Tăng huyết áp ở bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế - Đỗ Gia Tuyển

ộng mạch 
thận, giảm thể tích, sử dụng một số thuốc như 
chống viêm non-steroid, ức chế COX-2 hoặc lợi 
tiểu giữ kali. 
3. Nhóm ức chế men chuyển và chẹn 
thụ thể AT1 
- Tác dụng hạ áp tốt, có giá trị ở BN suy tim, 
không ảnh hưởng đến nhịp tim và sức co 
bóp cơ tim. 
- Không gây RLMM, glucose máu, A.uric máu 
khi dùng kéo dài 
- Tác dụng phụ:ho khan 
Các rào cản trong việc sử dụng ACE/ARB trên bệnh 
nhân có bệnh thận mạn 
Giãn tiểu động mạch đến và đi, đặc biệt là tiểu động 
mạch đi, làm giảm áp lực cầu thận, làm giảm MLCT và 
bài tiết albumin. 
 Bảo vệ thận lâu dài, nhất là với BN có albumin niệu. 
 Mới sử dụng, MLCT có thể giảm (có thể hồi phục) tới 
30% và có thể chấp nhận được. 
Có 2 rào cản hay gặp là : 
 - Tăng Creatinin huyết (hay giảm GFR) khi bắt đầu điều trị 
hoặc tăng liều ACE/ARB. 
 - Tăng kali huyết tương (K+máu). 
American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004: pp S183-S205 
Các rào cản trong việc sử dụng ACE/ARB trên bệnh 
nhân có bệnh thận mạn 
Chỉnh liều trên BN suy thận 
 Hầu hết UCMC được bài tiết chủ yếu qua nước tiểu. 
 Fosinopril và Trandolapril được bài tiết một phần qua gan 
 Nếu BN bị tăng Kali máu khi sử dụng loại UCMC bài tiết qua 
thận, nên sử dụng các giải pháp như chế độ ăn ít kali, giảm 
liều, chuyển sang Fosinopril hoặc Trandolapril, sử dụng lợi 
tiểu thải kali. 
 Tất cả các thuốc UCTT bài tiết qua gan, từ 40% 
(Candesartan) tới 90% (Irbesartan và Telmisartan). 
American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004: pp S183-S205 
Tăng Kali huyết : ACE/ARB ức chế giải phóng 
Aldosterone 
• Tăng kali máu do mất kích thích 
qua trung gian ATII để giải phóng 
aldosterone thường xẩy ra ở BN có 
K+ tăng hoặc ở giới hạn cao của 
bình thường 
• Trong trường hợp này cần cho chế 
độ ăn giảm K+, Kết hợp với lợi tiểu 
thải K+ như Thiazide , lợi tiểu quai . 
• Khi K+> 5.5 mEq/L và đã sử dụng 
các biện pháp trên thì nên ngưng 
sử dụng ACE/ARB 
American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004: pp 
S183-S205 
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors 
Drug Generic (Trade) 
Name 
Initial Dose 
(Mg) 
Usual Dose 
(Mg) 
Maximum 
Dose 
(Mg) 
Duration of 
Response 
(H) 
Captopril (Capoten) 12.5 12.5-50 150 6-12 
Enalapril (Renitec, 
Vasotec) 
5 10–40 40 12–24 
Benazepril (Lotensin) 10 10–20 40 24 
Quinapril (Accupril) 5 20–80 80 24 
Ramipril (Altace) 2.5 2.5–20 40 24 
Trandolapri (Mavik) 1 2–4 8 24 
Perindopril ( Coversyl) 4 4-8 8 24 
Imidapril (Tanatril, TA 
6366) 
10 10-40 40 24 
Lisinopril (Zestril, Prinivil) 10 20–40 40 24 
Brenner BM, The Kidney 2008 
Nhóm chẹn thụ thể AT1 
- Tác dụng hạ áp tương tự nhóm ƯCMC 
- Không gây ho, tác dụng lên thận và kali 
máu ít hơn dùng nhóm ƯCMC 
- Có thể có tác dụng phụ viêm phù mạch 
ngoại vi, dị ứng, ngứa  
Thuốc: Micardis 40, Diovan 80mg 
10 nghiên cứu lâm sàng, > 6.500 bệnh nhân, 32 quốc gia 
Tăng huyết áp lúc sáng sớm 
 Telmisartan vs Ramipril 
Tăng huyết áp tâm thu/ người 
lớn tuổi 
Telmisartan + HCTZ vs 
Amlodipine + HCTZ 
ĐTĐ béo phì 
Telmisartan + HCTZ vs 
Valsartan + HCTZ 
Tăng huyết áp lúc sáng sớm 
Telmisartan + HCTZ vs 
Losartan + HCTZ 
Bệnh cầu thận ĐTĐ 
Telmisartan vs Valsartan 
Bệnh cầu thận ĐTĐ 
Telmisartan vs Losartan 
Bệnh cầu thận ĐTĐ 
Telmisartan vs Placebo 
Rối loạn chức năng nội mô thận 
Telmisartan vs Ramipril 
Bệnh cầu thận ĐTĐ 
Telmisartan vs Enalapril 
Programme of Research tO show Telmisartan End-organ 
proteCTION 
Drug Generic 
(Trade) Name 
Initial 
Dose (mg) 
Usual 
Dose (mg) 
Maximum 
Dose (mg) 
Duration of 
Response (H) 
Eprosartan 
(Tevetan) 
200 200–400 400 24 
Irbesartan (Avapro, 
Aprovel) 
150 150–300 300 24 
Losartan (Cozaar) 50 50–100 100 12–24 
Valsartan (Diovan) 80 80–160 300 24 
Candesartan 
(Atacand) 
8 8–32 32 24 
Telmisartan 
(Micardis) 
40 40–80 80 24 
Olmesartan 
(Benicar) 
20 20–40 40 24 
Angiotensin II type 1 Receptor Blockers 
Brenner BM, The Kidney 2008 
Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005 
GIẢM PROTEIN NIỆU LÀM CHẬM 
TIẾN TRIỂN CỦA SUY THẬN 
Khuyến cáo về khoảng thời gian theo dõi HA, 
MLCT và K máu do những tác dụng phụ của thuốc 
ƯC MC hoặc ƯC thụ thể trong BTM 
Giá trị ban đầu HA tâm thu (mmHg) ≥ 120 * < 120 
MLCT (ml/ph/1.73m²) ≥ 60 < 60 
Giảm sớm MLCT (%) < 15 ≥ 15 
Kali máu (mEq/l) ≤ 4.5 ˃ 4.5 
Khoảng thời gian Sau liều ban đầu hoặc 
tăng liều thuốc ƯC MC 
hoặc ƯC thụ thể 
4 – 12 tuần ≤ 4 tuần 
Sau khi đạt HA mục tiêu 
và dùng liều duy trì 
6 – 12 tháng 1 – 6 tháng 
Những trường hợp thuốc ƯC MC và 
ƯC thụ thể không nên dùng 
 Không được dùng Thận trọng khi dùng 
ƯC MC Phụ nữ có thai (A) 
Tiền sử phù mạch (A) 
Ho do dùng ƯC MC (A) 
Dị ứng với ƯC MC hoặc ƯC 
thụ thể (A) 
Phụ nữ không sử dụng các biện 
pháp tránh thai (A) 
Hẹp ĐM thận 2 bên * (A) 
Các thuốc làm tăng kali máu 
(A) 
ƯC thụ thể Dị ứng với ƯC MC hoặc ƯC 
thụ thể (A) 
Phụ nữ có thai (C) 
Ho do dùng ƯC thụ thể (C) 
Hẹp ĐM thận 2 bên * (A) 
Các thuốc làm tăng K máu (A) 
Phụ nữ không dùng các biện 
pháp tránh thai (C) 
Phù mạch do dùng ƯC MC (C) 
Thuốc đối kháng aldosterone 
 Kháng aldosteron dùng như một thuốc lợi tiểu trong 
điều trị phù và THA kháng trị. 
 Hiện nay ít được sử dụng vì có những thuốc lợi tiểu và 
hạ áp mạnh hơn. 
 Spironolactone liều cao (300 mg/ngày) gây tác dụng 
phụ, (gây vú to ở nam, rối loạn kinh nguyệt ở nữ). 
 Eplerenone, một thuốc không có hoạt tính giống 
estrogen đã được đưa vào sử dụng. 
 Ở BN BTM, kháng aldosterone là giảm albumin niệu và 
điều trị THA kháng trị khi phối hợp với thuốc khác. 
 Kháng aldosterone được chỉ định cho BN không có 
BTM có suy tim.thận trọng cho BN BTM do làm tăng 
nguy cơ tăng kali máu và giảm MLCT. 
. Các thuốc ức chế trực tiếp renin 
• Thuốc đầu tiên được là aliskiren, được FDA chấp nhận 
năm 2007. Thuốc này gắn với renin, ngăn chặn sự 
chuyển đổi từ angiotensin I thành angiotensin II. 
• Chỉnh liều trên BN suy thận. Liều thông thường của 
aliskiren là 150-300 mg/ 1 lần mỗi ngày và không cần 
điều chỉnh khi suy thận 
• Chỉ định của thuốc ức chế trực tiếp renin. FDA chỉ 
chấp thuận cho chỉ định điều trị THA. 
• Ức chế trực tiếp renin trên BN BTM chưa được khẳng 
định. 
 (Beta-Blockers) 
 Theo Kaplan 
* 
Nhóm chẹn beta giao cảm 
- Là một trong những thuốc được lựa chọn 
hàng đầu. 
- Nên lưu ý khả năng tích liều của thuốc ở 
BN suy thận nặng và cần đảm bảo không 
có những chống chỉ định cho những BN có 
bệnh lý đi kèm 
- Làm giảm tỷ lệ TBMN, NMCT. 
- CCĐ: nhịp chậm, suy tim nặng, bệnh phổi 
co thắt,  
Nhóm chẹn beta giao cảm 
• Chỉnh liều BN suy thận.tích liều trên BN BTM nặng nề 
thêm các tác dụng phụ liên quan đến nồng độ thuốc (ví 
dụ như làm chậm nhịp tim). 
• Hiện tượng tích liều :atenolol và bisoprolol, nhưng 
không xảy ra với carvedilol, propranolol hoặc 
metoprolol. 
• Chỉ định. BN BTM có suy tim, tuy nhiên không có bằng 
chứng về lợi ích trên tỷ lệ tử vong, tiên lượng tim 
mạch hoặc làm giảm tốc độ tiến trển suy thận. 
Thuốc ức chế thần kinh trung ương 
  Gây giãn mạch bằng cơ chế làm giảm dẫn truyền giao 
cảm từ thần kinh trung ương . 
 methyldopa, clonidine, moxonidine. 
 Thường bị giới hạn liều do nhiều tác dụng phụ. Vì ít 
tương tác với các thuốc hạ áp khác hoặc thuốc ức chế 
miễn dịch, chúng được lựa chọn trong điều trị phối 
hợp THA kháng trị trên BN BTM. 
 Chỉnh liều trên BN suy thận. Liều methyldopa hoặc 
clonidine thường không thay đổi trên BN suy thận . 
 Chỉ có moxonidine, do được đào thải chủ yếu qua 
thận, được khuyến cáo giảm liều trên BN suy thận. 
Thuốc chẹn alpha giao cảm 
 Tác động chọn lọc làm giảm HA thông qua cơ chế 
giãn mạch ngoại vi. 
 Prazosin, doxazosin, terazosin là những thuốc được 
chỉ định phổ biến nhất điều trị THA thuộc nhóm 
này. 
 Được chỉ định hỗ trợ các thuốc khác (như UCMC, 
UCTT, lợi tiểu, chẹn kênh calci, chẹn beta) trong 
điều trị hạ áp ở BN BTM khi các thuốc kể trên 
không có tác dụng hoặc bệnh nhân không dung 
nạp. 
 Chỉnh liều trên BN suy thận. Các thuốc chẹn beta 
được bài tiết qua gan nên không cần chỉnh liều ở 
bệnh nhân suy thận. 
Thuốc giãn mạch 
- Làm giãn trực tiếp cơ trơn ĐM gây hạ HA 
- Hạ áp mạnh nhưng không phải lựa chọn 
hàng đầu. 
- Có ích khi THA kháng trị và PN có thai 
- Td phụ: hạ HA tư thế, đau đầu, nôn, nhịp 
nhanh  
Thuốc: Hydralazin, Minoxidil  
Thuốc giãn mạch trực tiếp 
 • Hydralazine và minoxidil đều tác dụng trực tiếp gây giãn cơ trơn mạch 
máu, vì vậy gây giãn mạch. 
• Chỉnh liều trên BN suy thận mạn. Không cần chỉnh liều hydralazine và 
minoxidil trên bệnh nhân suy thận. 
Chỉ định. 
• Hydrlazine ít tác dụng THA mạn tính ở BN BTM, được sử dụng như một 
thuốc hạ áp đường tĩnh mạch. 
• Minoxidil sử dụng cho BN THA kháng trị nặng, có thể hữu ích trên BN 
BTM. 
• Nhiều tác dụng phụ (phù mức độ nhiều, đau đầu, nhịp nhanh, rậm lông, 
thường chỉ được dùng cho một số ít những trường hợp tăng huyết áp 
kháng thuốc nặng nề. 
• Phối hợp thuốc. Do có nhiều tác dụng phụ (phù, nhịp nhanh), các thuốc 
này (nhất là minoxidil) thường phối hợp cùng thuốc chẹn beta và thuốc lợi 
tiểu. 
Thuốc phối hợp 
BiỆT DƯỢC Thành phần Liều dùng 
Lodoz 
Bisoprolol hemifuramat 2,5 mg 
+ Hydrochlorothiazide 6,25 mg 
1 v/ng 
Plendin plus 
Felodipine 5 mg 
+ Metoprolol tartrate 50 mg 
1- 2 v/ng 
Coversyl plus 
Perildopril tert-butylamine 4 mg 
+ indapamid 1,25 mg 
1 v/ng 
Micardis plus 
Telmisartan 40 mg 
+ Hydrochlorothiazide 12,5 mg 
1- 2 v/ng 
Twynsta 
 amlodipine 5mg and 
telmisartal 40 mg 
( 40/10, 80/5, 80/10) 
1 -2 v/ng 
KẾT LUẬN 
Cá nhân hóa mục tiêu HA và các thuốc điều trị dựa vào: 
1. Tuổi 
2. Mức độ suy thận 
3. Bệnh tim mạch 
4. Các bệnh khác đi kèm 
5. Nguy cơ tiến triển của BTM 
6. Có hay không bệnh lý võng mạc (với BN bị BTM có đái 
tháo đường (ĐTĐ) 
7. Khả năng dung nạp của BN 
8. Nên kết hợp thuốc 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!