậu Quả 
Cơ chế tổn thương cầu thận 
và tiểu đạm 
Ang II 
Tăng áp lực cầu 
thận 
Ang II 
Đạm trong nước tiểu 
Glucose 
AGEs 
Glycoxidation 
(glycation) 
Co thắt 
mạch máu 
đi ra 
=angiotensin AT1 
receptor 
Angiotensin II gây ra stress 
oxy hóa ở thân 
• Kích thích sự oxi hóa NOX-1* 
– Tăng superoxide (O2) 
– Tăng các chất hoạt hóa acid thiobarbituric 
– Tăng lipids oxi hóa 
– Tăng mô chứa protein carbonyl 
• Gây ra Heme Oxidase-1 (HO-1) 
• Hoạt hóa NF-B 
– Tăng cytokines 
Vai trò của Angiotensin II 
trong tăng huyết áp 
Tăng Huyết Áp 
Rối loạn chức năng (RLCN) mạch máu 
RLCN nội mạc 
tái cấu trúc/phì đại 
Xơ hóa 
Xơ vữa động mạch 
RLCN mô học 
Mất tế bào 
Xơ hóa 
Tái cấu trúc 
Thiếu máu 
Tim MI, HF 
Thận ESRD 
Não Stroke 
Gen, yếu tố nguy cơ ( ĐTĐ, mỡ máu cao) 
 Môi trường (chế độ ăn, hút thuốc, stress) 
MI=myocardial infarction; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal disease 
Adapted from Weir MR, Dzau VJ Am J Hypertens 1999;12:205S-235S; Timmermans PB et al Pharmacol Rev 1993;45(2): 
205-251; and Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:2007-2018. 
Nguyên nhân gây tăng huyết áp trong 
BTMT 
1. Thừa thể tích dịch ngoài tế bào (extra-cellular volume) do thừa muối 
và nước 
2. Vai trò của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron 
3. Tăng hoạt tính giao cảm 
4. Suy giảm chức năng nội mạch dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn 
mạch đối với các tác nhân giãn mạch. 
5. Vai trò của cường cận giáp thứ phát 
6. Tăng huyết áp do dùng erythropoietine 
7. Một số yếu tố khác 
 Do tăng nồng độ các độc tố do hậu quả của suy thận mạn tính 
 Các yếu tố địa lý,thời tiết 
 Phương pháp tiến hành lọc máu đang lựa chọn 
 Các yếu tố liên quan đến gene 
LỰA CHỌN 
THUỐC HẠ HUYẾT ÁP 
CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN? 
1 
• Là tình trạng phổ biến 
trong bệnh thận mạn 
2 
• Là yếu tố nguy cơ đẩy 
nhanh sự tiến triển của 
bệnh thận 
3 
• Làm xấu đi các bệnh về 
tim mạch 
Làm hạ huyết áp (HA) 
Làm giảm nguy cơ của các bệnh 
lý tim mạch 
Làm chậm tiến triển của bệnh thận 
TĂNG 
HUYẾT 
ÁP 
THUỐC 
HẠ 
ÁP 
MỤC ĐÍCH 
SỬ DỤNG 
THUỐC 
HẠ ÁP 
Đánh giá bệnh nhân Tăng huyết áp trước điều trị 
- Đánh giá giai đoạn THA 
- Các triệu chứng kèm theo của BTM 
- MLCT, Protein niệu 
- Biến chứng của BTM: tim mạch,  
- Nguy cơ tiến triển của BTM 
- Thái độ tuân thủ điều trị 
- Chú ý bệnh ĐM thận đi kèm. 
KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertension agents in chronic kidney disease. 
Thuốc hạ áp: vị trí tác động 
b-Blockers 
CCBs* 
Thuốc lợi tiểu 
ACEI(ức chế men chuyển) 
ARB 
 a-Blockers 
 a2-Agonists 
CCBs(ức chế canxi) 
DA1 Agonists 
 Lợi tiểu 
Ức chế giao cảm 
Giãn mạch 
Huyết áp Cung lượng tim Tổng kháng lực 
ngoại biên 
= X 
* = non-dihydropyridine CCBs 
chuẩn thuận chỉ 
định cho bệnh 
thận do ĐTĐ 
• ARB: irbesartan, 
 losartan 
Approval 
Chỉ một số ít thuốc trị tăng huyết áp 
Có bằng chứng tác động bảo vệ thận 
A PRogram for Ibesartan Mortality and 
Morbidity Evaluation 
PRIME, 2001: bao gồm 2 nghiên cứu phạm vi quốc tế 
IRMA 2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes melitus in hypertensive patients) 
 Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có liều albumine vi lượng 
IDNT : (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) 
 Nghiên cứu Ibesartan trên bệnh thận do đái tháo đường 
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 
70% 
giữa nhóm 
Irbesartan 300mg 
so với nhóm chứng 
0 
 5 
10 
15 
Irbesartan 150 mg (n=195) 
Irbesartan 300 mg (n=194) 
nhóm chứng (n=201) 
0 3 6 12 18 22 24 
(p<0,001) 
Tháng theo dõi 
N=590 
20 
T
ỷ 
lệ
 d
iễ
n
 t
iế
n
 đ
ế
n
 b
ệ
n
h
 t
h
ậ
n
 (
%
) 
Chọn bệnh từ BN ĐTĐ týp 2, có tiểu albumin vi lượng 
Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không bao gồm 
thuốc ức chế men chuyển) để kiểm soát huyết áp tương đương nhau ở các 
nhóm điều trị 
Approval 
Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm 
(IRMA2) 
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60. 
Approval 
Tháng theo dõi 
Irbesartan (n=579) 
Amlodipine (n=567) 
Nhóm chứng (n=569) 
T
ỷ
 l
ệ
 g
ặ
p
 t
iê
u
 c
h
í 
c
h
ín
h
: 
th
ờ
i 
g
ia
n
tă
n
g
 g
ấ
p
 đ
ô
i c
re
a
ti
n
in
 h
u
y
ế
t 
th
a
n
h
, 
E
S
R
D
, 
h
o
ặ
c
 t
ử
 v
o
n
g
(%
) 
23% so với amlodipine 
p=0,005 
20% so với nhóm chứng 
p=0,02 
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 
N=1715 
Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn muộn 
(IDNT) 
Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không gồm ức chế 
men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ức chế calci) được sử dụng để kiểm soát 
huyết áp tương đương nhau ở các nhóm điều trị 
Robert C. Atkins et al. American Journal of Kidney Diseases 2004; 45:281-287. 
Irbesartan làm giảm protein niệu rõ rệt từ tháng thứ 12 
và duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu 
Irbesartan làm giảm tiểu protein (IDNT) 
Approval 
• Cần kết hợp nhiều cơ chế tác dụng khác nhau 
• Đơn trị liệu chỉ hiệu quả < 50% các trường hợp 
• Hiệu quả đơn trị liệu thường bị giảm do cơ chế điều 
hòa ngược của cơ thể 
• Đích điều trị THA hiện được chứng minh là khá thấp, 
nhất là khi BN có nhiều yếu tố nguy cơ, có trị số HA 
cao, có ĐTĐ hoặc đã tổn thương cơ quan đích 
Phối hợp thuốc tăng huyết áp: sự cần 
thiết trong điều trị lâm sàng 
Target BP (mm Hg) 
Number of antihypertensive 
agents 1 Trial 2 3 4 
AASK MAP <92 
UKPDS DBP <85 
ABCD DBP <75 
MDRD MAP <92 
HOT DBP <80 
IDNT SBP <135/DBP <85 
ALLHAT SBP <140/DBP <90 
Cần phối hợp nhiều thuốc tăng huyết áp để đạt 
huyết áp mục tiêu 
DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. 
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. 
Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 
Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405. 
Phối hợp như thế nào? 
(Khuyến cáo ESC/ESH 2013) 
Điều trị phối hợp IRB/HCTZ trong 3 tuần giúp giảm HA 
cùng mức với khi đơn trị IRB trong 7 tuần 
Irbesartan/HCTZ Irbesartan 
M
ứ
c
 g
iả
m
 h
u
yế
t 
á
p
 t
â
m
 t
rư
ơ
n
g
4 tuần sớm hơn 
10 mmHg 
15 mmHg 
20 mmHg 
25 mmHg 
7 tuần 
-24.5 mmHg 
7 tuần 
-19.9 mmHg 
3 tuần 
-21.2 mmHg 
3 tuần 
-17 mmHg 
Neutel JM et al. J Hypertens 2006;24:S284 
Điều trị kết hợp làm giảm huyết áp sớm hơn so 
với đơn trị 
Tuần 2 
HCTZ 12,5mg 
Tuần 10 
Irbesartan/HCTZ 
150mg/12,5mg 
Tuần 18 
Irbesartan/HCTZ 
300mg/25mg 
T
ỷ 
lệ
 B
N
 đ
ạ
t 
H
A
 đ
íc
h
ở
 t
u
ầ
n
 2
, 
1
0
 v
à
 1
8
 (
%
) 
BN đạt đích HA tâm thu (%) 
BN đạt đích HA tâm trương (%) 
n=736 
3 
36 
70 
56 
77 
83 
100 
80 
60 
40 
20 
0 
Neutel JM et al. J Clin Hypertens 2005;7:578–586 
IRB/HCTZ 300/25 giúp thêm nhiều BN đạt HA đích hơn 
(77% với HATT, 83% với HATTr) 
Phối hợp Irbesartan+HCTZ giúp nhiều bệnh nhân 
đạt được HA đích 
Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805 
Irbesartan (IRB) làm giảm nhẹ mức độ hạ kali huyết thanh của 
hydrochlorothiazide (HCTZ) 
Giảm thiểu các tác dụng phụ của các thành phần 
trong điều trị phối hợp 
 THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn thường đi kèm nhau và làm gia 
tăng nguy cơ tim mạch. 
 Có nhiều lựa chọn trong trong điều trị THA cho bệnh nhân 
bệnh thận, trong đó, thuốc chẹn thụ thể angiotensine hay 
ức chế men chuyển vẫn là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt là 
trên bệnh nhân THA + ĐTĐ + bệnh thận ( irbesartan) 
 Phòng ngừa các biến cố tim mạch cần phải tích cực kiểm 
soát HA bằng điều trị phối hợp. 
KẾT LUẬN 
Chân thành cảm ơn sự theo dõi của 
quý thày cô và quý đồng nghiệp 
Chân thành cảm ơn theo dõi của 
quý thầy cô và quý đồng nghiệp