Ung thư phổi nguyên phát

c aromatic hydrocarbons. Nguy cơ mắc ung thư phổi bắt đầu từ lúc tiếp xúc khói thuốc lá và cho đến 15 năm sau từ khi ngừng hút.
	Khoảng 24% người hút thuốc lá thụ động có khả năng mắc ung thư phổi .
Tuy vậy, có một số người mắc ung thư phổi mà không hề hút thuốc lá.
Các yếu tố khác làm tăng nguy cơ ung thư phổi có thể là:
* Ô nhiểm không khí ( Khói xe,bụi từ các khu công nghiệp) có nguy cơ gây ung thư phổi tương đương hút thuốc lá thụ động)
* Chất phóng xạ( Radon : sản phẩm phân hủy của Uranium) 
* Đột biến nhiểm sắc thể( đoạn dài của nhiểm sắc thể số 6).
* Các công nhân hít thường xuyên chất asbestos ( hợp chất không tan của silic)thì có tỉ lệ ung thư phổi cao hơn gấp 5 lần người không hút thuốc lá, và nhất là khi những công nhân này hút thuốc lá thì tỉ lệ mắc bệnh tăng 50-90 lần.
*Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi 6 lần.
III. PHÂN LOẠI MÔ HỌC:
Việc phân loại mô học(ung thư tế bào nhỏ hay không phải tế bào nhỏ) là yếu tố quyết định trong việc điều trị
Ung thư tế bào nhỏ khi được chẩn đoán thường đã lan rộng trong khi ung thư không phải tế bào nhỏ thường khu trú.
Ung thư tế bào vẩy và tế bào nhỏ thường ở trung tâm, trong khi carcinom tuyến và tế bào lớn thường ở ngoại vi
Ung thư phổi nguyên phát chia làm 4 loại:
Phân loại mô học Tần suất (% ) Tỉ lệ sống sót sau 5 năm
Carcinom tuyến: chiếm 32% 17%
Carcinom tế bào vẩy: chiếm 29%	 15%	
Carcinom tế bào nhỏ : chiếm 18%	 5%
Carcinom tế bào lớn: chiếm 9%	 11%
IV.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
	* Khoảng 25% được phát hiện tình cờ
	*Triệu chứng toàn thân gặp ở 30% bệnh nhân gồm có:sụt cân, chán ăn, sốt.
	*Ho, khạc ra máu, khò khè ,thở rít, khó thở ,viêm phổi kéo dài gặp ở bệnh nhân có khối u ở trung tâm.
	*Đau ngực ,triệu chứng abcèss hóa ở những bệnh nhân có u phát triển ở ngoại vi
	*U phổi di căn trong lồng ngực gây triệu chứng tắc nghẽn: nói khó,nuốt khó, khàn giọng, hội chứng Horner ( co đồng tử,sụp mi mắt, giảm tiết mồ hôi cùng bên), hội chứng tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch màng phổi, suy hô hấp.
	*Di căn ngoài lồng ngực ( gặp ở 50% ung thư tế bào vẩy,80% ung thư tế bào tuyến và tế bào lớn, > 95% ung thư tế bào nhỏ): di căn não(nhức đầu ,mờ mắt, rối loạn tri giác, rối loạn vận động và cảm giác..) ,gãy xương bệnh lý( cột sống, xương đùi, xương sườn), di căn gan .	*Những rối loạn nội tiết gặp ở 12% bệnh nhân:
	-Hội chứng cận ung là biểu hiện của ung thư phổi hoặc đó là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng di căn
	-Tăng calci máu (ung thư tế bào vẩy)
	-Hội chứng tiết hormon kháng lợi niệu không thích hợp
	-Nữ hóa tuyến vu ( gặp trong ung thư tế bào lớn)
	*Những rối loạn của mô liên kết bao gồm:
	-Ngón tay dùi trống ( gặp ở 30% bệnh nhân,thường do ung thư không phải tế bào nhỏ)
	-Phì đại xương khớp ( gặp từ 1%-10% bệnh nhân ,thường do ung thư tuyến): ngón tay dùi trống,đau và phù.
V.CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN
	1.LÂM SÀNG
 Nên nghi ngờ ung thư phổi khi đứng trước tình huống: một bệnh nhân hút thuốc lá nhiều,viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần,ho kéo dài, đau ngực, ho ra máu.
	2.CẬN LÂM SÀNG
*XQ lồng ngực:
Xác định vị trí khối u
Thấy hình ảnh xẹp phổi hay khí phế thủng do chèn ép
Có thể thấy hạch ở vùng quanh rốn phổi
*CT SCANNER lồng ngực giúp xác định:
Vị trí khối u, hạch trung thất và hạch vùng rốn phổi
Các tổn thương di căn trong lồng ngực
*CT SCANNER ngoài lồng ngực giúp xác định các tổn thương di căn
*CT SCANNER xoắn ốc: giúp phát hiện sớm tổn thương.
*NỘI SOI PHẾ QUẢN có thể:
Quan sát những tổn thương trong lòng phế quản
Sinh thiết khối u trong lòng phế quản hay sinh thiết xuyên phế quản
Hút chất dịch trong lòng phế quản
*KHẢO SÁT MÔ HỌC: thực hiện trên mẩu sinh thiết từ tổn thương , chất dịch hút được qua nội soi phế quản hay mẩu mô lấy từ tổn thương qua phẩu thuật. Khảo sát này giúp xác định:
Tổn thương lành tính hay ác tính
Phân loại tế bào học của khối u
Xác định nguồn gốc tế bào của một khối u ( giúp xác định khối u nguyên phát)
VI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT với các trường hợp
Các trường hợp viêm phổi không đặc hiệu mạn tính
Các loại nung mủ mạn tính của phổi
Lao
Các bướu lành
VII.PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN
Có 2 cách phân chia
Theo giải phẩu học: để xác định vị trí
Theo sinh lý học: đánh giá khả năng điều trị 
Đối với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ được phân chia theo TMN của ISS ( International Staging System):
T(Tumor) -M(Metastas) -N(Node)
Ung thư tế bào nhỏ được chia 2 giai đoạn
Giai đoạn khu trú: tổn thương ở nữa lồng ngực và hạch vùng cùng bên
Giai đoạn lan rộng: cả 2 bên lồng ngực
Các phương tiện giúp phân chia giai đoạn: 
Khám lâm sàng cẩn thận
Cận lâm sàng: XQ ngực , CT scanner ngực, khảo sát mô học
Phẩu thuật thăm dò: khi có một khối tổn thương trên XQ và không có chống chỉ định ( di căn ngoài lồng ngực, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, liệt thần kinh hoành, tràn dịch màng phổi ác tính, di căn phổi đối bên, kết quả mô học là ung thư tế bào nhỏ
Phân chia các giai đoạn ung thư phổi theo TMN
Giai đoạn TMN Tỉ lệ sống sót 5 năm(%)
 I . T1- T2, N0, M0 . 60 - 80
 II  T1- T2, N1, M0  25 - 50
 IIIA. T3, N0-N1, M0 . 25 - 40
 T1- T3, N2, M0  10 - 30
 IIIB .. Bất kì T4 hay N3, M0 .. < 5
 IV . Bất kì M1 . < 5
U NGUYÊN PHÁT (T)
T1: U có đường kính < 3cm
T2: U có đường kính > 3cm 
T3: U xâm lấn vào thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung 
 thất, màng tim 
T4: U xâm lấn trung thất( tim ,mạch máu lớn, khí quản 
 thực quản, thân đốt sống, carina) hoặc hiện diện
 tràn dịch màng phổi ác tính.
HẠCH VÙNG (N)
N0 : Không có hạch vùng
N1 : Di căn hạch quanh phế quản và hoặc rốn phổi cùng bên
N2 : Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc dưới carina
N3 : Di căn đến hạch trung thất đối bên hoặc rốn phổi hoặc
	 hạch dưới đòn.
DI CĂN XA (M)
M0 : Không có di căn xa
M1 : Có di căn xa, hiện diện ở vị trí đặc biệt (não)
VIII. ĐIỀU TRỊ:
1.Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
Giai đoạn có thể phẩu thuật
 ( giai đoạn I, II, IIIA, xem xét T3 và N2)
Phẩu thuật cắt bỏ khối u
Xạ trị phối hợp sau phẩu thuật đối với N2
Giai đoạn không thể phẩu thuật ( N2 và M1)
Tổn thương khu trú trong lồng ngực: + Xạ trị
 + Hóa trị bổ sung 
Ngoài lồng ngực: + Xạ trị vùng có tổn thương
 + Hóa trị bổ sung
	( Đối với những bệnh nhân có thể trạng tốt, tổn thương xác định )
2.Ung thư phổi tế bào nhỏ 
* Giai đoạn giới hạn ( thể trạng bệnh nhân còn tốt)
Hóa trị và xạ trị bổ sung
* Giai đoạn lan rộng ( thể trạng bệnh nhân còn tốt): hóa trị
 * Đánh giá tổn thương đáp ứng điều trị(đối với tất cả các giai đoạn):
Xạ trị sọ não dự phòng
* Thể trạng bệnh nhân xấu: - Hóa trị giảm liều
 - Xạ trị liều thấp
3.Đối với tất cả các bệnh nhân
	* Xạ trị trong các trường hợp:
- Di căn não 
- Chèn ép thân sống, 
	- Tổn thương hủy xương 
	- Có triệu chứng khu trú( liệt thần kinh, tắc nghẽn đường thở, khạc ra máu ở bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ không đáp ứng hóa trị)
	* Chẩn đoán và điều trị các bệnh lý nội khoa phối hợp
	* Nâng đỡ thể trạng bệnh nhân trong quá trình điều trị
	* Khuyến khích bệnh nhân ngưng thuốc lá.
CÁC ĐIỀU LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ
1.PHẨU THUẬT: 
 - Khi tổn thương khu trú 
 - Đối với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
 - Chọn lựa phẩu thuật tối ưu để hạn chế di căn
2. NỐT ĐƠN ĐỘC Ở PHỔI: những yếu tố gợi ý phẩu thuật là
	 - Nghiện thuốc lá	- ≥ 35 tuổi
	 - Tổn thương > 2cm	- Không thấy vôi hóa
	 - Tổn thương tiến triển trên XQ ngực
3. UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ
* Ở giai đoạn II không thể phẩu thuật được: Xạ trị và hóa trị phối hợp có 
thể làm giảm tỉ lệ tử vong hàng năm lá 25%
*Đã di căn không thể phẩu thuật được: xạ trị và hóa trị phối hợp có thể 
làm giảm nguy cơ tử vong # 13% trong 2 năm và cải thiện chất
lượng cuộc sống
4. UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ
	- Hóa trị là phương pháp điều trị chủ yếu kéo dài đời sống
- Đáp ứng sau 6-12 tuần
 5. Xạ trị phối hợp hóa trị đối với ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu 
	trú có thể tăng tỉ lệ sống sót 5 năm #11%-20%
 6. Xạ trị sọ não dự phòng cải thiện sự sống còn đối với ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú # 5%
ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
Ung thư phổi tế bào nhỏ: Điều trị triệu chứng và hoặc hóa trị
Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ:
* Giai đoạn I: - PHẪU THUẬT
 - XẠ TRỊ( nếu bệnh nhân không phẫu thuật được)
* Giai đoạn II: - PHẪU THUẬT ( và hoặc hóa trị)
 - XẠ TRỊ ( nếu bệnh nhân không phẫu thuật được)
* Giai đoạn IIIA: - HÓA TRỊ, XẠ TRỊ, xem xét PHẪU THUẬT
* Giai đoạn IIIB: - HÓA TRỊ, XẠ TRỊ
* Giai đoạn IV: - ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG, xem xét HÓA TRỊ 
IX.TIÊN LƯỢNG
 Chỉ có # 20% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn khu trú
	 Tỉ lệ sống sót 5 năm khi tổn thương còn khu trú:
Đối với nam: 30%
Đối với nư : 50%
 Khi có di căn tỉ lệ sống sót 5 năm chỉ còn 5%
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Fishman's Pulmonary Disease and disorders,2008
The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition,2007
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Ung thư phổi có tiên lượng sống 5 năm thấp nhất 
A. Carcinom tuyến
B. Carcinom tế bo vẩy	
C. Carcinom tế bo nhỏ 
D. Carcinom tế bo lớn 
2.Nguyên nhân chính của ung thư phổi	
A. Di truyền
	B. Ht thuốc l	
C. Chất phĩng xạ 
D. Chất asbestos 
3.Cu no khơng đúng khi nói về triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi 
A. Khoảng 25% trường hợp được phát hiện tình cờ 
B. Ho, khạc ra mu ,khị kh, thở rít, vim phổi ko di gặp ở bệnh nhn cĩ khối u trung tm .
C. Đau ngực , triệu chứng abces hóa ở bệnh nhân có khối u phát triễn ở ngoại vi 
D. Di căn ngoài lồng ngực gặp ở 95% ung thư tế bào vẩy 
4. Chọn câu không chính xác đối với nội soi phế quản 
A. Có thể quan sát những tổn thương trong lịng phế quản 
B. Cĩ thể sinh thiết những khối u trong lịng phế quản hay xuyn phế quản 
C. Ht chất dịch rữa trong lịng phế quản 
D. Giúp chẩn đoán sớm ung thư phổi .
5.Phân chia giai đoạn của ung thư phổi tế bào nhỏ dựa vào
	A. Kích thước khối u, hạch , tổng trạng của bệnh nhân
	B. Vị trí của khối u ở phổi, hạch vng , tổng trạng của bệnh nhn
	C. Khối u cịn khu tr hay đ lan rộng
	D. Số lượng khối u, kích thước hạch, tổng trạng của bệnh nhân
ĐÁP ÁN
1. C
2. B
3. D
4. D
5. C