Một số điểm cần chú ý trong hướng dẫn điều trị loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử tim 2017 - Phạm Hữu Văn

MỘT SỐ ĐIỂM CẦN CHÚ Ý TRONG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 
LOẠN NHỊP THẤT VÀ PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ TIM 2017
TS Phạm Hữu Văn.
Hội Nhịp Tim tp HCM
Mở đầu. (1)
• SCD: 
• Tử vong đột ngột và bất ngờ xuất hiện trong vòng 1 h từ khi khởi phát
triệu chứng. 
• Hoặc xuất hiện ở các BN được xác định tử vong trong phạm vi 24 h 
khi không có triệu chứng và có khả năng do rối loạn nhịp tim hoặc
thảm họa huyết động.
• 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of 
Sudden Cardiac Death 
Mở đầu. (2)
• SCD, vấn đề lớn về sức khỏe cộng đồng, chiếm khoảng 50% tử vong do 
tim mạch, ít nhất 25% các các biến cố tim có triệu chứng đầu tiên. 
• Trong khoảng 20 đến 30 năm qua, SCD đã gây ra khoảng 230.000 đến
350.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ, với khoảng 450.000, 
tùy thuộc vào các phương pháp dịch tễ học, nguồn số liệu và các tiêu chí
đưa vào. 
• Số lượng trung bình phần lớn dựa trên các nghiên cứu xác nhận tử vong
đòi hỏi mã gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ.
• Myerburg RJ. Circulation. 2012. Goldberger JJ. Circulation. 2011. Mozaffarian D. Circulation. 2016
Mở đầu. (3)
• Mặc dù bệnh thiếu máu cục bộ vẫn là nền phổ biến nhất liên quan đến SCD, nhưng tỉ lệ
mắc IHD - SCD liên quan dường như đã giảm. 
• Quần thể trẻ hơn - trẻ em, thanh thiếu niên, và người lớn trẻ - đã bị ảnh hưởng do môt
loạt các rối loạn biểu hiện sớm hơn trong cuộc đời, gồm rối loạn di truyền cấu trúc và
các bệnh kênh, viên cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, và các rối loạn hiếm gặp khác. 
• Trong khoảng thời gian chuyển tiếp, từ giữa những năm 20 đến giữa thập niên 30, 
nguyên nhân SCA và SCD gồm tỷ lệ bệnh di truyền thấp hơn và tỷ lệ bệnh thiếu máu
cục bộ ↑↑↑ (> 40% trường hợp).
• Mozaffarian D. Circulation. 2016. Junttila MJ. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016. Hookana E. Heart Rhythm. 2011
Risk of SCD is related to clinical manifestations of CHD
Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, et al. Am Heart J 1998; 136:205.
SCD Tần suất và Các Biến cố Toàn bộ
SCD và các phần lâm sàng
Ưu tiên cho ICD
• Trong thử nghiệm AVID
• ICD cải thiện sự sống sót tổng thể so với điều trị chống loạn nhịp (chủ yếu là
amiodarone) ở BN sống sót sau SCD hoặc VT không ổn định huyết động, nguy cơ tương
đối trong 2 năm trong tử suất 27% và nguy cơ tuyệt đối là 7%. CIDS (Nghiên cứu Máy
Khử rung Cấy ở Canada), đã phải dừng sớm sau kết quả AVID được đưa ra, đã cho thấy
tương tự, nhưng không có ý nghĩa thống kê, lợi ích ICD hơn hẳn điều trị các thuốc
chống loạn nhịp. 
• Phân tích gộp tiếp theo sử dụng dữ liệu từ 3 RCTs cho thấy ↓↓ đáng kể về tỷ lệ tử vong
do rối loạn nhịp và tử vong do tất cả các NN với ICD dự phòng thứ phát.
• The AVID Investigators. . N Engl J Med. 1997. Connolly SJ. Circulation. 2000. Eur Heart J. 2000
Vai trò của VT và EPs
• VAs là NN quan trọng gây ngất hoặc gần ngất ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ, 
đặc biệt những người MI trước. 
• Một NC trên 70 BN bị ngất không giải thích được thực hiện EPs đã phát hiện 37 
BN; 31 với VT. 
• Trong 3 năm theo dõi, những BN có EPs (+) có tỷ lệ SCD cao hơn và tử suất
toàn bộ 3 năm (61% so với 15%) so với BN EPs (-).
• ICD được bảo đảm cho BN bị ngất và VT đơn hình dai dẳng được thúc đẩy
thậm chí nếu họ không đáp ứng với tiêu chuẩn cho ngăn ngừa nguyên
phát (Hình sau).
• Zishiri ET. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013.
Khuyến cáo
Các khuyến cáo cho Ngăn ngừa SCD Thứ phát ở các Bệnh nhân Bệnh IHD 
COR LOE Các khuyến cáo
I
B-R 1. Ở những BN IHD, người SCA sống sót do VT/VF hoặc trải qua VT không ổn định về
huyết động (LOE: BR) (1-4) hoặc VT ổn định (LOE: BNR) (5) không phải do các NN có
thể sửa chữa được, ICD được khuyến cáo nếu khoảng thời gian sống có ý nghĩa hơn 1 
năm được dự kiến.
B-NR
Báo cáo giá trị: Giá trị 
trung bình
(LOE: B-R)
2. ICD đường tĩnh mạch cung cấp giá trị trung bình trong dự phóng SCD thứ phát đặc
biệt khi nguy cơ các BN tử vong do VA được xem là cao và nguy cơ tử vong không do 
loạn nhịp (hoặc tim hoặc không phải tim) được xem là thấp trên cơ sở gánh nặng đồng
bệnh xuất của các BN và trạng thái chức năng (6).
I B-NR 3. Ở những BN IHD và ngất không giải thích được, người có thể tạo ra VT đơn hình dai
dẳng trong EPS, ICD được khuyến cáo nếu phạm vị sống còn lớn hơn 1 năm theo dự
kiến (7).
Ngăn ngừa SCD tiên phát ở các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ
• Cơ sở lý luận để khuyến cáo ICD được cung cấp cho BN HF NYHA II hoặc III, cộng
với LVEF <35%, dựa trên cơ sở lợi ích sống sót được nhận thấy trong SCD-HeFT
và MADIT-II (sử dụng điểm cắt LVEF < 35% và 30%, theo thứ tự). 
• Lựa chọn cấy ICD cần mang tính cá thế. 
• BN bị nhiều bệnh nặng kèm theo kết hợp với sống sót < 1 năm thường không
được xem xét cho ứng viên của ICD. 
• Khuyến cáo để chờ đợi ít nhất 40 ngày sau khi nhồi máu cơ tim trước khi cấy ghép
một ICD dự phòng tiên phát được dựa trên cơ sở thực tế những bệnh nhân như vậy
được loại trừ khỏi MADIT-II và SCD-HeFT cũng như 2 RCT khác cho thấy không
có lợi ích sống còn nếu cấy ICD sớm trước MI cấp.
• Hohnloser SH. . N Engl J Med. 2004. . Steinbeck G. N Engl J Med. 2009
Ngăn ngừa SCD tiên phát ở các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ (tt)
• Trong thử nghiệm MADIT-II, BN được ngẫu nhiên với LVEF ≤ 30% và MI trước đó đối với ICD 
hay không, khoảng 1/3 BN NYHA class I có T/C. Ủng hộ lợi ích của ICD.
• Kết quả kinh tế cấy ICD trong dự phòng SCD tiên phát được đánh giá trong 3 RCT [MADIT-I, 
MADIT-II và SCD-HeFT], 1 NC quan sát và 4 mô hình mô phỏng, tất cả đều có kết quả chung
nhất quán: tỷ lệ sống sót và tuổi thọ, và chi phí ICD > không có ICD. 
• Giá trị được cung cấp bằng một ICD luôn cao khi tuổi thọ dự kiến sẽ tăng > 1,4 năm. 
• Ngược lại, khi tỷ lệ sống sót không tăng lên do cấy ICD, như trong thử nghiệm CABG-Patch, 
ICD không cung cấp giá trị, do chi phí cao hơn không kèm theo sự gia tăng tuổi thọ. 
• Moss AJ. N Engl J Med. 2002. Zwanziger J. J Am Coll Cardiol. 2006. Mark DB. Circulation. 2006. . Anderson JL. Circulation. 2014;
Ngăn ngừa SCD tiên phát ở các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ (tt)
• MUSTT chứng minh BN có tiền sử MI, NSVT và LVEF giảm với VT Eps (+) có tần số tử suất
toàn bộ cao hơn so với BN tương tự có Eps (-). 
• MUST: BN đã được < 40 ngày sau khi MI cấp tính hoặc tái tuần hoàn. ICD không có lợi trong
2 RCTs. 
• Trong một NC quan sát ở một trung tâm duy nhất, một NC EPs đã được thực hiện trung bình
9 ngày sau AMI ở 115 BN với LVEF < 40% và ICDs được khuyến cáo cho những người có VT 
có thể tạo ra.
• TD trung bình 12 tháng. VT dai dẳng ở 27% BN, và 22% trong số đó nhận được ICDs đã cắt
được VT tự phát bằng ICD trong quá trình theo dõi. 
• Không có bệnh nhân nào không có VT có thể tạo ra có VT hoặc SCD trong quá trình theo dõi. 
• Hohnloser SH. N Engl J Med. 2004. . Kusumoto FM. Circulation. 2014
Ngăn ngừa SCD tiên phát ở các bệnh nhân IHD
Các khuến cáo cho dự phòng tiên phát SCD ở Các Bệnh nhân có IHD
COR LOE Các khuyến cáo
I A
1. Ở BN có LVEF 35% hoặc thấp hơn do IHD ít nhất 40 ngày sau khi MI 
và ít nhất 90 ngày sau tái tuần hoàn, và với NYHA II hoặc III HF mặc dù
đã GDMT, ICD được khuyến cáo nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 
năm.
I A
2. Ở BN LVEF 30% hoặc thấp hơn do IHD ít nhất 40 ngày sau MI và ít
nhân 90 ngày sau tái tuần hoàn, và với HF NYHA class I mặc dù GDMT, 
ICD được khuyến cáo nếu dự kiến sống sót ý nghĩa > 1 năm.
Báo cáo giá trị: 
Giá trị Cao
(LOE: B-R)
3. ICD qua đường tĩnh mạch cung cấp giá trị cao trong ngăn ngừa SCD 
tiên phát đặc biệt khi nguy cơ tử vong ở BN do VA được xem là cao và
nguy cơ tử vong không do loạn nhịp (hoặc do tim hoặc không do tim) 
được xem là thấp trên cơ sở gánh nặng đồng bệnh suất và trạng thái
chức năng của BN.
Các khuến cáo cho dự phòng tiên phát SCD ở Các Bệnh nhân có IHD 
COR LOE Các khuyến cáo
I B-R
4. Ở BN có NSVT do MI trước đó, LVEF 40% hoặc thấp hơn và
VT dai dẳng hoặc VF có thể bị thúc dẩy trong EPs , ICD được
khuyến cáo nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm (5).
IIa B-NR
5. Ở những bệnh nhân NYHA class IV có triệu chứng không ở BN 
người ứng viên cho ghép tim hoặc LVAD, ICD là phù hợp nếu dự
kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm (6-9)
III: Không
lợi ích
C-EO
6. ICD không được chỉ định cho BN NYHA class IV có suy tim trơ
với thuốc không là ứng viên cho ghép tim, LVAD, hoặc khử rung 
tái đồng bộ không kèm theo cho cả hai khả năng tạo nhịp và khử
rung tim.
KẾT LUẬN
• SCD là một vấn đế sức khỏe cộng đồng đặc biệt.
• Trong IHD việc nhận biết những BN có nguy cơ cao cho SCD là cốt lõ của
phòng ngừa.
• Thực hiện phương pháp nhận biết trong đó có EPs là phương pháp có giá trị
phân tầng.
• Điều trị GDMT là một biện pháp cơ bản quan trọng nhất.
• Chỉ định ICD đúng khuyến cáo là cốt lõ màng lại ích lợi cho BN. 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM 
CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ? 
Các vấn đề về điều chỉnh loạn nhịp thất và dự phòng SCD các Quý đồng nghiệp
có thể tham khảo trên chuyên đề TIM MẠCH HỌC 
các số tháng 1, 2, 3, 4, 5 của năm 2018