Khyến cáo chẩn đoán & điều trị ngất 2010 - Huỳnh Văn Minh

ư thế đứng một 
thời gian 
 Sau đó tăng dần
 42 TNBN dương (21±13 
min) ở bệnh nhân Ngất 
phế vị
 Điều trị tại nhà: hai đợt 
30 phút mỗi ngày.
 Kết quả
 41/42 bn --->45 phút không 
triệu chứng khi làm TNBN
 Theo dõi lâm sàng: 15.1±7.8 
tháng
_ 36 bn khỏi ngất
_ 4 bn: tiền ngất 
_ 1 bn: ngất tái diễn
Tập tư thế nghiêng
Reybrouck et al. PACE 2000; 23:493-8
Midodrine trong ngất do thần kinh tim 
Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 12, No. 8, Perez-Lugones, et al.
Months
p < 0.001
S
y
m
p
to
m
 –
F
re
e
 I
n
te
rv
a
l
180160140120100806040200
100
80
60
40
20
0
Chuyền dịch
Midodrine
Tạo nhịp trong ngất phế vị (không hiệu quả)
Randomized double-blind trial
DDD pacer vs. sensing-only pacer
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
syncope presyncope
DDD pacer
placebo
Connolly, JAMA 2003
p = NS
%
Role of Pacing in CSS --
Syncope Recurrence Rate
Brignole et. Al. Diagnosis, natural history and treatment. Eur JCPE. 1992; 4:247-254
0%
25%
50%
75%
No Pacing Pacing
57%
%6
Class I indication for 
pacing (AHA and BPEG)
Limit pacing to CSS that 
is:
•Cardioinhibitory
•Mixed
DDD/DDI superior to VVI
(Mean follow-up = 6 months)
Khuyến cáo điều trị ngất phản xạ
Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ
- Giải thích chẩn đoán, chuẩn bị an toàn và giải thích nguy cơ ngất tái phát được chỉ
định ở tất cả bệnh nhân ngất.
I C
- Nghiệm pháp đối kháng thể lực đẳng trường được chỉ định ở những bệnh nhân có
triệu chứng tiền triệu
I B
- Tạo nhịp tim nên được xem xét ở những bệnh nhân có hội chứng xoang cảnh thể ức
chế tim ưu thế.
IIa B
- Tạo nhịp tim được xem xét ở những bệnh nhân có ngất phản xạ tái phát thường
xuyên, tuổi >40, và ghi nhận thể ức chế tim tự phát bằng monitor.
IIa B
- Midodrine có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất phế vị trơ với điều
chỉnh lối sống.
IIb B
- Luyện tập đứng có thể hữu ích cho việc giáo dục bệnh nhân nhưng hiệu quả lâu dài
tùy thuộc vào sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
IIb B
- Tạo nhịp tim có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có đáp ứng thể ức chế tim
liên quan đến nghiệm pháp bàn nghiêng, có ngất tái phát thường xuyên không dự đoán
được và tuổi >40 sau khi điều trị thay thế đã thất bại.
IIb C
- Tạo nhịp tim không được chỉ định ở những bệnh nhân không có một phản xạ ức chế
tim nào đã từng được ghi nhận.
III C
- Thuốc ức chế -Adrenergic không được chỉ định. III A
KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT
(Bảng hướng dẫn hành động giản lược)
Khuyến cáo điều trị hạ huyết áp tư thế
] Nhóm
Mức 
chứng cứ
Uống nước và tiêu thụ muối cần được duy trì. I C
Midodrine nên được thực hiện như điều trị bổ sung
nếu cần.
IIa B
Fludrocortisone nên thực hiện như điều trị bổ sung
nếu cần.
IIa C
PCMs có thể được chỉ định. IIb C
Dây thắt bụng và/hoặc vớ hỗ trợ làm giảm ứ đọng
máu tĩnh mạch có thể được chỉ định.
IIb C
Ngủ đầu cao (100) làm tăng thể tích dịch có thể được
chỉ định.
IIb C
KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT
(Bảng hướng dẫn hành động giản lược)
Khuyến cáo điều trị ngất do rối loạn nhịp tim
Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ
Ngất do nguyên nhân rối loạn nhịp phải được điều trị thích hợp với nguyên nhân I B
Máy tạo nhịp
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất được mô tả là do
ngừng xoang (ĐTĐ và triệu chứng) mà nguyên nhân không rõ ràng
I C
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và chỉnh thời gian
phục hồi nút xoang bất thường.
I C
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có khoảng
ngừng không triệu chứng 3giây (Loại trừ những khả năng gồm người trẻ luyện tập thể
thao, trong suốt thời gian ngủ và những bệnh nhân đang sử dụng thuốc)
I C
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có blốc nhĩ thất
độ 2-Mobitz II, cao độ hoặc hoàn toàn
I B
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất, blốc nhánh, và
thăm dò điện sinh lý dương
I B
Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và
blốc nhánh
IIa C
Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và
bệnh nút xoang co nhịp chậm xoang dai dẳng không triệu chứng
IIb C
Tạo nhịp không được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất không giải thích mà không
có bất kỳ dấu hiệu nào của rối loạn dẫn truyền
III C
KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT
(Bảng hướng dẫn hành động giản lược)
Khuyến cáo điều trị ngất do rối loạn nhịp tim
Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ
Cắt đốt qua catheter
Cắt đốt qua catheter được chỉ định ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ
loạn nhịp với triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhanh thất mà không có bệnh
về cấu trúc tim (ngoại trừ: rung nhĩ)
I C
Cắt đốt qua catheter có thể được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn
rung nhĩ nhanh.
IIb C
Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp
Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, bao gồm những thuốc kiểm soát tần số tim,
được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh.
I C
Điều trị bằng thuốc nên được xem xét ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa
ĐTĐ5 loạn nhịp và triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh thất khi cắt
đốt qua catheter không thể thực hiện hoặc bị thất bại.
IIa C
Cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD)
ICD được chỉ định ở những bệnh nhân có nhịp nhanh nhất và bệnh tim cấu trúc. I B
ICD được chỉ định khi có nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài bằng thăm dò điện sinh lý
ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó.
I B
ICD cần được xem xét ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất và có những bệnh về
cơ tim hoặc bệnh về kênh dẫn truyền di truyền.
IIa B
KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT
(Bảng hướng dẫn hành động giản lược)
Khuyến cáo chỉ định cấy ICD ở bệnh nhân ngất không giải thích
và nguy cơ đột tử cao
Tình trạng lâm sàng Nhóm
Mức chứng 
cứ
Ghi chú
Những bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu với phân suất tống máu (LVEF)
giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng ICD được chỉ định dựa trên những
khuyến cáo hiện hành đối với ICD và máy tái đồng bộ tim.
I A
Những bệnh nhân bị bệnh cơ tim không thiếu máu với phân suất tống máu
thất trái giảm hoặc suy tim, điều trị bằng ICD được chỉ định dựa trên những
khuyến cáo hiện hành đối với ICD và liệu pháp tái đồng bộ tim.
I A
Điều trị bằng ICD trong bệnh cơ tim phì đại cần được xem xét ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao (xem nội dung trên).
IIa C Nguy cơ không cao, được
xem xét cấy máy
Điều trị bằng ICD trong bệnh cơ tim thất phải cần được xem xét ở những
bệnh nhân nguy cơ cao (xem nội dung trên).
IIa C Nguy cơ không cao, được
xem xét cấy máy
Điều trị bằng ICD trong hội chứng Brugada được xem xét ở những bệnh
nhân có ĐTĐ typ 1 tự phát.
IIa B Không xuất hiện dạng
typ 1 tự phát, xem xét
cấy máy
Điều trị bằng ICD kết hợp với chẹn beta trong hội chứng QT kéo dài cần
xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ.
IIa B Nguy cơ không cao, xem
xét cấy máy
Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu mà không có phân suất tống
máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim và thăm dò điện sinh lý âm tính, điều trị
bằng ICD cần được xem xét.
IIb C Xem xét cấy máy để giúp
xác định bản chất của
cơn ngất không giải thích
được.
Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim không thiếu máu không có phân suất
tống máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng ICD có thể xem xét.
IIb C Xem xét cấy máy để giúp
xác định bản chất của
cơn ngất không giải thích
được.
KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT
(Bảng hướng dẫn hành động giản lược)
KẾT LUẬN
 Ngất là biểu hiện lâm sàng có cơ chế và bệnh sinh 
phức tạp, tuy vậy các phương pháp chẩn đoán 
riêng lẻ không thể chẩn đoán đầy đủ được mà cần 
có sự đồng bộ, kinh phí đầu tư cao. 
 Về điều trị, mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng vẫn 
còn hạn chế.
 Dẫu sao với những thông tin đem lại qua khuyến 
cáo hy vọng sẽ có sự quan tâm và phối hợp hành 
động trong thời gian đến.
Chân thành cám ơn
sự theo dõi quí Đại biểu
Chẩn đoán Ngất phế vị (VVS)
 Tiền sử và khám bệnh 
 Trắc nghiệm bàn nghiêng dương 
(ACC Consensus Protocol)
 Overnight fast
 ECG
 Đo HA
 Nằm và đứng.
 Nghiêng đến 60-80
 Dùng Isoproterenol
 Làm lại 
DG Benditt, Tilt Table Testing, 1996.
60° - 80°
VVS Recurrences
 35% of patients report syncope 
recurrence during follow-up ≤3 
years
 Positive HUT with >6 lifetime 
syncope episodes: recurrence risk 
>50% over 2 years
Sheldon et al. Circulation 1996; 93: 973-81.
Savage et al. STROKE 1985; 16: 626-29.
SAFE PACE 2: 
Syncope and Falls in the Elderly 
 30% of individuals >65 yrs fall each year
 5% of falls result in fractures
 1% of falls result in hip fractures
 SAFEPACE Pilot Study 
18% prevalence of CSH in 
unexplained „fallers‟ 
31% in „fallers‟ >80 yrs 
Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.
Both
Rate Drop Response Overview
Detection Options
Drop
Detect
Low Rate
Detect
Detects relative
heart rate drops 
of a pre-
determined size
Detects heart 
rate that falls to 
a user-defined 
lower rate
Detection occurs 
when either Drop 
Detection or Low 
Rate Detection 
criteria are met
Rate Drop Detection in Medtronic Kappa® Series Pacemakers
Drop Detection with Intervention
Drop Detection Method: Drop Size 25, Drop Rate 70
40
50
60
70
80
90
100
110
V
e
n
tr
ic
u
la
r 
R
a
te
Drop Size=25 bpm
Drop Rate
Peak Rate=90 bpm
2 consecutive beats < Drop 
Size and Drop Rate
Rate Drop Detection in Medtronic Kappa® Series Pacemakers
Drop Detect Peak Rate
Drop Detection Method: Drop Size 25
40
50
60
70
80
90
100
110
120
V
e
n
tr
ic
u
la
r 
R
a
te
Drop Size=25 
bpm
Peak Rate=90 bpm
Rate Drop Detection in Medtronic Kappa® Series Pacemakers
Low Rate Detection Method: Lower Rate 40, Detection beats 2
30
40
50
60
70
80
90
100
110
V
e
n
tr
ic
u
la
r 
R
a
te
Lower Rate
2 consecutive paced 
beats at Lower Rate
Low Rate Detect
Rate Drop Detection in Medtronic Kappa® Series Pacemakers