Biến chứng tim mạch trong các bệnh nhiễm trùng - Nguyễn Quốc Thái

Biến chứng tim mạch trong các 
bệnh nhiễm trùng 
Nguyễn Quốc Thái 
Khoa Truyền nhiễm 
Bệnh viện Bạch Mai 
Cơ chế 
• Tác động trực tiếp 
• Vi khuẩn 
• Ký sinh trùng 
• Độc tố 
• Qua trung gian 
• Phản ứng viêm tại chỗ 
• Đáp ứng viêm toàn thể 
• Hậu quả gián tiếp 
• Thiếu máu nặng 
• Tăng áp động mạch phổi 
• Nhồi máu cơ tim cấp: tăng đông bệnh lý 
• Viêm cơ tim: 10%, từ dưới lâm sàng đến tối cấp 
• Loạn nhịp: blốc NT, rung thất 
• Viêm màng ngoài tim: 7% 
• Đột tử: ~20% có viêm cơ tim khi mổ xác 
Viêm phổi 
Suy tim 
Trao đổi khí suy giảm 
Bất 
tương 
xứng VQ 
Thiếu máu/nhồi 
máu cơ tim 
Tổn thương cơ tim/màng 
ngoài tim không thiếu máu 
Loạn nhịp 
Co mạch 
vành 
↑SVR 
Loạn chức năng 
nội mô 
Chuyển hóa điện giải 
và nước suy giảm; 
tổn thương thận cấp 
↑hậu 
tải thất 
có mạch 
Quá tải thể tích 
Dùng 
natri 
tĩnh mạch 
Đáp ứng viêm toàn 
thể 
Thuốc gây loạn nhịp 
↓ oxy máu 
Nhiễm trùng VK/virus 
cơ tim/màng ngoài tim 
Hoạt hóa hệ giao cảm 
Tình trạng tăng đông 
Mất ổn định và vỡ mảng XV 
Lancet 2013; 381: 496–505 
Nguy cơ biến cố tim mạch trong 
VPCĐ nhập viện 
• Biến cố tim mạch thường xuất hiện sớm 
• Suy tim mới xuất hiện hoặc nặng lên 
• Loạn nhịp tim mới xuất hiện hoặc nặng lên 
• HC vành cấp, NMCT, đau ngực không ổn định 
• Nguy cơ liên quan 
• Tuổi cao 
• Tăng lipid máu 
• Staphylococcus aureus hoặc Klebsiella pneumoniae 
• Tăng mức độ nặng viêm phổi (PSI 4, 5) 
Circulation 2012; 125: 773–81 International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) e1125–e1129 
Tiếp cận 
Biến 
chứng 
tim 
mạch 
Nhiễm 
trùng trực 
tiếp các 
cấu trúc 
tim 
Rối loạn 
dẫn truyền 
Viêm cơ 
tim 
Viêm 
mạch 
Nhiễm 
trùng trực 
tiếp các 
mạch máu 
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (1) 
Sùi lớn van 2 lá trên SA tim qua thực quản 
N Engl J Med 2013;368:1425-33 
Sùi lớn van 2 lá do tụ cầu 
Color atlas of infective endocarditis. 2006 
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (2) 
Clinical infectious disease. 2nd. Ed. David Schlossberg p. 244 
• 177 bệnh nhân VNTM cấy máu âm tính 
• Ba mẫu máu cấy 
• Huyết thanh chẩn đoán C. burnetii, Bartonella sp., Brucella sp., 
Aspergillus sp., L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae 
• Phát hiện yếu tố dạng thấp, anticardiolipin, IgE đặc hiệu biểu mô 
lợn 
• Sinh học phân tử tìm C. burnetii, Bartonella sp., T. whipplei, 
Mycoplasma sp., Streptococcus mitis, Streptococcus gallolyticus, 
Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus 
aureus trong máu EDTA và western blot Bartonella sp. 
• Mắc phải cộng đồng: 
• 6 tuần amoxicillin 12g/ngày + 3 tuần gentamicin 3 mg/kg/ngày 
• Mắc phải bệnh viện: 
• 6 tuần vancomycin 30 mg/kg/ngày + 3 tuần gentamicin 3 mg/kg/ngày 
• Mới phẫu thuật tim mạch, sốt > 48 giờ dù đã điều trị kháng sinh: 
• Thêm amphotericin B liposom 3 mg/kg/ngày 
Nhóm BN Tỷ lệ tử vong 1 năm 
Mắc phải cộng đồng 5,6% 
Mắc phải bệnh viện 3,8% 
Chung 5,1% 
Rối loạn dẫn truyền 
Blốc nhĩ thất do áp xe vách liên thất 
Color atlas of infective endocarditis. 2006 
Rối loạn dẫn truyền thất trong bệnh Chagas 
Clin Microbiol Rev. 2010 Apr; 23(2): 324–349 
Viêm màng ngoài tim cấp do virus: PR chênh xuống và 
ST chênh lên lõm 
Những thay đổi điện tâm đồ 
Bệnh/tình trạng Bất thường ĐTĐ 
Nhiễm HIV Nhịp nhanh, điện thế thấp, thay đổi ST 
và T không đặc hiệu, rối loạn chức năng 
tâm thu thất, QTc kéo dài 
Rubella Thay đổi trục, thay đổi ST và T 
Bệnh Leptospira Blốc N-T cấp 1, viêm màng ngoài tim 
Bệnh thương hàn Viêm cơ tim, PQ kéo dài, QTc kéo dài, ST 
chênh xuống, T đảo ngược 
Viêm màng não P cao, sóng U, thay đổi ST và T, sóng T 
võng xuống, nhịp chậm xoang 
Macrolid, quinolon QT kéo dài 
Nalmas S, et al. Electrocardiographic Changes in Infectious Diseases. Hospital Physician. Sep 2007 
Sóng T đảo ngược ở nhiều đạo trình trong viêm màng não 
Viêm cơ tim 
• Biểu hiện 
• Suy tim cấp 
• Giống nhồi máu cơ tim cấp 
• Loạn nhịp nhanh 
• Blốc tim 
• Tổn thương thượng tâm mạc  viêm màng ngoài tim, 
tràn dịch màng tim 
• Chẩn đoán xác định: Sinh thiết cơ tim 
• Tiêu chuẩn mô học - miễn dịch học - hóa mô miễn dịch 
Vai trò corticoid trong VCT virus 
• Tổng thuật Cochrane 2006: không có TNNNĐC nào 
• Tổng thuật Cochrane 2013: 8 TTNNĐC, 719 ĐT 
• Không giảm tỷ lệ tử vong ở BN giảm LVEF 
• Thiếu dữ liệu về biến cố bất lợi 
• Các TNNNĐC chất lượng thấp, quy mô nhỏ, 
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 18;(10):CD004471 
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004471. 
Bệnh Chagas (1) 
• KST đơn bào Trypanosoma cruzi 
• Lây truyền qua bọ xít hút máu 
• Cấp tính: viêm cơ tim 
• Tử vong 5% 
• Điều trị: Benznidazole, Nifurtimox 
Bệnh Chagas (2) 
• Bệnh cơ tim mạn tính 
• Suy tim, phải>trái 
• Loạn nhịp 
• Thuyên tắc mạch 
• Đột quỵ 
• Đau ngực 
• Điều trị 
• Thận trọng chẹn beta 
• Nhanh thất: amiodarone 
• Máy tạo nhịp 
• Chống đông 
Clin Microbiol Rev. 2010 Apr; 23(2): 324–349. 
Giang mai 
• Giai đoạn muộn 
(III) 
• 10-30 năm 
• Điển hình: ĐMC lên 
 giãn ĐM, HoC 
 Suy tim trái 
 Hẹp, huyết khối 
ĐM vành 
UpToDate® 2016 
Clin. Microbiol. Rev. April 1999 vol. 12 no. 2 187-209 
N Engl J Med 2002; 346:676 
Nhiễm trùng 
mạch máu 
• Viêm tĩnh mạch 
• Viêm động mạch 
• Phình mạch nấm 
• Nhiễm trùng mạch ghép 
• Nhiễm trùng liên quan 
dụng cụ trong mạch 
máu 
Phình động mạch chủ lên do Salmonella 
Clinical infectious disease. 2nd. Ed. David Schlossberg p. 275 
Sốt mò 
• Mạch nhiệt phân ly: 50% 
• Khoảng 15% có thay đổi ĐTĐ 
• Chủ yếu thay đổi T, ST, blốc nhánh 
• Nguy cơ bệnh mạch vành tăng 37% 
• Suy tim, viêm cơ tim 1-3% 
• Hay gặp: quá tải thể tích 
• Mổ xác có tới 80% tổn thương cơ 
tim 
• Viêm mạch, viêm quanh mạch cơ tim 
• Thâm nhiễm tế bào, chảy máu, phù kẽ 
Am J Trop Med Hyg April 2003 vol. 68 no. 4 477-479 Lung India. 2016 Jul-Aug;33(4):439-43. 
Nhiễm HIV: một yếu tố nguy cơ 
mới của bệnh tim mạch 
• Bệnh màng ngoài tim và bệnh cơ tim hay gặp 
• Các nước phát triển: bệnh mạch vành ưu thế 
• Bệnh cơ tim do HIV ngày càng ít khi điều trị ARV sớm 
• Tràn dịch màng ngoài tim thường do lao 
• Tăng áp động mạch phổi tương đối ít gặp, không 
phụ thuộc mức độ SGMD, tiên lượng xấu 
• Các rối loạn khác: bệnh huyết khối, bệnh động 
mạch ngoại vi, viêm nội tâm mạc NK, rối loạn nhịp 
Nguy cơ tương đối nhồi máu cơ tim 
hoặc bệnh mạch vành ở bệnh nhân 
HIV (+) so với bệnh nhân không HIV 
Lancet Diabetes Endocrinol. 
2016 Feb 9. 
Nhìn chung tăng 
gấp 1,5 lần so 
với người 
không nhiễm 
Nguy cơ của điều trị ARV 
• Thuần tập D:A:D 
• Data collection on Adverse events of antiretroviral Drugs 
• 7 thuần tập con châu Âu, Úc, Bắc Mỹ 
• 23,347 bệnh nhân HIV từ 1999-2004 
• Yếu tố nguy cơ tăng tỉ lệ biến cố tim mạch 
• Phơi nhiễm ARV: tăng 26% mỗi năm 
• Abacavir tăng nguy cơ tới 90%/5 năm 
• Các yếu tố nguy cơ truyền thống 
• Tăng cholesterol (> 6,3 mmol/l) làm tăng tỉ lệ BCTM lên 60% 
• Các thuốc quan tâm: 
• Abacavir > Didanosin 
• Lopinavir/r > Indinavir 
AIDS. 2004 Sep 3;18(13):1811-7. 
J Infect Dis. 2010 Feb 1;201(3):318-30 
Nguy cơ điều trị ARV: rà soát hệ thống 
• Chọn vào 27 nghiên cứu 
• Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân mới 
phơi nhiễm với: 
• Abacavir RR 1,92 
• Ức chế protease RR 2,13 
• Tăng nguy cơ khi phơi nhiễm thêm mỗi năm với: 
• Indinavir RR 1,11 
• Lopinavir RR 1,22 
• Chính thức phân tích gộp 8 nghiên cứu 
• Abacavir và các thuốc PI không làm tăng nguy cơ 
PLoS ONE 8(3): e59551 
Sinh lí bệnh xơ vữa ở người HIV (+) 
Điều trị sớm, 
liên tục 
Nhiễm HIV 
Virus nhân lên mạnh 
Chuyển vị vi 
khuẩn 
Đồng nhiễm 
Hoạt hóa/rối 
loạn chức 
năng miễn 
dịch 
Xuất hiện xơ vữa 
Khả năng vận 
chuyển đảo ngược 
cholesterol hoặc 
loại bỏ cholesterol 
Hút thuốc 
Tăng 
huyết áp 
Loạn 
dưỡng mỡ 
Kháng insulin 
và rối loạn 
lipid máu 
Phác đồ 
ARV cũ 
Theo Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Feb 9. 
Sử dụng các thuốc statin ở người 
nhiễm HIV 
• Dùng thuốc PI/r  dùng pitavastatin 4mg/ngày 
• Không dùng PI/r  atorvastatin 10 mg/ngày 
• Lưu ý tác dụng phụ trên gan và cơ 
• Theo dõi: 
• Xét nghiệm lại mỡ máu sau 3-4 tháng 
• Đánh giá tuân thủ thuốc 
• Lưu ý theo dõi mức giảm LDL 
• Nghi ngờ biểu hiện gan, cơ  xét nghiệm men gan và 
CPK 
Những điểm chính 
• Nhiễm trùng vẫn là nhóm căn nguyên cần lưu ý khi 
tiếp cận các vấn đề tim mạch 
• Sự phối hợp liên ngành sẽ giúp giải quyết các biến 
chứng tim mạch của bệnh nhiễm trùng thuận lợi 
hơn 
• Hiện nay vẫn còn thiếu nhiều xét nghiệm và thăm 
dò giúp phát hiện những vấn đề tim mạch có liên 
quan đến các bệnh nhiễm trùng 
Cảm ơn! 
Câu hỏi???