Những thách thức trong xử trí thuyên tắc mạch phổi cấp - Đỗ Giang Phúc

NHỮNG THÁCH THỨC TRONG XỬ 
TRÍ THUYÊN TẮC MẠCH PHỔI CẤP 
BS. Đỗ Giang Phúc 
TS.BS. Hoàng Bùi Hải 
Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
TY LỆ MỚI MẮC VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA TĐMP CẤP 
(*) Konstantinides S.V., et al (2016) 
ỨNG DỤNG THẾ NÀO? 
CHẨN ĐOÁN ? 
ĐIỀU TRỊ THẾ NÀO? 
CASE LÂM SÀNG 
• Nữ, 82 tuổi 
• Ngày vv: 05/04/2015 
• LDVV: Khó thở + Sưng chân 
BỆNH SỬ 
Cách 6 ngày trước vv, BN bị tai nạn xe máy 
– đi bộ. Sau tai nạn, BN tỉnh, có CTSN, gãy 
xương bàn ngón 5 chân P. Điều trị ở viện 
tỉnh 5 ngày, không được dự phòng huyết khối. 
BỆNH SỬ 
• BN xuất hiện sưng đau bắp chân T, khó thở tăng dần 
 chuyển BV ĐHY 
• Tình trạng vv: lơ mơ, kích thích, thở nhanh 40 l/p, M 100 l/p, 
HA 160/90 mmHg, spO2 82% (thở oxy mask túi). 
• Phổi: rale nổ 2 bên 
• Sưng, đau, tăng kích thước bắp chân T (T: 32cm – P: 27cm) 
• Wells: 9 điểm – Geneva: 12 điểm 
CẬN LÂM SÀNG 
• BC 16 G/l procalcitonin 1,81 ng/ml 
• D – Dimer: 5312 ng/ml 
• proBNP: 2323 pmol/l TroponinT: 0,113 ng/ml 
• SÂ tim: EF 80%, ALĐMP 57 mmHg, RV 25 mm, có cấu 
trúc bất thường trong thân và 2 nhánh ĐMP 
CẬN LÂM SÀNG 
CẬN LÂM SÀNG 
ĐIỀU TRỊ 
Δ: Viêm phổi – tắc động mạch phổi / Huyết khối 
tĩnh mạch sâu – Chấn thương sọ não. 
Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo 
Kháng sinh: Tienam + levofloxacin 
Chống đông: Heparin chuẩn truyền TM duy trì 
INR 1,5 – 2,5 
BN có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. 
 Chỉ định hút huyết khối qua đường ống thông. 
ĐIỀU TRỊ 
Hút huyết khối ĐMP qua ống thông (06/04) 
Đường vào: TM đùi phải 
Chụp ĐMP: cắt cụt ĐMP phải 
Sau hút huyết khối: M: 90 l/p, HA 100/60 mmHg 
DIỄN BIẾN 
 Huyết động ổn định sau 10 phút can thiệp 
(chiếu tia) 
 Ra viện sau 10 ngày, với chống đông đường 
uống mới 
Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart 
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart 
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT 
streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 
UI/giờ trong 12- 24 giờ 
hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ 
urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400 
UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ 
hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ 
rtPA 
(vd: Alteplase) 
Phác đồ: 100mg truyền TM trong 2 giờ 
hoặc phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg trong 15 phút (tối 
đa 50mg) 
FDA CÔNG NHẬN 
• Truyền liên tục: 
• tPA – 100 mg trong vòng 2 giờ. 
• Streptokinase – 250,000 đơn vị truyền trong 
30 phút, sau đó 100,000 ui/h trong 24 h. 
• Urokinase – 4400 ui/kg truyền trong 10 
phút, sau đó 4400 ui/kg trong 12 h. 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
PHÁC ĐỒ TIÊU SỢI HUYẾT 
• 3 phác đồ: 
– rtPA 2h, 100 mg 
– rtPA 2h, 50 mg ( half – dose) 
– rtPA 0.6mg/kg trong 15 phút (bolus – dose) 
• Full – dose vs half – dose: weak evidence 
• Full – dose vs bolus – dose: 
• Ly giải huyết khối nhanh hơn 
• Tỉ lệ chảy máu lớn hơn 
1. Sors H., et al (1994) Chest, 106, 712 – 717 
2. Goldhaber S.Z., et al (1994) Chest, 106, 718 – 724 
3. Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 67, 976 - 90 
Thời gian có phải là “VÀNG”? 
• - 36h đầu: 90% cải thiện tốt trên lâm sàng, 
siêu âm sau tiêu sợi huyết. 
• - Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc 
biểu hiện triệu chứng: hiệu quả tốt nhất. 
• Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu 
hiện triệu chứng đầu tiên 6 – 14 ngày. 
 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
ACCP 2016 
Antithrombotic Therapy for VTE Disease: 
CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No. 2 
Vấn đề 2: Thuốc chống đông 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart 
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
Vấn đề 2: Thuốc chống đông 
Antithrombotic Therapy for VTE Disease: 
CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No. 2 
Aspirin for Extended Treatment of VTE 
Antithrombotic Therapy for VTE Disease: 
CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No. 2 
Vấn đề 3: 
Có thể phân biệt TĐMP cấp và mạn tính? 
• Các dấu hiệu gợi ý TĐMP mạn tính 
1. Thời gian xuất hiện của triệu chứng 
2. Tiền sử huyết khối 
3. Các dấu hiệu tăng hậu gánh của thất phải: 
 - Sóng R ưu thế ở V1 mà không có nhịp nhanh. 
 - Áp lực động mạch phổi tâm thu trên siêu âm tim > 60 
mmHg. 
4. Phì đại thất phải và giãn động mạch phế quản. 
5. Chụp mạch phổi thấy huyết khối tạo với thành mạch 1 góc tù 
và có dấu hiệu tái tạo dòng chảy (recanalization) qua tổ chức 
huyết khối. 
Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll 
Cardiol, 67, 976 - 90 
THANKS FOR 
LISTENING