Thuyên tắc động mạch phổi cấp tính - Nguyễn Hữu Ước

THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP TÍNH 
 VAI TRÒ CỦA NGOẠI KHOA 
  TRONG ĐIỀU KIỆN VIỆT NAM 
Nguyễn Hữu Ước – Phạm Tiến Quân – Phùng Duy Hồng Sơn 
Hội tim mạch Việt Nam 
Ninh Bình _ 11/2015 
TT Tim – Mạch – Lồng ngực 
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức – Hà Nội 
TỔNG QUAN 
 Dị vật ngoài phổi (HKTM sâu chi dưới) di chuyển theo dòng máu gây tắc ĐMP. 
 Nguy cơ HKTM sâu  bảng nguy cơ của Wells và Geneva 
 Thấp (bất động ...) – Vừa (thai, catheter ...) – Cao (PT lớn bụng - chậu ...). 
 Lâm sàng ít đặc hiệu (đột ngột khó thở, đau ngực). Tùy thuộc mức độ tắc. 
 Chẩn đoán xác định: 
 Nguy cơ (++) – HKTM sâu / Doppler mạch (+++) 
 D-dimer – Tắc ĐMP / MS-CT ngực  
 Phương pháp điều trị: 
o Thuốc tan huyết khối (streptokinase,urokinase). 
o Can thiệp tim mạch. 
o Phẫu thuật tim hở. 
 Thái độ điều trị  Mức độ bệnh (I, II, III –A, B, C). 
Outcome in Pulmonary Embolism 
Sudden Death 
 Cardiac Arrest 
 Shock 
Embolism size 
Cardiopulmonary Status 
M
or
ta
li
ty
100 
 70 
 30 
 10 
 0 
Risk Stratification 
Infliction Point 
TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ Ở VIỆT NAM 
 Chẩn đoán: 
– Hiểu biết về bệnh chưa đều. 
– Thời điểm chẩn đoán muộn, nhiều khi sau TV. 
– Lẫn 1 vài bệnh cấp cứu khác: NMCT, Lóc ĐMC, bệnh Phổi. 
 Điều trị: 
– Thuốc tan huyết khối: Mới gần đây, chưa phổ biến. 
 Vai trò trong cấp cứu thì đầu +++ 
 Nếu không hết thì giải pháp tiếp sau ??? 
– Can thiệp tim mạch: Chưa thấy báo cáo 
 Khả năng lấy hết HK ???  Điều trị tiếp ??? 
– Phẫu thuật / Thuyên tắc ĐMP cấp - thể nặng  02 Báo cáo/Hội nghị của BV Việt Đức. 
– Tắc ĐMP mạn tính nặng: 
  Phẫu thuật (bóc nội mạc, ghép phổi) là ĐT triệt để. 
  PT ở đâu ??? 
  Điều trị bảo tồn cho tắc cấp tính thể nặng – chờ tắc mạn tính sẽ phẫu thuật ??? 
 VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT  QUAN ĐIỂM CỦA BV VIỆT ĐỨC 
YÊU CẦU THỰC TIỄN 
 Tần suất gặp tăng lên nhanh, 
ở tất cả các tuyến. 
 Việt Đức: 
 + 40 ca HKTM sâu ĐT nội / năm 
 + 3-5 ca đột tử  nghi do 
 thuyên tắc ĐMP 
 + Mổ 2 ca / 2005-2013 (8 năm) 
 Mổ 6 ca / 2013-2015 (2 năm) 
TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 
 Khi nào cần mổ tim hở CC: 
o TTĐMP nặng – 2 bên. 
o LS nặng (C), HK 2 bên 
  Sốc, điều trị tích cực 1 giờ 
 không cải thiện, dọa ngừng tim 
o Chống CĐ thuốc tan HK. 
 Kết quả phẫu thuật: 
Phát triển GMHS 
TV giảm từ 30 – 40% xuống 4%. 
 Phẫu thuật tim hở: 
 Quá nặng / Thuyên tắc ĐMP ??? 
 Dễ dàng triển khai / cấp cứu ??? 
KINH NGHIỆM CỦA VIỆT ĐỨC 
TT Bệnh nhân 
Tuổi 
Giới 
Chẩn đoán trước mổ Yếu tố nguy cơ – bệnh căn 
Ngày 
mổ 
1. Dao Duy Q. 
60 
Nam 
Sốc do TTĐMP cấp 
Chơi thể thao, Bong gân cổ chân, Bó bột 1 tháng 
HKTM sâu chi dưới / siêu âm Doppler mạch 17.7.2005 
2. Connie D. 
53 
Nữ 
Sốc do TTĐMP cấp 
Ngồi máy bay 16 giờ, bệnh rối loạn đông máu 
HKTM sâu chi dưới / siêu âm Doppler mạch 29.11.2013 
3. Nguyen Thi H. 
26 
Nữ 
TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp 
TLN, HoBL 
Sau đẻ 2 tuần 
HKTM sâu chi dưới / siêu âm Doppler mạch 22.7.2014 
4. Nguyen Thi H. 
58 
Nữ 
TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp 
Ở BN có “Sốc do TTĐMP cấp” đã dùng thuốc 
tan HK / mổ thay khớp háng 
Gãy cổ xương đùi, bất động 2 tuần 
HKTM sâu chi dưới / siêu âm Doppler mạch 5.9.2014 
5. Thai Thanh L. 
46 
Nữ 
TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp 
Thay đổi đột ngột chế độ vận động chi dưới 
HKTM sâu chi dưới / siêu âm Doppler mạch 1.2.2015 
6. Hoang Cong T. 
47 
Nam 
Tăng áp lực ĐMP nặng / tắc ĐMP mạn 
tính do TTĐMP 
Giãn + HKTM sâu chi dưới 
12.5.2015 
7. Cao Xuan Q. 
35 
Nam 
TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp 
U tiết ACTH lạc chỗ 
HKTM sâu chi dưới / siêu âm Doppler mạch 8.6.2015 
8. Nguyen Manh T. 
34 
Nam 
TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp 
Thay đổi đột ngột chế độ vận động chi dưới 
HKTM sâu chi dưới / siêu âm Doppler mạch 30.10.2015 
KINH NGHIỆM CHẨN ĐOÁN 
 Lâm sàng: 
 Khó thở ++++ 8/8 (mọi thể) 
 Đau ngực +++ 3/8 (cấp, thể nặng) 
 Ngất ++ 2/8 (cấp, thể nặng) 
 Tụt SpO2 ++++ 3/8 (cấp, thể nặng) 
 Yếu tố nguy cơ ++++ 8/8 
 D. Dimer + 3/8 
 Doppler TM chi dưới ++++ 8/8 HKTM 
 CT-Scan ngực ++++ 8/8 
 Siêu âm tim + 8/8 (hỗ trợ  Giãn TP, TALĐMP) 
KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆT ĐỨC 
TT Bệnh nhân Hình thức PT Cách thức phẫu thuật Diễn biến hậu phẫu Hiện tại 
1. Dao Duy Q. Tim hở - cấp cứu Lấy HK ĐMP Thở máy 7 ngày – Ra viện 30 ngày Tốt 
2. Connie D. Tim hở - cấp cứu Lấy HK ĐMP Thở máy 3 ngày – Ra viện 10 ngày Tốt 
3. Nguyen Thi H. Tim hở - mổ phiên 
Lấy HK ĐMP 
Vá TLN + Sửa VBL 
Thở máy 2 ngày – Ra viện 12 ngày Tốt 
4. Nguyen Thi H. Tim hở - mổ phiên Lấy HK ĐMP Thở máy 2 ngày – Ra viện 10 ngày Tốt 
5. Thai Thanh L. Tim hở - cấp cứu Lấy HK ĐMP Thở máy 3 ngày – Ra viện 15 ngày Tốt 
6. Hoang Cong T. Tim hở - mổ phiên 
Lấy HK + bóc nội mạc ĐMP 
Sửa VBL, đục VLN 
Rối loạn thông khí phổi nặng – suy đa 
tạng – xin dừng điều trị ngày thứ 5 
- 
7. Cao Xuan Q. Tim hở - mổ phiên Lấy HK ĐMP Thở máy 1 ngày – Ra viện 18 ngày Tốt 
8. Nguyen Manh T. Tim hở - mổ phiên 
Lấy HK ĐMP 
Lấy HK TM sâu chi dưới 
Tạo thông động-tĩnh mạch đùi 
Thở máy 1 ngày 
Đang chờ làm thì 2 
Tốt 
QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆT ĐỨC 
1. TTĐMP cấp, có sốc 
  PT tim hở cấp cứu lấy HK ĐMP 
 Sơ cứu bằng thuốc tan HK  PT tim hở lấy HK ĐMP (CC, 
phiên). 
2. TTĐMP cấp, chưa sốc 
Thuốc tan HK (nếu có) + điều trị bảo tồn. 
Làm lại Bilan cẩn thận  nếu HK ĐMP thấy rõ trên CT ngực + 
suy hô hấp  Lấy HK ĐMP bằng PT tim hở. 
3. TT ĐMP “bán cấp”  sau khởi phát < 3 tuần 
Có suy hô hấp + HK 2 bên ĐMP thấy rõ trên CT ngực  Lấy HK 
ĐMP bằng PT tim hở. 
 Lấy HK ĐMP kiểu “lấy sỏi đường mật” bằng dụng cụ 
Mirizzi . 
 KHÔNG chờ tiến triển bệnh đến TALĐMP do tắc ĐMP 
mạn tính nếu thấy có thể mổ được theo chỉ định 1-2-3. 
Hình minh họa phẫu thuật tại Việt Đức 
Ca No.2  Gây mê – chạy máy tim phổi 
cấp cứu ngay sau vào viện do sốc quá nặng Lấy Huyết khối ĐMP bằng Mirizzi 
Hình minh họa phẫu thuật tại Việt Đức 
Ca No.1  Huyết khối ngày thứ 1 Ca No.2  Huyết khối ngày thứ 6 
Hình minh họa phẫu thuật tại Việt Đức 
Ca No.6  Huyết khối ĐMP > 3 tháng Lấy HK + Bóc nội mạc ĐMP  Ca No.6 
Trân trọng cảm ơn Quí đồng nghiệp !