Sử dụng ICD để ngăn ngừa đột tử do tim ở Việt Nam - Phạm Quốc Khánh

 
máy 
2% 3% 12% 1% 0% 1% 0% 
Số ca cấy máy 
trên 1 triệu 
người 
51 39 185 10 2 9 6 
Nhịp chậm Tất cả các chỉ định (AVB, SND, CSS, VVS, HOCM, BBB) 
Nhịp nhanh Các chỉ định ngăn ngừa nguyên phát và thứ phát 
Suy tim HF Class II - EF<.30 - WQRS/LBBB 
Note: Indications considered for Prevalence estimation 
S
ố
 n
g
ư
ờ
i 
m
ắ
c
 b
ệ
n
h
Đơn vị: ngàn 
Nhịp chậm Nhịp nhanh Suy tim 
Xu hướng cấy máy tại các bệnh viện ASEAN 
B
ện
h
 v
iệ
n
 B
ạc
h
 M
ai
Nguồn: Medtronic Internal Market Research 
THỐNG KÊ VỀ MÁY TẠO NHỊP Ở VIỆN TIM 
MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM 1998 - 2014 
Số ca 
0100
200
300
400
500
600
700
UK GermanyFrance Italy USA Japan
69
226
83
192
639
44
New Implants per
million
Europace 2010;12:1063-1069 and Medtronic 
Cấy ICD trên thế giới 
Số lượng ICD được cấy/ năm 
(Ref: Corporate Market Share Database) 
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
90,000
1980 1985 1990 1995 2000 2002
SỰ PHÁT TRIỂN CỦA ĐIỀU TRỊ BẰNG CẤY 
MÁY PHÁ RUNG: 1980 ĐẾN NAY 
• Lần đầu 
tiên được 
cấy trên 
người 
1980 
• FDA chấp 
thuận ICD 
1985 
• Ra đời dây điện 
cực nội tâm mạc 
• Dạng sóng hai 
pha (Biphasic) 
1989 
• Giảm kích 
cỡ ICD 
1993 
• AT Therapies 
• MUSTT 
1999 
• ICD có 
chức năng 
tái đồng bộ. 
2000 
1988 
• Phân tầng 
điều trị 
(ATP, CV, 
DF) 
1996 
• MADIT 
• Dây điện cực có Steroid 
• Tăng khả năng chẩn 
đoán và bộ nhớ. 
2002 
• MADIT-II 
1997/8 
• Máy ICD 2 
buồng. 
• Giảm kích 
cỡ thiết bị. 
• AVID 
• CASH 
• CIDS 
ICD: PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ VÀNG ĐỂ NGĂN 
NGỪA ĐỘT TỬ DO TIM VÌ RỐI LOẠN NHỊP THẤT 
Có khoảng 300,000 ICD được 
cấy trên toàn thế giới vào 
năm 2006 
 Cấy máy tương tự như máy tạo 
nhịp 
 Máy đặt dưới da, dây điện cực 
luồn qua tĩnh mạch 
 Gây tê tại chỗ 
 Thời gian thủ thuật trung bình – 
1.5 giờ 
 Bệnh nhân xuất viện sau vài 
ngày 
 Tuổi thọ ICD – 5 đến 8 năm 
ICDs per million 
ĐỘT TỬ DO TIM 
Định nghĩa của WHO: Tử vong do bệnh tim 
xảy ra trong 1-2 giờ sau khi xuất hiện các 
triệu chứng. 
ĐIỆN TÂM ĐỒ KHI ĐỘT TỬ 
Nguồn: After Josephson, ME 
6:02 AM 
6:05 AM 
6:07 AM 
6:11 AM 
NGĂN NGỪA ĐỘT TỬ 
CÁC NGHIÊN CỨU DỰ PHÒNG CẤP I 
• Có nguy cơ SCD cao do VT/VF 
• Không có tiền sử VT/VF 
• Bệnh nhân có tiền sử NMCT, PSTM thấp (0.3 – 0.4) và khởi phát được VT dài khi 
thăm dò Điện sinh lý (MADIT và MUSTT) 
• Nhóm điều trị - so sánh điều trị bằng ICD với điều trị thường quy (thuốc chống loạn 
nhịp, ức chế men chuyển, ức chế ) 
– Nghiên cứu đa trung tâm về máy phá rung tự động cấy 
vào cơ thể (MADIT) 
– Nghiên cứu đa trung tâm về nhịp nhanh không kéo dài 
(MUSTT) 
– Nghiên cứu đa trung tâm thứ II về máy phá rung tự 
động cấy vào cơ thể (MADIT - II) 
– Đột tử do tim trong suy tim (SCD HeFT) 
Chú ý: đường kính quả bóng đại diện cho cỡ mẫu của nghiên cứu 
CỘT MỐC CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG VỀ 
VAI TRÒ DỰ PHÒNG CẤP II CỦA ICD 
AVID 
So sánh thuốc chống 
loạn nhịp và máy phá 
rung cấy vào cơ thể 
CIDS 
Nghiên cứu máy 
phá rung cấy vào 
cơ thể trên dân 
số Canada 
CASH 
Nghiên cứu 
ngừng tim 
Hamburg 
•Non-significant results. 
1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 
2 Kuck Kh, et al. Circulation. 2000;102:748-754. 
3 Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101:1297-1302. 
ĐIỀU TRỊ BẰNG ICD LÀM GIẢM 
TỈ LỆ TỬ VONG 
0
20
40
60
80
AVID CASH CIDS
Overall Death
Arrhythmic Death
1 2 3 
31% 
56% 
23%* 
58% 
20%* 
33% 
%
 M
o
rt
a
li
ty
 R
e
d
u
c
ti
o
n
 w
/ 
IC
D
 R
x
Tử vong chung 
Tử vong do loạn nhịp 
AVID, 
CASH, 
CIDS 
TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÁC THỬ NGHIỆM 
LÂM SÀNG VỀ NGĂN NGỪA CẤP II 
1. Ngừng tim do VF hoặc VT không vì 
nguyên nhân thoáng qua hoặc có thể điều 
chỉnh. 
2. Cơn VT tự phát kéo dài có liên quan đến 
thương tổn thực thể trên tim. 
3. Ngất KRNN có biểu hiện lâm sàng, VT 
hoặc VF (có huyết động ổn) khởi kích 
được khi thăm dò điện sinh lý đã điều trị 
bằng thuốc không hiệu quả, không dung 
nạp, hoặc không thích sử dụng. 
. 
Năm 2002, ACC/AHA/NASPE đưa ra chỉ 
định điều trị ICD thuộc Class I khi: 
ESC/AHA/ACC HƯỚNG DẪN: ICD ĐƯỢC KHUYẾN 
CÁO SỬ DỤNG ĐỂ CỨU SỐNG BỆNH NHÂN 
Zipes DP Europace. 2006;8:746-837. 
Tất cả bệnh nhân đã điều trị thuốc tối ưu có đời sống dự kiến > 1 năm 
Đã có cơn 
ngưng tim 
ICD được chỉ định 
Cơn nhịp nhanh 
thất kéo dài Giảm chức năng thất trái 
CÁC CỘT MỐC QUAN TRỌNG TRONG THỬ 
NGHIỆM LÂM SÀNG VỀ ICD 9 (cấp I) 
MUSTT 
Nghiên cứu 
đa trung tâm 
về nhịp 
nhanh thất 
không bền bỉ 
SCD-HeFT 
Nghiên cứu đột tử 
do tim trên bệnh 
nhân suy tim 
(bệnh nhân suy 
tim do hoặc không 
do TMCT) 
MADIT 
MADIT II 
Nghiên cứu đa 
trung tâm thứ II 
về máy phá rung 
tự động cấy vào 
cơ thể 
Bệnh nhân suy tim nguy cơ cao hoặc sau NMCT, PSTM thấp – 
so sánh thuốc chống loạn nhịp và ICD 
SCD-HEFT PROTOCOL 
DCM + CAD and CHF 
Placebo N = 847 ICD Implant N = 829 
Theo dõi ít nhất 2.5 năm 
Thời gian theo dõi trung bình 45 tháng 
Tối ưu hóa B, ACE-I, lợi tiểu 
Amiodarone N = 845 
EF < 35% 
NYHA Class II or III 
6-Minute Walk, Holter 
R 2521 Patients 
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237. 
SCD-HEFT KẾT QUẢ TỈ LỆ TỬ VONG CHUNG 
Months of Follow-Up 
M
o
rt
a
li
ty
 R
a
te
48 36 24 12 0 
Amiodarone 
Placebo 
ICD 
0.4 
0.3 
0.2 
0.1 
0.0 
60 
 Hazard Ratio (97.5% Cl) P-Value 
Amiodarone vs. Placebo 1.06 (0.86 - 1.30) 0.53 
ICD vs. Placebo 0.77 (0.62 - 0.96) 0.007 
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237. 
05
10
15
20
25
30
35
40
 Amiodarone Placebo ICD
SCD-HEFT KẾT QUẢ TỈ LỆ 
TỬ VONG CHUNG SAU 5 NĂM 
34% 36.1% 
28.9% 
T
ỉ 
lệ
 t
ử
 v
o
n
g
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237. 
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
SCD-HEFT SO SÁNH TỈ LỆ TỬ VONG SAU 
5 NĂM CÓ HOẶC KHÔNG CÓ BTTMCB 
41.7% 43.2% 
21.4% 
25.8% 
27.9% 
35.9% 
Có TMCT Không 
TMCT 
Có TMCT Không 
TMCT 
Có TMCT Không 
TMCT 
Amiodarone Placebo ICD 
T
ỉ 
lệ
 t
ử
 v
o
n
g
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237. 
ESC/AHA/ACC HƯỚNG DẪN: ICDS ĐƯỢC 
KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ĐỂ CỨU SỐNG BỆNH NHÂN 
Tất cả bệnh nhân đã điều trị thuốc tối ưu có đời sống dự kiến > 1 năm 
Zipes DP Europace. 2006;8:746-837. 
>40 ngày sau NMCT 
Bệnh tim không do TMCT 
ICD được chỉ định 
020
40
60
80
MADIT MUSTT MADIT-II
Overall Death
Arrhythmic Death
0
20
40
60
80
AVID CASH CIDS
Overall Death
Arrhythmic Death
1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 
2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 
3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 
4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, 
Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 
5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 
6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 
7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. 
Giảm tỉ lệ tử vong của ICD 
trong các nghiên cứu dự 
phòng cấp I bằng hoặc lớn 
hơn kết quả ghi nhận ở các 
nghiên cứu ngăn ngừa thứ 
phát 
1 3, 4 2 
5 7 6 
PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ BẰNG ICD LÀM 
GIẢM TỈ LỆ TỬ VONG 
54% 
75% 
55% 
76% 
31% 
61% 
27 months 39 months 20 months 
31% 
56% 
28% 
59% 
20% 
33% 
%
 t
ỉ 
lệ
 t
ử
 v
o
n
g
 g
iả
m
 b
ằ
n
g
 đ
iề
u
 t
rị
 I
C
D
3 Years 3 Years 3 Years 
%
 t
ỉ 
lệ
 t
ử
 v
o
n
g
 g
iả
m
 b
ằ
n
g
 đ
iề
u
 t
rị
 I
C
D
Tử vong chung 
Tử vong do loạn nhịp 
Tử vong chung 
Tử vong do loạn nhịp 
Tỷ lệ Shock hàng năm 
Year 1 
(%) 
2 
(%) 
3 
(%) 
4 
(%) 
ICD 13 20 26 31 
CRT-D 12 19 24 29 
Saxon et al, Late breaking clinical trials HRS 2009 
OPTIC Study 
Connolly, et al, JAMA 2006;295:165-171 
SMASH-VT 
Reddy et al, N Engl J Med 2007;357:2657-65 
Máy phá rung tự động cấy (ICD) 
 ICD được chỉ định cho những BN sống sót sau ngừng tim do 
rung thất hay nhịp nhanh thất bền bỉ có RL huyết động sau khi 
đánh giá để xác định NN biến cố và loại trừ những NN có thể 
thay đổi được 
 ICD được chỉ định cho những BN có bệnh tim thực tổn và nhịp 
nhanh thất bền bỉ tự phát, cho dù tình trạng huyết động có ổn 
định hay không. 
 ICD được chỉ định cho những BN ngất không xác định được 
nguồn gốc tương xứng với lâm sàng, có rung thất hay nhịp 
nhanh thất gây ảnh hưởng về huyết động khi làm thăm dò điện 
sinh lý 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III II III 
 ICD được chỉ định cho những BN NMCT có LVEF ≤ 
35% ít nhất 40 ngày sau NMCT và mức độ khó thở 
NYHA II-III. 
 ICD được chỉ định cho những BN bệnh cơ tim giãn 
không do thiếu máu cục bộ có LVEF ≤ 35% và mức độ 
khó thở NYHAII-III. 
 ICD được chỉ định cho những BN có RL chức năng thất 
trái do NMCT ít nhất 40 ngày sau NMCT, có LVEF ≤ 
30%, và NYHA I. 
 ICD được chỉ định cho những BN nhịp nhanh thất 
không bền bỉ sau NMCT, LVEF ≤ 40%, và gây được 
rung thất hay nhịp nhanh thất bền bỉ khi làm thăm dò 
điện sinh lý. 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III II III 
I IIa IIb III II III 
Máy phá rung tự động cấy (ICD) 
HỘI CHỨNG BRUGADA 
• Bệnh nhân nam 37 tuổi 
• Có tiền sử ngất và VF 
• ECG: hội chứng Brugada 
• Siêu âm tim và xét nghiệm sinh hóa : Bình 
thường. 
VF 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 KÊNH 
NGHIÊN CỨU ĐIỆN SINH LÝ 
 BỆNH NHÂN ĐƯỢC CẤY ICD 
6 năm sau 
VT TRÊN BỆNH NHÂN CÓ 
BỆNH LÝ MẠCH VÀNH 
• Bệnh nhân nam 57 tuổi 
• Có tiền sử nhồi máu cơ tim 
VT và cao huyết áp 
• ECG: Cơ tim thiếu máu cục bộ 
• Siêu âm tim : EF : 29 – 32% 
• Kết quả chụp mạch vành : Nhiều đoạn tắc 
nghẽn. 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 KÊNH 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 KÊNH- VT 
BỆNH NHÂN ĐƯỢC CẤY ICD 
2 năm sau 
KẾT LUẬN: ICD CỨU SỐNG 
BỆNH NHÂN 
 Với máy phá rung cấy vào cơ thể, 19/20 
người sẽ được cứu sống 
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics. 2003 Update. 
Dallas, Texas: American Heart Association; 2002:3. 
Buxton AE et al.N Engl J Med 1999;331:1882-90. 
Chỉ 1 trong số 20 người sống sót, 19 người khác tử vong 
trước khi vào viện do có cơn đột tử do tim. 
THANKS FOR YOUR ATTENTION