Tăng huyết áp và tai biến mạch não: Những vấn đề cầp nhật trong điều trị ở bệnh nhân châu Á - Nguyễn Lân Việt

the FEVER Study Group)
THAY ĐỔI HUYẾT ÁP TÂM THU TRONG FEVER
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
120
130
140
150
160
170
HATTh (mmHg)
theo doõi (thaùng)
142.5
137.3
141.6
138.1
Placebo
Felodipine
S R
(the FEVER Study Group)
THAY ĐỔI HUYẾT ÁP TÂM TRƢƠNG TRONG FEVER
HATTr (mmHg)
Theo dõi (tháng)
Placebo
Felodipine
-6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
75
80
85
90
95
100
85.0
82.5
83.9
82.3
S R
(the FEVER Study Group)
GIẢM TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Theo dõi (tháng)
HR = 0.732, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019
Tỷ lệ bệnh nhân xảy ra biến cố (%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
0
2
4
6
8
10
-26.8%
(the FEVER Study Group)
GIẢM TỔNG BIẾN CỐ TIM MẠCH
Theo dõi (tháng)
Tỷ lệ bệnh nhân xảy ra biến cố (%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
0
3
6
9
12
15
HR = 0.726, 95% CI: 0.612-0.860, p = 0.0002
-27.4%
(the FEVER Study Group)
VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ THA TRONG 
GIAI ĐOẠN CẤP CỦA TBMN
THA KHÁ THƢỜNG GẶP TRONG GIAI ĐOẠN 
CẤP CỦA TBMN
 Có tới 75% bệnh nhân TBMN (thể nhũn não) có THA 
trong 24 giờ đầu bị TBMN (báo cáo của WHO 1998).
 Nghiên cứu IST: trên 17.398 BN bị TBMN:
 Có tới 80% BN có HATT > 160 mmHg.
 Và chỉ có 5% BN có HATT < 120 mmHg.
 Bệnh nhân Xuất huyết não tiên phát :
 Có tới > 80% số BN có THA khi xảy ra TBMN.
SINH LÝ BỆNH CỦA THA TRONG GIAI ĐOẠN CẤP TBMN
 Có sự kích hoạt phản ứng hệ thần kinh- thể dịch (phản 
ứng giao cảm, glucocorticoid, mineralocorticoid...)
 Tăng cung lượng tim.
 Phản ứng Cushing : phản ứng THA đáp ứng với tăng áp 
lực nội sọ để duy trì áp lực tưới máu não.
ẢNH HƢỞNG CỦA SỐ HUYẾT ÁP TỚI 
TIÊN LƢỢNG TBMN CẤP
 Đối với thể nhũn não: Nghiên cứu IST trên hơn 17.000 
bệnh nhân TBMN cấp cho thấy:
Tiên lượng tốt nhất ở nhóm BN có số HA khi bị TBMN 
là ở mức giới hạn trên của bình thường hoặc THA 
nhẹ.
Có thay đổi đường cong chữ U: 
• Cứ giảm mỗi 10 mmHg dưới mức150mmHg của 
HATT  tăng tỷ lệ tử vong 17,9%.
• Cứ tăng mỗi 10 mmHg trên mức 150mmHg của 
HATT  cũng tăng 3,8% tỷ lệ tử vong.
Lancet 1997;349:1569-1581
ĐƢỜNG CONG CHỮ U BIỂU DIỄN 
MỐI LIÊN QUAN GIỮA CON SỐ HA VÀ TIÊN LƢỢNG TBMN
Nghiên cứu International Stroke Trial.Lancet 1997;349:1569-1581
100 150 200 250
1.5
2.0
2.5
1.0
Nguy cơ
tƣơng
đối
HATT (mmHg)
ẢNH HƢỞNG CỦA SỐ HUYẾT ÁP 
TỚI TIÊN LƢỢNG TBMN CẤP
 Đối với thể xuất huyết não (*):
– Có mối tương quan thuận giữa mức độ THA và mức độ 
tăng kích thước của khối máu tụ ở não.
– Tuy nhiên, hiệu ứng Cushing rất quan trọng và có thể là 
phản ứng THA trong XHN.
– Có mối liên quan giữa tăng kích thước khối máu tụ và 
tiên lượng của bệnh.
(*) Lancet 1997;349:1569-1581
HUYẾT ÁP, TƢỚI MÁU NÃO VÀ QUÁ TRÌNH 
TỰ ĐIỀU HOÀ TRONG TBMN (THỂ NHŨN NÃO)
 Bình thường: cơ chế tự điều hoà tưới máu não  thích 
nghi được cho những sự thay đổi về HA.
 Khi TBMN cấp: Rối loạn cơ chế tự điều hoà này => tưới 
máu não có t/ch bị động, phụ thuộc vào HA ĐM 
Không nên hạ HA quá mức, vì sẽ làm:
Giảm áp lực tưới máu não cần thiết.
Mất phục hồi vùng “tranh tối tranh sáng”.
Lan rộng vùng nhồi máu não.
 ảnh hưởng đến tiên lượng chung.
HUYẾT ÁP, TƢỚI MÁU NÃO VÀ QUÁ TRÌNH 
TỰ ĐIỀU HOÀ TRONG TBMN (THỂ NHŨN NÃO)
20 60 10
0
14
0
180
HA trung bình (mmHg)
25
50
75
100
Tưới máu 
não 
(ml/100gr 
não) Não bình thƣờng
Não THA 
mạn tính
Nhũn Não nhẹ
Nhũn Não nặng
Strandgaard et al. 1973
HUYẾT ÁP, TƢỚI MÁU NÃO VÀ QUÁ TRÌNH 
TỰ ĐIỀU HOÀ TRONG TBMN (THỂ XUẤT HUYẾT NÃO)
 Có mối liên quan giữa HA  và mức lan rộng của xuất 
huyết não.
 Nên hạ huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não tiên phát 
nếu có THA nhiều.
Một số N/C với các thuốc hạ HA thông thường thấy 
không có sự giảm tưới máu não trên SPECT ở bệnh 
nhân xuất huyết não.
Khuyến cáo về thái độ điều trị THA ở bệnh nhân TBMN thể 
nhũn não và không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết 
(AHA/ASA 2005 Guideline Update)
Mức HA
• HATT  220 hoặc HATTr 
120 mmHg
• HATT  220 hoặc HATTr
121 - 140 mmHg
• HATTr > 140 mmHg
Thái độ
• Theo dõi (chỉ cho thuốc hạ HA khi có
các biến chứng NMCT, tách thành
ĐMC, phù phổi, bệnh não do THA)
• Labetalol 10 –20 mg TM hoặc, 
Nicardipine 5 mg/h (TM)  Hạ khoảng
10 –15% số HA
• Nitroprusside 0,5 mg/kg/phút (TM) 
 hạ khỏang 10 –15% số HA
CÁC BIỆN PHÁP CHUNG VỀ ĐIỀU TRỊ
TBMN THỂ NHŨN NÃO
(AHA/ASA 2005 Guideline Update)
 Chụp cắt lớp sọ não để xác định rõ hướng điều trị, chụp MRI trong 
một số trường hợp đặc biệt
 Đánh giá tình trạng chung của BN, hồi sinh tim phổi nếu cần, đảm 
bảo khai thông đường thở, ô xy đầy đủ
 Điều trị THA (nếu HA quá cao).
 Chú ý tránh để tụt HA nhanh.
 Khống chế rối loạn nhịp tim.
 Điều chỉnh đường máu, nước, điện giải
 Đảm bảo dinh dưỡng và chống loét.
 Điều trị triệu chứng (sốt, nôn,...)
 Phục hồi chức năng.
 Phải chăm sóc tòan diện, tốt nhất là trong một đơn vị điều trị đột quỵ 
(Stroke-Unit)
VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ TÁI TƢỚI MÁU (THUỐC TIÊU 
SỢI HUYẾT) TRONG TBMN THỂ NHŨN NÃO)
(AHA/ASA 2005 Guideline Update)
Phải tôn trọng một số nguyên tắc cơ bản: chỉ dùng khi:
 Chẩn đoán chắc chắn là TMCB ở não và không có XHN.
 Đến sớm (trước 3h).
 HATT < 185 mmHg và HATTr < 110mmHg
 Tiểu cầu > 100,000/mm3 
 Không có chấn thương sọ não, đột quỵ cũ hay NMCT trong vòng 3 
tháng trước đó.
 Không có chảy máu đường tiêu hóa hoặc tiết niệu trong vòng 3 tuần 
trước đó.
 Không có phẫu thuật trong vòng 2 tuần trước đó.
 Không có chọc ĐM trong vòng 1 tuần trước đó. 
 ....
VẤN ĐỀ DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG 
NGƢNG KẾT TIỂU CẦU TRONG TBMN THỂ NHŨN NÃO
(AHA/ASA 2005 Guideline Update)
 Heparin không nên dùng thường quy cho bệnh nhân TBMN thể 
nhũn não; không cần thiết phải dùng heparin phối hợp trong 
trường hợp BN có dùng tiêu huyết khối.
 Heparin TLPTT, hoặc các thuốc chống thrombin trực tiếp chưa 
được chứng minh có tác dụng cụ thể trong nhũn não và có thể 
còn làm  nguy cơ chảy máu não.
 Aspirin và các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu thế hệ mới nên 
cho sớm vì có lợi ích lâu dài chống TBMN tái phát, song 
thường không cải thiện được nhiều về tiên lượng trong giai 
đoạn cấp.
VẤN ĐỀ PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP QUA ĐƢỜNG ỐNG THÔNG 
TRONG GIAI ĐOẠN CẤP TBMN THỂ NHŨN NÃO
(AHA/ASA 2005 Guideline Update)
 Phẫu thuật bóc mảng vữa xơ mạch cảnh có lợi ích ở 
những BN bị hẹp, tắc động mạch cảnh mà dòng chảy 
động mạch não giữa còn tốt.
 Các biện pháp nong động mạch não, hút cục máu 
đông, laser còn đang trong giai đoạn tiếp tục được 
nghiên cứu.
VẤN ĐỀ DÙNG CÁC THUỐC BẢO VỆ THẦN KINH 
TRONG GIAI ĐOẠN CẤP TBMN THỂ NHŨN NÃO
(AHA/ASA 2005 Guideline Update)
• Chưa có thuốc bảo vệ tế bào thần kinh nào được 
chứng minh có tác dụng một cách rõ rệt trong giai 
đoạn cấp của TBMN.
Khuyến cáo về thái độ điều trị THA ở BN
TBMN thể nhũn não và có chỉ định 
dùng thuốc tiêu sợi huyết 
(AHA/ASA 2005 Guideline Update)
Mức HA
* Trƣớc điều trị tiêu sợi huyết, 
nếu:
HATT > 185 
hoặc HATTr > 110 mmHg
* Trong lúc điều trị tiêu sợi huyết
Theo dõi:
HATTr > 140 mmHg
HATT 180 – 230
hoặc HATTr 105 – 120 mmHg
HATT > 230 
hoặc HATTr 121 – 140 mmHg
Thái độ
Điều trị HA trước khi cho thuốc tiêu 
sợi huyết: (Labetalol - TM)
Nitroprusside 0,5 mg/kg/phút (TM)
Labetalol (TM)
Labetalol (TM) hoặc Nicardipine (TM)
VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ THA ĐỂ PHÕNG NGỪA 
TBMN THỨ PHÁT
THA VÀ VẤN ĐỀ TÁI PHÁT TBMN
 Hoa kỳ: 700.000 cas TBMN mỗi năm: trong đó có 
200.000 cas bị tái phát (AHA statistic 2004)
 Có tới 1/6 trường hợp bị tái phát TBMN trong vòng 5 
năm sau khi bị TBMN hoặc TBMN thoáng qua lần đầu.
 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu có vai trò quan 
trọng trong việc dự phòng này.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT TBMN
 Các YTNC về lối sống: lười vận động, béo phì, hút 
thuốc lá
 Rối loạn chuyển hoá: Lipid, Glucose
 Đặc biệt THA vẫn là một yếu tố nguy cơ cao nhất gây 
TBMN tái phát:
 Phải điều trị tốt vấn đề THA.
Đối tượng nghiên cứu: 6.105 BN
Trong vòng 5 năm gần đây đã bị một trong các dạng đột 
quỵ do:
Chảy máu não (Cerebral haemorrhage).
Nhồi máu não (Cerebral infarction).
Đột quỵ không rõ loại (Stroke of unknown type).
Thiếu máu não thoảng qua hoặc mù thoảng qua (TIA 
or amaurosis fugax).
HA lúc nhận vào nghiên cứu có thể cao hoặc không.
NGHIÊN CỨU Progress
Mục tiêu chính:
 Đánh giá việc phòng ngừa tái đột quỵ nói chung trên BN 
có hoặc không có THA bằng thuốc:
- UCMC đơn độc (Périndopril: 4mg/ngày)
- Hoặc UCMC (Perindopril) + một lợi tiểu (Indapamide: 
2.5mg/ngày)
(Có đối chiếu với giả dược )
Mục tiêu phụ:
Đánh giá hiệu quả điều trị trên:
 Tỷ lệ NMCT.
 Tổng tai biến tim mạch (chết, đột quỵ và NMCT).
 Rối loạn nhận thức, sa sút trí tuệ (dementia).... 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Với mức  trung bình (so với nhóm chứng) của số HA 
(HAmax 9mmHg; HAmin 4mmHg) thì đã làm:
 28% tỷ lệ tái đột quỵ nói chung (p<0.0001)
 ( 32% ở nhóm BN có THA và  27% ở nhóm không 
có THA).
Đặc biệt giảm được 50% tỷ lệ tái đột quỵ do xuất huyết 
não.
 63% tỷ lệ tái đột quỵ ở người châu Á.
(Người không phải châu á chỉ giảm được 24%).
CÁC KẾT QUẢ CHÍNH THU ĐƢỢC
TỪ NGHIÊN CỨU Progress
 54% tỷ lệ tái đột quỵ ở người < 65 tuổi ( 33% ở người  65).
 43% tỷ lệ tái đột quỵ khi dùng phối hợp P+I (Mức  HA Tr.b: 
12/5mmHg).
  5% tỷ lệ tái đột quỵ khi dùng đơn thuần P (Mức  HA Tr.b: 
5/3mmHg).
 9% tỷ lệ tử vong chung do nguyên nhân tim mạch.
 38% tỷ lệ NMCT không tử vong.
 26% tổng các tai biến tim mạch nói chung (tử vong, đột quỵ, 
NMCT).
CÁC KẾT QUẢ CHÍNH THU ĐƢỢC
TỪ NGHIÊN CỨU Progress (tiếp)
KHUYẾN CÁO VỀ HẠ HUYẾT ÁP TRONG 
GIAI ĐOẠN CẤP CỦA TBMN (Australia 2010)
GPP: Good Practice Point (nên áp dụng trong thực hành)
KẾT LUẬN
 THA và vấn đề đột quỵ có mối liên quan rất chặt chẽ với 
nhau.
 Điều trị tốt THA sẽ hạn chế được tỷ lệ bị đột quỵ .
 Trong giai đoạn cấp của đột quỵ:
Hạ HA (nếu HA  nhiều) là cần thiết cho BN xuất huyết 
não.
Cần cân nhắc mức hạ HA một cách vừa phải (tuỳ tình 
huống cụ thể đối với các BN nhũn não). 

XIN CẢM ƠN