Chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp thất trong suy tim - Nguyễn Thanh Hiền

e. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-
784 
Add your company slogan 
LOGO www.themegallery.com 
Bảng 2: Bảng tóm tắt các chỉ định cấy máy chuyển nhịp – phá rung ở nhóm BN 
ST 
 Dự phòng tiên phát Dự phòng thứ phát 
 Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ 
 NYHA I, II, III 
 30 ngày sau NMCT, EF ≤ 30% 
Sống sót sau ngưng tim hoặc đột tử > 5 ngày sau 
NMCT 
 Bệnh cơ tim nonischemic 
 NYHA II hoặc III 
 EF ≤ 35% và NSVT 
 3 tháng điều trị nội chuẩn 
Nhịp nhanh thất dai dẳng > 30 giây hoặc bắt buộc phải 
ngưng điều trị thuốc do ảnh hưởng đến huyết động 
 Cả hai dạng bệnh cơ tim 
 NYHA II hoặc III, EF ≤ 35% 
 EF ≤ 35% - 40%, NSVT, và gây ra cơn 
nhịp nhanh thất với chương trình kích 
thích 
Ngất không giải thích được và rối loạn chức năng thất 
trái 
Đề nghị điều trị LN nhanh thất kèm ST 
Add your company slogan 
LOGO 
Đề nghị điều trị LN nhanh thất kèm ST 
 BN ST và LN thất trước hết phải được điều 
trị để cải thiện tình trạng ST, gồm các thuốc 
 - blocker, ACEIs/ ARB, và kháng 
Aldosteron ở BN chọn lọc nếu không có 
chống chỉ định 
 ĐT thuốc: amiodarone, chẹn beta, lidocain. 
www.themegallery.com Podrid PJ et al: Secondary and primary prevention of sudden cardiac death in heart failure and cardiomyopathy. Up todate. 2014. 
ACC/AHA/HRS 2008 Guideline for device - based therapy of cardiac rhythm abnormalities. JACC vol 51, No 21, 2008. e1-e62. 
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-
784 
Add your company slogan 
LOGO 
 Ngoại tâm thu thất 
 Hầu hết không cần điều trị đặc hiệu 
 Chỉ điều trị khi là NTTT nguy hiểm sau khi đã điều chỉnh các 
yếu tố khởi phát 
 Thuốc lựa chọn đầu tiên thường là chẹn beta (metoprolol, 
bisoprolol) nếu không có chống chỉ định or chưa dùng. 
 Amiodarone. 
 Kết hợp hai thuốc trên có thể áp dụng nhưng chỉ dùng liều 
thấp và phải theo dõi chặt 
www.themegallery.com 
Điều trị cấp cứu 
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860 
Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014 
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784. 
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224. 
Add your company slogan 
LOGO www.themegallery.com 
BN nữ, 73 tuổi nhập viện vì suy tim mất bù cấp do bỏ trị và ăn 
mặn. ECG có nhiều NTTTT (đa số NTTT nhịp 3)(A). 
Sau điều trị ST tích cực, NTTT hết, không cần dùng thuốc chống 
LN (B) 
A 
B 
Điều trị cấp cứu 
Add your company slogan 
LOGO 
 Nhịp tự thất gia tăng: 
 Không ĐT 
 Nhịp nhanh thất đơn dạng: 
 Với nhịp nhanh thất RL huyết động: 
• Shock điện 
• ĐT duy trì tiếp theo 
 Với nhịp nhanh thất dung nạp huyết động tốt: 
• Thuốc: amiodarone, lidocain. 
• Kích thích vượt tần số 
www.themegallery.com 
Điều trị cấp cứu 
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860 
Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014 
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784. 
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224. 
Add your company slogan 
LOGO 
 Nhịp nhanh thất đa dạng 
 Điều trị VT đa dạng liên quan với QT dài mắc phải: 
• Phòng ngừa: kiểm soát việc dùng thuốc và tránh RLĐG 
• Ngưng ngay các thuốc thủ phạm gây QT dài và điều chỉnh các rối 
loạn kiềm toan, điện giảinếu có. 
• Nếu BN có RLHĐ, shock điện ngay và dùng thêm magnesium 
sulfate. 
• Nếu BN không có RLHĐ, dùng magnesium sulfate 2-4g/tiêm mạch 
trong 15 ph sau đó truyền TM 0.5-2g/h tùy từng BN (duy trì 
magnesium > 2,0 mg/dl, kali > 4,0 mEq/dl). Thời gian truyền từ vài 
ngày cho đến 1 tuần dựa trên đoạn QT đã ngắn lại (không cần trở về 
hẳn bình thường) hoặc nồng độ magnesium có vượt quá giá trị bình 
thường hay không. 
• Nếu không hiệu quả, có thể điều trị bằng phương pháp kích thích 
vượt tần số (tần số thất 80-120 l/ph). 
Điều trị cấp cứu 
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860 
Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014 
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784. 
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224. 
Add your company slogan 
LOGO 
 Nhịp nhanh thất đa dạng 
 Điều trị VT đa dạng liên quan với QT dài bẩm sinh 
• Shock điện 
• Magnesium sulfate 
• Lâu dài: 
– Ức chế bêta là điều trị nền tảng và/hoặc ICD. 
– Với BN có xoắn đỉnh liên quan với nhịp chậm, cân nhắc đặt 
tạo nhịp vĩnh viễn 
www.themegallery.com 
Điều trị cấp cứu 
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860 
Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014 
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784. 
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224. 
Add your company slogan 
LOGO 
 Nhịp nhanh thất đa dạng 
 Điều trị VT đa dạng với QT bình thường: 
• Loạn nhịp này thường xảy ra do ACS, do vậy, nên nghi ngờ và loại 
trừ TMCT cấp ở tất cả BN VT đa dạng với QT bình thường. 
• Có thể gặp ở BN xơ hóa hoặc phì đại cơ tim và cần làm xét nghiệm 
để tìm nguyên nhân. 
• Tăng hoạt động thể lực và xúc cảm là các yếu tố thúc đẩy loại loạn 
nhịp này. 
• Điều trị với amiodarone hay chẹn bêta. 
• Trường hợp không thành công, sử dụng ICD. 
• Luôn tầm soát tìm nguyên nhân bệnh mạch vành và xem xét tái tưới 
máu nếu có chỉ định 
www.themegallery.com 
Điều trị cấp cứu 
Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860 
Podrid. PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval. Up todate. 2014 
Podrid. PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure. In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease. 2th 2011: 771-784. 
De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224. 
Add your company slogan 
LOGO 
 LN thất là vấn đề cần quan tâm ở BN ST. Các bước: 
 Loại LN thất và có triệu chứng hay không ? (huyết động) 
 Có bệnh TM nặng hay không? 
 Có khả năng tái phát hay chỉ do nguyên nhân thoáng qua 
(điều chỉnh được, không còn tái phát) 
 Nguy cơ đột tử có hay không? 
 Cần đánh giá test xâm nhập hay không? 
 Nguy cơ của điều trị có lớn hơn nguy cơ không điều trị hay 
không? 
 Nếu điều trị thuốc, thuốc nào hiệu quả nhất và ít tác dụng phụ 
nhất. 
 Có cần quan tâm đến biện pháp điều trị PA, PM, ICD, RA, 
phẫu thuật... 
Tóm tắt: các điểm chính 
Add your company slogan 
LOGO 
 Luôn ĐT suy tim đúng và hiệu quả. 
 Với BN bị NTTT cần điều chỉnh các yếu tố thúc 
đẩy trước nếu có. Nếu không hiệu quả, mới cân 
nhắc điều trị NTTT hay không, tùy theo mức độ 
nguy hiểm của NTTT. 
 Các trường hợp VT dai dẳng luôn cần dự phòng 
bằng ICD 
Tóm tắt: các điểm chính 
Add your company slogan 
LOGO www.themegallery.com 
Khuyến cáo Class Mức 
- Cần tìm và điều chỉnh các yếu tố khởi phát/làm nặng thêm tình 
trạng bệnh ở BN có rối loạn nhịp thất (VD: rối loạn điện giải, dùng 
thuốc gây loạn nhịp, thiếu máu cơ tim). 
I 
C 
- Cần phải tối ưu hoá việc điều trị ST với ức chế men chuyển 
(hoặc ức chế thụ thể), ức chế bêta và lợi tiểu kháng aldosterol 
trên BN có rối loạn nhịp thất. 
I 
A 
- Cần phải xem xét việc tái tưới máu vành trên BN có rối loạn nhịp 
kèm theo bệnh mạch vành. 
I C 
- Nên cấy ICD với chức năng thích hợp cho các BN có loạn nhịp 
thất dai dẳng hoặc có triệu chứng (nhịp nhanh thất hoặc rung 
thất), và trên nhóm BN mà mục tiêu điều trị là cải thiện sống còn. 
I 
A 
- Amiodarone được khuyến cáo trên các BN đã cấy ICD nhưng 
vẫn tiếp tục có triệu chứng loạn nhịp thất hoặc sốc tái phát mặc 
dù đã được điều trị tối ưu và máy ICD đã được lập trình lại. 
I 
C 
Tóm tắt: các điểm chính 
ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. 
Add your company slogan 
LOGO www.themegallery.com 
- Cắt đốt bằng điện được khuyến cáo trên các BN đã cấy ICD 
nhưng vẫn tiếp tục có triệu chứng loạn nhịp thất gây sốc tái 
phát mà không thể dự phòng được sau khi điều trị tối ưu bằng 
lập trình lại ICD và bằng Amiodarone. 
I 
C 
- Amiodarone có thể được xem xét như là một phương pháp 
điều trị để dự phòng loạn nhịp thất có triệu chứng tái phát trên 
các BN đã được điều trị tối ưu và không thích hợp để cấy ICD. 
IIb 
C 
- Không khuyến cáo sử dụng amiodarone trên các BN nhịp 
nhanh thất không dai dẳng bởi vì không cho thấy có hiệu quả 
và nguy cơ ngộ độc thuốc. 
III 
A 
- Các thuốc chống loạn nhịp khác (đặc biệt là thuốc trong nhóm 
Ic và dronedarone) không nên sử dụng cho BN suy tim tâm thu 
bởi vì liên quan đến vấn đề an toàn (suy tim nặng lên, gây rối 
loạn nhịp, và tử vong). 
III 
A 
Khuyến cáo Class Mức 
Tóm tắt: các điểm chính 
ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. 
Add your company slogan 
LOGO 
Thank you!