Sự phát triển của can thiệp động mạch vành từ Stent kim loại đến Stent tự tiêu - Hoàng Việt Anh

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 
TỪ STENT KIM LOẠI 
ĐẾN STENT TỰ TIÊU 
ThS. BS. HOÀNG VIỆT ANH 
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai 
Hà Nội 10/2016 
Các yếu tố nguy cơ của BTTMCB 
Tiến triển của mảng xơ vữa ĐMV 
Bệnh động mạch vành, hiện trạng 
• Nguyên nhân tử vong hàng 
đầu trên toàn thế giới. 
• Khoảng 17.3 triệu người tử 
vong năm 2008 
• Đến 2030, gần 23.6 million tử 
vong mỗi năm 
• 80% tử vong tại các nước có 
thu nhập thấp hoặc trung 
bình 
Source: WHO report Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control, 2011 
Điều trị 
Can thiệp 
ĐMV 
Đặt stent 
BMS 
DES 
BVS Nong bóng 
Phẫu thuật 
bắc cầu CV 
Thay đổi 
lối sống 
Điều trị 
nội khoa 
Health Care Guideline: Stable Coronary Artery Disease. Institute for Clinical Systems Improvement. !3th ed., 2009 
Các phương pháp điều trị hẹp ĐMV 
Bắc cầu nối ĐMV 
1960s 
1977s 
1987 
Today 
Coronary Artery 
Bypass Grafting 
(CABG) 
• Invasive surgical procedure 
• Arteries or veins from elsewhere 
in the patient's body are grafted 
to the coronary arteries 
• Surgery is usually performed with 
the heart stopped, necessitating 
the usage of cardiopulmonary 
bypass 
Can thiệp ĐMV 
1960s 
1977s 
1987 
Today 
• Minimally Invasive procedure 
• PTCA involves only a small incision through which a 
balloon-tipped catheter is threaded 
• Upon reaching the point of blockage, the balloon is 
inflated to restore blood flow 
• However, less effective compared to CABG 
• Higher revascularization rate of 21% (CAGB – 6%) 
Percutaneous 
Transluminal Coronary 
Angioplasty (PTCA) 
Cách mạng trong can thiệp ĐMV 
P
er
fo
rm
an
ce
- 
L
o
w
er
 r
es
te
n
o
si
s 
ra
te
Time 
CABG 
PTCA 
Market demand 
• At the start, PTCA’ s efficacy is 
below that of CABG 
 BUT 
• PTCA has important key 
attractions 
• Minimally invasive 
• Fast recovery from 
procedure, short hospital 
stay 
• Costs less 
• PTCA was welcome by 
patients & adopted rapidly by 
cardiologists as gold standard 
for CAD treatment 
• Incremental improvements 
eventually rendered PTCA’s 
performance acceptable by 
main market 
CABG 
PTCA 
P
ro
ce
d
u
re
 r
at
es
/1
,0
0
0
 p
o
p
u
la
ti
o
n
, a
g
e
 4
5+
Lịch sử can thiệp ĐMV 
First stainless 
steel Stent 
inserted in 
human artery 
1986 
2006 
30 patients enrolled in 
the first ever human 
clinical trial testing a 
fully Bioabsorbable 
Drug-eluting Stent 
(ABSORB trial, Abbott) 
Drug eluting 
stents 
introduced to 
EU and USA 
markets 
2001-2003 
1999 
First 
bioabsorbable 
PLLA stent in 
human coronary 
arteries (Igaki-
Tamai) 
1977 
First Coronary 
Angioplasty 
Dr. Andreas 
Gruentzig 
Ưu – nhược điểm của các phương pháp can thiệp ĐMV 
Ưu điểm Nhược điểm 
POBA -Mở rộng lòng mạch 
-Giảm đau thắt ngực 
-Co hồi ĐMV 
-Tái hẹp cao 
BMS -Ít co hồi mạch 
-Tái hẹp sớm thấp 
-Khung kim loại vĩnh viễn trong 
ĐMV 
-Tăng sinh nội mạc 
-Tái hẹp muộn 
DES -Có thuốc chống tăng sinh  
Giảm tái hẹp 
-Liền nội mạc không hoàn toàn  
đáp ứng viêm mạch 
-Tăng nguy cơ huyết khối 
BRS 
(BVS) 
-Stent tiêu sau thời gian  trả lại 
lòng mạch với đặc tính tự nhiên 
 Tiềm năng: giảm HK, giảm 
thời gian dùng DAPT, giảm TLR 
-Giá thành cao 
-Chỉ định hạn chế trên một số tổn 
thương 
Lịch sử phát triển của stent 
1977 
• Gruentzig performs 1st PTCA in Zurich 
• Myler performs 1st PTCAs in America 
1982 
• Over-the-wire coaxial balloon systems introduced 
1986 
• Puel & Sigwart implant 1st cororary stent in France 
87-93 
• Invention of large no. of new interventional devices 
1994 
• Palmaz-Schatz Stent approved by FDA 
94-97 
• Proliferation of stents 
1997 
• 1 million angioplasties performed worldwide 
2001 
• Approx 2 million angioplasties performed 
2003 
• 1st DES, the Cypher from J&J approved by FDA 
• Boston Scientific quickly follows with their own DES 
2004 
• Taxus (DES) from Boston Scientific approved 
2005 
• J&J 35% of market, Boston Scientific 65% 
• Market in transition from ‘take-off’ to ‘maturity’, most acquisitions have 
already occurred 
2008 
• Endeavor (DES) from Medtronic approved 
2008 
• Xcience V (DES) from Abbott Vascular approved 
2011 
2016 
• 1st Bioabsorbable Stent CE from Abbott Vascular received CE mark and FDA 
• J&J withdraws from stent market after dropping market shares and losing IP 
lawsuit to Boston Scientific 
Lịch sử phát triển của stent 
Chi phí cho stent ĐMV ngày càng tăng 
Tử vong do bệnh lý tim mạch 
Coronary Heart Disease 52% Stroke 17%
High Blood Pressure 7% Heart Failure 7%
Diseases of the Arteries 4% Other 14%
Source: NCIS 
Chi phí cho stent 
Global Industry Analysts, Inc. Coronary Stents Market to Exceed $7.2 Billion by 2012. 
2012-According-to-New-Report-by-Global-Industry-Analysts-Inc. 
USA 46%
Europe 26%
Japan 13%
Other 15%
World Market = $5 billion 
NONG BÓNG ĐƠN THUẦN 
(POBA) 
Cuộc cách mạng mở đầu kỷ nguyên tim mạch can thiệp 
Nong bóng đơn thuần (POBA) 
Andreas Gruentzig 
1939-1985 
1977 POBA 
Ca hẹp ĐMV 
được nong 
bóng đơn 
thuần đầu tiên. 
Ba thế hệ stent 
Bare Metal 
Stents 
Restenosis, 
neo-intimal 
hyperplasia 
Drug-
Eluting 
Stents 
Thrombosis 
Absorbable 
Stent 
Improvement 
over DES 
STENT KIM LOẠI TRẦN 
(Bare metal stent - BMS) 
Cuộc cách mạng thứ hai 
Stent kim loại trần 
Ý nghĩa của “stent” 
Các loại stent 
đầu tiên 
 Stent Palmaz-Schatz 
• Stent ĐMV đầu tiên là 
Palmaz-Schatz được 
Eduardo Sousa đặt trên 
bệnh nhân tại São Paulo, 
Brazil năm 1987 (Johnson 
and Johnson Interventional 
Systems, Warren, NJ) ) 
• Làm từ thép không gỉ 316L 
• Năm 1994 được FDA công 
nhận trên người. J. clinical pathology.2005,aug;58(8):795-804 
 Stent Gianturco-Roubin II 
• Làm từ thép không gỉ 316L 
• 6/1993 được FDA công nhận 
trên người. 
J. clinical pathology.2005,aug;58(8):795-804 
 Stent: Nghiên cứu đầu tiên 
năm 1989 
Kỷ nguyên của kháng KTTC kép 
Năm 1990 
Stent nở bằng bóng và stent tự nở 
Tái hẹp sau đặt BMS 
STENT PHỦ THUỐC 
(Drug eluting stent – DES) 
Cuộc cách mạng thứ ba 
Stent phủ thuốc giảm tái hẹp trong stent 
Tăng sinh nội mạc Ức chế tăng sinh 
KHUNG GIÁ ĐỠ TỰ TIÊU 
(Bioresorbable Scaffold - BRS) 
Cuộc cách mạng thứ tư trong tim mạch can thiệp 
PRODUCT DEVELOPMENT PROGRAMS 
LEADING 
COMPOUND: 
Poly (lactic 
acid)s = PLLA 
and 
copolymers 
DEGRADATION 
END 
PRODUCTS: 
Lactic and 
glycolic acid 
(metabolites) 
ABBOTT 
“ABSORB” 
PLLA 
Everolimus 
AMARANTH 
“FORTITUDE” 
Layered PLLA 
No drug 
ELIXIR “DESolve” 
PLLA 
Myolimus/ 
Novolimus 
ART “ART18AZ”   
R+D PLLA 
No drug 
480 BIOMEDICAL 
“STANZA” 
Peripheral, self- 
expandable PLLA 
ORBUS CD34 EPC-capturing, 
sirolimus- 
eluting 
MERIL “MeRes” 
PLA, 
Merilimus-eluting 
HUAAN BIOTECH “XINSORB” 
PLA, PCL, PGA, 
Sirolimus-eluting 
Essential Materials in Development of 
Bioresorbable Scaffolds - Aliphatic Polymers Chất liệu PLLA 
Các chất liệu khác 
Stent tự tiêu ABSORB 
Cấu tạo hệ thống stent tự tiêu ABSORB 
Giá đỡ 
PLLA 
Lớp phủ 
PDLLA 
Lớp phủ 
Everolimus 
Hệ thống vận 
chuyển 
Stent nở 
Chống đỡ 
Tiêu dần 
Ormiston et al. (2007). Catheterization and Cardiovascular Intervention, 69: 129-131 
Tiến triển của stent tự tiêu ABSORB 
Tái tạo Bảo tồn Hấp thu 
Tiến triển của stent tự tiêu ABSORB 
3 tháng 3-6 tháng Từ 9 tháng 
Quá trình hấp thu của ABSORB 
BRS: Late Lumen Enlargement 
P W Serruys at TCT 2013 
Mở rộng lòng mạch với stent tự tiêu
© 2010 Abbott Laboratories Pipeline product. Currently in development at Abbott Vascular. Not available for sale.
SE 2928803 Rev E
Importance of Respecting Natural Vessel Curvature
Long-term flow disturbances 
and chronic irritation can 
contribute to adverse events
Gyöngyösi, M. et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1580-1589.
Wentzel, J. et al. J Biomech. 2000;33:1287-1295.
91°
88°
Stiff Metal Stents BVS (Cohort B case)
Pre BVS Post BVS
Serruys, P. , TCT 2009
BVS appears to maintain natural 
vessel curvature at implantation; 
long-term, scaffold is fully resorbed
Bảo tồn đặc tính sinh lý của ĐMV 
Các nghiên cứu với stent ABSORB 
“In 10 years, we may look back and laugh at the time 
when we used to leave behind little pieces of metal in 
patients’ vessels,” 
Dr. Ron Waksman MD, FACC 
Associate director at Washington Hospital 
Center, Washington, D.C. 
ACC 2011 
XIN CẢM ƠN !!!