Bệnh lý Trung Thất

 BỆNH LÝ TRUNG THẤT
	Thời gian: 2 tiết
	GV: Dương Nguyễn Hồng Trang
	Đối tượng : Y3 – CT3 
	Năm học : 2010 - 2011
MỤC TIÊU:
	1. Định khu và giới hạn trung thất
	2. Nêu đặc tính của bệnh lý trung thất.
3. Trình bày tổn thương thường gặp trong từng phân khu 
 4. Mô tả triệu chứng cơ bản của bệnh lý trung thất và cơ chế.
	5. Nêu những bệnh lý trung thất hay gặp. 
	6. Trình bày các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn.
	DÀN BÀI
ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ TRUNG THẤT
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
NHỮNG BỆNH LÝ TRUNG THẤT HAY GẶP
CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN
NỘI DUNG
I. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ TRUNG THẤT
	1. Định khu và giới hạn trung thất
* Giới hạn trung thất:
	- Khe cổ ngực ở trên
	- Cơ hoành ở dưới
	- Mảng ức sườn ở trước
	- Cột sống và khớp cột sống sườn phía sau
	- Màng phổi trung thất hai bên.
* Phân chia trung thất: trung thất được chia thành 3 phần
	+ Trung thất trước: ở phía trước màng tim và các mạch máu lớn
+ Trung thất giữa: ( còn gọi là khoang tạng) từ bờ sau trung thất trước đến mặt trước cột sống
+ Trung thất sau: từ mặt trước cột sống đến mặt trước xương sườn
2. Đặc điểm của bệnh lý trung thất
- Vì phần trung thất rất nhỏ nên khi có khối choán chổ rất dể gây chèn ép những cơ quan trong trung thất và biểu hiện những triệu chứng giống như bệnh lý của của các cơ quan này.
- Xác định nguyên nhân thường khó khăn do khó tiếp cận các cơ quan trong trung thất . 
- Một số bệnh lý trung thất có thể lan tỏa hay không có vị trí chọn lọc trong trung thất như tràn khí trung thất, viêm trung thất, xuất huyết trung thất Tuy nhiên, các bệnh lý khu trú như nang và u trung thất thường có vị trí ưu thế trong từng phân khu trung thất. Mặt khác , một số bệnh lý ngoài trung thất như bệnh lý tuyến giáp hay cận giáp, các bệnh lý trong ổ bụng  cũng có thể giả dạng u trung thất và cũng hay có vị trí đặc biệt. Trong các trường hợp này , việc nắm vững định khu tổn thương giúp có hướng chẩn đoán nguyên nhân để làm các xét nghiệm thích hợp.
3.Các bệnh lý hay gặp trong từng phân khu trung thất
* Trung thất trước: bệnh lý tuyến ức, u tế bào mầm, u mỡ, u tuyến giáp, u tuyến cận giáp, nang nước ở cổ. 
* Trung thất giữa: bệnh lý hạch, nang có nguồn gốc phế quản, nang màng phổi – màng tim
* Trung thất sau: U thần kinh, nang có nguồn gốc ruột, nang thần kinh ruột.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Khoảng phân nữa bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, trẻ em có triệu chứng rõ ràng hơn người lớn.
Khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý bệnh lý ác tính.
Các triệu chứng thường gặp:
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: do chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
Khàn tiếng: do liệt dây thần kinh hoành
Hội chứng Horner( Claude-Bernard- Horner: đồng tử co, hẹp khe mi, lõm nhãn cầu, nóng một bên má và ra mồ hôi bên kia )do liệt giao cảm cổ cùng bên hay tổn thương bán cầu não và hành tủy
Liệt cơ hoành: liệt dây thần kinh hoành
Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp: do tổn thương ống ngực
Nuốt nghẹn: do tổn thương thực quản
Ho: chèn ép hay có tổn thương cây hô hấp
Khó thở: do khối u chèn ép, xâm lấn cây hô hấp, do tràn dịch màng phổi ,màng tim , suy tim.
Ho ra máu: xâm lấn cây hô hấp , suy tim.
Rối loạn nhịp tim: tim bị đè ép hay tổn thương thành tim
Đau ngực: do u xâm lấn màng phổi, xương sườn,đốt sống, thần kinh.
Đột quỵ, tăng huyết áp: gặp trong u tế bào ưa sắc
Vú to: u sản xuất beta- hCG
Rối loạn tâm thần: do tăng canxi máu
Nhược cơ: hội chứng cận ung thư trong u tuyến ức
III. MỘT SỐ BỆNH LÝ TRUNG THẤT HAY GẶP
	1.Bệnh lý không phải u
1.1.Tràn khí trung thất
	- Tràn khí trung thất tự phát
	- Tràn khí trung thất thứ phát
1.2.Viêm trung thất: cấp- bán cấp- mãn tính – xơ hoá
1.3. Xuất huyết trung thất tự phát
1.4. Thay đổi vị trí trung thất trong hội chứng sau cắt phổi
	2. Bệnh lý nang trung thất
1.1. Nang có nguồn gốc phế quản
1.2. Nang có nguồn gốc ruột
1.3. Nang ruột- thần kinh
1.4. Nang màng phổi- màng tim
1.5.Nang ống ngực
	3. Bệnh lý khối u trung thất
1.1.Bệnh lý tuyến ức: 
	- U tuyến ức
	- Carcinoma tuyến ức
	- Carcinoid tuyến ức
	- U mỡ tuyến ức
	- Tăng sản tuyến ức
1.2.Các u tế bào mầm trung thất
	- U lành tính( còn gọi là u quái lành tính)
	- U ác tính: u tinh(seminoma), u quái trung thất ác tính, u không seminoma
1.3.Bệnh lý hạch bạch huyết trung thất
	- Lymphoma
	- Hạch trung thất do di căn
	- Hạch lao trung thất
	- Sarcoidose
	- Bệnh Castleman( còn gọi là tăng sản hạch lympho khổng lồ)
1.4. U thần kinh
	- U tế bào thần kinh
	- U bao thần kinh
1.5. U trung mô
	- U mỡ và sarcoma mỡ
	- U sợi
	- U mạch máu
1.6. U nội tiết
	- U tuyến cận giáp
	- U tế bào ưa chrome trung thất
	4. Các tổn thương giả dạng u trung thất
1.1. Bướu giáp
1.2. Nang nước
1.3. Tổn thương khung xương lồng ngực
	- U nguyên sống
	- Áp xe cạnh cột sống
	- Thoát vị màng não
1.4. Tạo huyết ngoài tủy
1.5. Tổn thương mạch máu
1.6. Bệnh lý thực quản
1.7. Ung thư khí phế quản 
1.8. Bệnh lý dưới hoành
IV.CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TRUNG THẤT
1.Các biện pháp không xâm lấn
1.1.Xquang
- Chụp thẳng – nghiêng cung cấp những thông tin cơ bản về tổn thương, nhất là những tổn thương khu trú
- Soi dưới màng huỳnh quang giúp: 
+ Đánh giá ảnh hưởng của u trung thất trên hoạt động của cơ hoành
+ Phát hiện liệt cơ hoành
+ Xác định hoặc loại trừ các tổn thương nghi ngờ là mạch máu
1.2.CT scanner
	- Được thực hiện để đánh giá khối u trung thất trong hầu hết các trường hợp
	- Có thể phát hiện các u đường kính nhỏ( 3-5mm) mà Xquang không thấy được
	- Phân biệt được mật độ các tổn thương(mô đặc, dịch, mỡ,đóng vôi) giúp tránh sinh thiết nhầm một số tổn thương 
	- Hướng dẫn đường sinh thiết và phẩu thuật
	- Tuy nhiên thường khó phân biệt hiện tượng u chỉ tiếp giáp hay đã xâm lấn các cơ quan lân cận.
1.3. Cộng hưởng từ hạt nhân
+ Có khả năng: 
-Tái tạo hình ảnh theo mặt phẳng trán và mặt phẳng đứng dọc
	-Khảo sát các mạch máu mà không cần chích thuốc cản quang
	-Khả năng phân biệt cấu trúc mô tốt hơn, thậm chí có thể phát hiện được bản chất ác tính của nó
+ Do đó phương tiện này có nhiều lợi điểm hơn CTscanner:
	-Khảo sát mạch máu ,thần kinh tốt hơn đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ có xâm lấn
	-Thích hợp cho những bệnh nhân không thể chích thuốc cản quang ( suy thận , dị ứng)
	-Khảo sát tốt ở các vị trí: khe cổ ngực, cơ hoành, các u trung thất sau nghi ngờ có tổn thương thần kinh đi kèm
+ Nhược điểm: đắt tiền,tốn thời gian, nằm lâu
1.4. Siêu âm
	- Giúp phân biệt mô đặc và nang
	- Khảo sát tốt tổn thương thực quản và cấu trúc lân cận nhờ phương pháp siêu âm qua thực quản
	- Có thể hướng dẫn sinh thiết
	- Khuyết điểm: không khảo sát được toàn diện giải phẩu học trung thất.
1.5. Phóng xạ hạt nhân: dựa trên khả năng bắt chất đồng vị phóng xạ của một số khối u
	Loại u trung thất Chất đánh dấu phóng xạ
-Bướu giáp chìm .I-131 hay I-123
	-U tế bào ưa sắc. I-131
	-Lymphoma, các mô viêm. Gallium
	-U tuyến cận Giáp.. Selenomethionin
	-Niêm mạc dạ dày lạc chổ. Technetium 99m
1.6. Các chất đánh dấu sinh hoá: dựa vào khả năng chế tiết của một số u trung thất
	+ U tân sinh tế bào mầm có khả năng tiết FP, –hCG
	+ Một số carcinoide tuyến ức tiết ACTH
	+ U tế bào ưa Chrome, một số u hạch thần kinh tiết Catecholamines
	2. Các biện pháp xâm lấn
2.1. Sinh thiết trước mổ
+ Các tổn thương cần sinh thiết:
	-Có triệu chứng xâm lấn( đau ngực nhiều, khó thở, tràn dịch màng phổi,nuốt nghẹn, hội chứng tĩnh mạch chủ trên)
	-Hạch khổng lồ
	-U trung thất có gia tăng nồng độ FP, hCG và CEA trong máu
	-Tổn thương bắt Gallium 67 do nguy cơ Lymphoma cao
+ Không nên sinh thiết trong trường hợp
	-Nghi ngờ u tuyến ức, nhất là u còn trong bao vì có nguy cơ làm chuyển từ giai đoạn I sang các giai đoạn sau
	-U có Cathecholamine trong máu tăng cao.
+ Phương pháp: chọc hút xuyên thành ngực bằng kim nhỏ
-Biến chứng hiếm xảy ra
-Giúp hạn chế phẩu thuật không cần thiết
-Thích hợp cho bệnh nhân có chống chỉ định phẩu thuật
-Hạn chế: khó lấy đủ mẫu, không giúp xếp giai đoạn bệnh
2.2.Can thiệp ngoại khoa 
- Thường áp dụng để lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán Lymphoma hay các tổn thương cần xếp giai đoạn bệnh
- Các phương pháp: soi trung thất qua đường cổ, soi trung thất qua thành ngực phía trước, soi lồng ngực, mở trung thất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Fishman's Pulmonary Disease and disorders,1998
Maladies Respiratoires,1993