Tiếp cận chẩn đoán với cơn đau thắt ngực - Phan Tuấn Đạt

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VỚI 
CƠN ĐAU THẮT NGỰC 
ThS. Phan Tuấn Đạt 
Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai 
Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội 
Đau ngực cấp !!! 
DỊCH TỄ HỌC 
• Đau ngực là một trong những lý do hay gặp nhất khiến 
BN phải đi khám tại khoa Cấp cứu: chiếm khoảng 8-
10% 
• BN đến khám với bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng 
• Nhiều khi triệu chứng đau ngực không điển hình khiến 
có khoảng 8-10% số BN HCMVC bị bỏ sót không được 
chẩn đoán 
Nguyên nhân Đau ngực cấp? 
Những tình trạng nặng – 
đe dọa tính mạng? 
• Hội chứng ĐMV cấp 
• Tách thành ĐMC 
• Tắc ĐM phổi 
• Tràn khí MP 
• TDMT ép tim 
• Bệnh lý trung thất (vd. vỡ 
thực quản) 
Tình trạng thông thường 
• Nguyên nhân từ tim/màng 
tim 
• Nguyên nhân từ phổi/màng 
phổi 
• Thành ngực/cơ/xương 
• Tiêu hóa 
• Nguyên nhân khác: herpes 
zoster; bệnh hệ thống; cận 
ung thư 
Hỏi bệnh? 
Đặc điểm đau ngực: 
• Đau như thắt, bóp nghẹt hoặc đè nặng (như hòn đá 
nặng đè hoặc như ai thò tay vào ngực bóp mạnh) 
ngay sau xương là đặc điểm điển hình của nguyên 
nhân bệnh động mạch vành. 
• Đau rát bỏng từ bụng lên có thể nghĩ đến của bệnh 
trào ngược thực quản 
• Đau rát theo nhịp thở có thể do nguyên nhân bệnh 
màng tim hoặc màng phổi 
• Đau nhấm nhói như dùi đâm tại một điểm thường 
do nguyên nhân thần kinh, tâm lý hoặc cơ học tại 
chỗ. 
Hỏi bệnh? 
Vị trí và hướng lan: 
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường ngay sau xương ức, 
lan lên cằm rồi lan lên vai trái sau đó xuống mặt trong cánh tay trái. 
• Đau ngực nhiều, sâu và lan về phía sau lưng cần nghĩ tới tách thành 
mạch chủ. 
• Đau tại những vị trí cố định và liên tục thì cần tìm nguyên nhân do 
viêm nhiễm tại chỗ hoặc bệnh lý thần kinh - cơ 
• Đau có liên quan đến vùng thượng vị hoặc lan đến thượng vị cần chú 
ý đến bệnh lý hệ tiêu hóa. 
Hỏi bệnh? 
Những yếu tố tác động đến đau ngực: 
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường xảy 
ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin, 
• Đau ngực do bệnh màng tim hoặc phổi thường bị 
ảnh hưởng của tư thế hoặc nhịp thở 
• Đau khi chạm hoặc ấn vào thành ngực như viêm 
khớp ức sườn, hội chứng thần kinh liên sườn, virus 
herpes. 
• Đau do nguyên nhân tiêu hóa lại thường liên quan 
đến bữa ăn (sau ăn hoặc khi đói), tăng khi nằm và 
không đỡ khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin 
Hỏi bệnh? 
Thời lượng đau, tần suất tái phát cơn đau: 
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành điển hình: 
cơn đau kéo dài trong vài phút. Đau thường tái phát 
khi có những yếu tố ảnh hưởng như gắng sức, lo 
lắng 
• Nếu cơn đau có tính chất như vậy nhưng kéo dài 
hơn 20 phút và không đỡ khi nghỉ thì phải nghĩ tới 
bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt 
ngực không ổn định. 
• Những đau ngực chỉ trong thời gian ngắn (vài giây) 
hoặc kéo dài liên tục thì thường là do những nguyên 
nhân khác ngoài bệnh lý động mạch vành 
Hỏi bệnh? 
Các triệu chứng khác đi kèm: 
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành 
thường kèm theo khó thở, hoảng sợ, vã mồ 
hôi. 
• Đau ngực do bệnh lý tiêu hóa thường kèm 
theo nôn hoặc buồn nôn, khó nuốt. 
• Bệnh lý đau do Tắc ĐM phổi thường kèm theo 
khó thở dữ dội có thể ho ra máu. 
• Bệnh nhân có sốt thì cần tìm hiểu nguyên 
nhân viêm nhiễm (viêm phế quản, herpes, 
viêm màng tim, màng phổi) 
Không quên hỏi 
• Các bệnh lý đi kèm: THA; ĐTĐ; Bệnh 
mạch ngoại vi; bệnh ác tính 
• Các biến cố mới xảy ra: chấn thương; thủ 
thuật/phẫu thuật mới; bất động lâu 
• Một số yếu tố khác: dùng cocaine các 
chất gây nghiện, thuốc lá 
• Tiền sử gia đình 
Thăm khám lâm sàng 
Thăm khám lâm sàng 
- Khám hệ tim mạch: Chú ý tiếng tim, các tiếng thổi 
bất thường ở tim. 
•Tiếng thổi tâm thu do hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp 
dưới van động mạch chủ có thể là nguyên nhân của đau 
thắt ngực. 
•Tiếng cọ màng tim giúp chẩn đoán viêm màng ngoài tim. 
•Tiếng tim nhanh, ngựa phi, trong suy tim đặc biệt là hậu 
quả của nhồi máu cơ tim cấp. 
- Khám phổi: 
• Tiếng ran trong viêm phổi hoặc phù phổi, 
• Tiếng cọ màng phổi trong viêm màng phổi, 
• Hội chứng ba giảm trong tràn dịch màng phổi, gõ 
trong và mất rung thanh trong tràn khí màng phổi 
Thăm khám lâm sàng 
- Khám thành ngực có thể thấy các dấu hiệu của 
viêm khớp ức xườn (hội chứng Tietze), các nốt nổi 
theo đường đi của thần kinh liên sườn trong bệnh 
zona thần kinh liên sườn. 
- Khám bụng: Tìm và phân biệt các nguyên nhân ổ 
bụng, dạ dày gây đau làm ta nhầm với đau ngực. 
- Khám mạch: Đặc biệt thấy các dấu hiệu mất mạch 
đột ngột các chi trong tách thành động mạch chủ 
- Khám thần kinh và các thăm khám khác toàn 
diện giúp ích những thông tin cho chẩn đoán. Ví dụ 
đau ngực kèm liệt nửa người cần nghĩ tới tách thành 
động mạch chủ. 
Các thăm dò cần chú ý tiếp cận chẩn đoán 
• ĐTĐ 12 chuyển đạo 
• Xét nghiệm máu: 
– Marker sinh học cơ tim (TnT; CK-MB) 
– D-Dimer 
– BNP 
• X-quang tim phổi 
• Siêu âm tim cấp 
• Chụp CT 
• Chụp ĐMV 
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC 
• Đánh giá các dấu hiệu toàn trạng, thông số sinh tồn 
• Monitor theo dõi, đặt đường truyền, thở Oxy 
• Nhanh chóng khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng 
Lâm sàng ổn định Lâm sàng KHÔNG ổn định 
• Cấp cứu hồi sức tuần hoàn, hô hấp 
• Điều trị các rối loạn nhịp tim 
• Nhanh chóng đánh giá các nguyên nhân 
nguy hiểm như: NMCT, phình tách ĐMC, 
Tắc ĐMP, TDMT 
• Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo 
• Chụp phim XQ tim phổi thẳng 
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC 
BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định 
Điện tâm đồ nghi ngờ bệnh mạch vành 
Điều trị theo phác đồ điều trị HCMVC 
Hội chẩn BS chuyên khoa Tim mạch, BS can thiệp 
Chụp phim XQ tim phổi thẳng 
CÓ 
KHÔNG 
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC 
BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định 
CHỤP XQ TIM PHỔI THẲNG 
Có hình ảnh Tràn khí màng phổi 
--> Dẫn lưu khí màng phổi 
Trung thất rộng + LS gợi ý bệnh cảnh Phình tách ĐMC 
--> Điều trị nội khoa: Khống chế huyết áp và nhịp tim 
Làm thêm các XN CLS khác để chẩn đoán chắc chắn (Siêu 
âm tim, chụp MSCT ĐMC) 
Có hình ảnh Viêm phổi 
--> Điều trị Viêm phổi 
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC 
BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định 
Sử dụng các thang điểm đánh giá nguy 
cơ Tắc ĐMP cấp: 
• Nguy cơ thấp: làm thêm Ddimer 
• Nguy cơ cao: Chụp MSCT ĐMP để 
chẩn đoán chắc chắn 
XN men tim (Troponin, CKMB,...): 
Nếu dương tính: điều trị theo hướng HCMVC 
Làm thêm Siêu âm tim chẩn đoán 
Bệnh cảnh lâm sàng và điện tâm đồ 
gợi ý Viêm màng ngoài tim hoặc 
tràn dịch màng tim --> Làm thêm 
siêu âm tim chẩn đoán 
Chẩn đoán phân biệt 3 nguyên nhân gây đau 
ngực cấp thường gặp nhất trong tim mạch 
(triple rule out) 
• Hội chứng mạch vành cấp 
• Phình/Tách thành ĐMC (hội chứng ĐMC 
cấp) 
• Tắc động mạch phổi 
Hội chứng mạch vành cấp 
• Đau thắt ngực kiểu ĐMV (bóp nghẹt sau 
xương ức; kéo dài > 20 phút; có tăng giảm 
(cơn); lan cổ, vai, tay trái 
• ĐTĐ: rất có giá trị: ST chênh lên; ST chênh 
xuống (cần làm nhắc lại) 
• TnT (CK-MB): tăng (làm nhắc lại sau 3 giờ) 
• Siêu âm tim cấp 
• Chụp ĐMV khi có chỉ định (để can thiệp) 
Hội chứng mạch vành cấp 
Hội chứng mạch vành cấp 
Hội chứng mạch vành cấp 
Phình/Tách thành ĐMC cấp 
• Đau dữ dội, cảm giác như đâm/xé; đau đột 
ngột, lan sau lưng; đau kéo dài liên tục; có 
thể kèm dấu hiệu mạch; thần kinh (liệt) 
• Khám: mạch ngoại vi bất thường; THA; 
liệt có thể dấu hiệu bệnh Marphan 
• Các xét nghiệm ĐTĐ; TnT; D-Dimer bình 
thường 
• Cần chụp CT (MSCT) cấp 
Phình/Tách thành ĐMC cấp 
Phình/Tách thành ĐMC cấp 
Tắc động mạch phổi cấp 
• Đau ngực có thể kiểu màng phổi; có thể 
đau dữ dội; khu trú; theo nhịp thở; kèm thở 
gấp; ho máu hoặc tình trạng trụy tim mạch; 
có tiền sử bất động; rối loạn đông máu 
• Khám: tim nhanh; thở nhanh nông; tím tái; 
T2 mạnh; cọ màng phổi 
• X/N: D-Dimer tăng; thay đổi khí máu; chụp 
CT (MSCT) 
28 
Tắc động mạch phổi cấp 
29 
Tắc động mạch phổi cấp 
Một số nguyên nhân cần chú ý khác 
• Viêm màng tim cấp: đau rát, theo tư thế, 
nhịp thở; tiếng cọ màng tim; ĐTĐ thay 
đổi ST chênh lên đồng hướng kiểu yên 
ngựa tất cả các chuyển đạo; siêu âm tim 
• Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản: 
thường liên quan ăn uống; về đêm; có thể 
nhầm với bệnh ĐMV (liên quan gắng sức, 
đỡ khi dùng nitrates) 
31 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !