Tối ưu điều trị hội chứng mạch vành cấp có rung nhĩ - Đinh Huỳnh Linh
Ca lâm sàng
• Bệnh nhân nữ 74 tuổi.
• Tiền sử NMCT năm 2012, đã đặt stent RCA III. Tiền sử THA. Tiền sử rung
nhĩ phát hiện từ 6 tháng trước. Đang điều trị ngoại trú bằng aspirin, statin,
UCMC, Sintrom 4 mg
• Vào viện vì đau ngực trái kiểu mạch vành
• Khám vào viện:
– Đau ngực trái nhiều
– Tim LNHT. 84 CK/phút
– Phổi ít rale ẩm 2 bên
– HA 160/90 mmHg
• Điện tâm đồ:
– Rung nhĩ TS 84 CK/phút. Q ở DII, DIII, aVF
– Không biến đổi ST-T ở các chuyển đạo khác
• Siêu âm tim: EF 35%
• Men tim: troponin 0.026
Tóm tắt nội dung Tối ưu điều trị hội chứng mạch vành cấp có rung nhĩ - Đinh Huỳnh Linh, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
Tối ưu điều trị hội chứng mạch vành cấp có rung nhĩ BS. Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội Hội nghị Tim mạch toàn quốc 2015 Ca lâm sàng • Bệnh nhân nữ 74 tuổi. • Tiền sử NMCT năm 2012, đã đặt stent RCA III. Tiền sử THA. Tiền sử rung nhĩ phát hiện từ 6 tháng trước. Đang điều trị ngoại trú bằng aspirin, statin, UCMC, Sintrom 4 mg • Vào viện vì đau ngực trái kiểu mạch vành • Khám vào viện: – Đau ngực trái nhiều – Tim LNHT. 84 CK/phút – Phổi ít rale ẩm 2 bên – HA 160/90 mmHg • Điện tâm đồ: – Rung nhĩ TS 84 CK/phút. Q ở DII, DIII, aVF – Không biến đổi ST-T ở các chuyển đạo khác • Siêu âm tim: EF 35% • Men tim: troponin 0.026 Câu hỏi 1: Điều trị trước thủ thuật chụp ĐMV? A. Thêm kháng tiểu cầu kép. Can thiệp ĐMV bất kể INR B. Thêm kháng tiểu cầu kép. Can thiệp ĐMV nếu INR < 3 C. Chỉ thêm aspirin. Can thiệp ĐMV D. Chỉ thêm clopidogrel/ticagrelor. Can thiệp ĐMV. E. Tạm ngừng thuốc chống đông. Điều trị nội khoa LAD ostium Câu hỏi lâm sàng Chiến lược Đặc điểm bệnh nhân Can thiệp ĐMV Đau ngực tái phát Triệu chứng thiếu máu cơ tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức tối thiểu, dù đã điều trị nội khoa tối ưu Tăng men tim ST chênh xuống mới xuất hiện Triệu chứng của suy tim hoặc hở van hai lá nặng lên Thăm dò không xâm nhập: nguy cơ cao Tình trạng huyết động không ổn định Nhịp nhanh thất bền bỉ Tiền sử can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng Tiền sử CABG Nguy cơ cao theo thang điểm TIMI hay GRACE Đái tháo đường type 2 Suy tim EF < 40% Điều trị bảo tồn Nguy cơ thấp theo thang điểm TIMI, GRACE Bệnh nhân từ chối can thiệp (đối tượng nguy cơ thấp) Lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST- elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2012;60:645-681. LAD ostium Tiên lượng lâm sàng LAD ostium Tiên lượng lâm sàng 20% RRR p=0.00009 n=12,562 Nhờ liều nạp, lôïi ích xuaát hieän ngay trong nhöõng giôø ñaàu vaø tieáp tuïc gia taêng trong 12 thaùng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Thaùng theo doõi % beänh nhaân bò bieán coá taùi phaùt* 0 10 14 12 4 8 6 2 Lieäu phaùp chuaån ‡ Clopidogrel + lieäu phaùp chuaån ‡ ‡ goàm Aspirin *Töû vong tim maïch, NMCT, hay ñoâït quî The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 Clopidogrel +ASA Câu hỏi 1: Điều trị trước thủ thuật chụp ĐMV? A. Thêm kháng tiểu cầu kép. Can thiệp ĐMV bất kể INR B. Thêm kháng tiểu cầu kép. Can thiệp ĐMV nếu INR < 3 Lưu ý: Dược động học của warfarin và NOAC C. Chỉ thêm aspirin. Can thiệp ĐMV D. Chỉ thêm clopidogrel/ticagrelor. Can thiệp ĐMV. E. Tạm ngừng thuốc chống đông. Điều trị nội khoa LAD ostium Câu hỏi lâm sàng LAD ostium Điều trị Nội khoa trước thủ thuật chụp và can thiệp ĐMV Tatjana S. et al. Europace (2014), 16: 293-298 Terumo’s Runthrough Hypercoat seemed to cross Hẹp khít 90% đoạn gần LAD Hẹp khít 99% đoạn II LAD Tắc hoàn toàn nhánh Diagonal 2 Chụp động mạch vành Stent RCA thông tốt Câu hỏi 3: Hướng can thiệp ĐMV? A.Nong bóng đơn thuần B.Đặt stent thường C. Đặt stent phủ thuốc D.CABG LAD ostium Câu hỏi lâm sàng LAD ostium LAD ostium Các biến cố lâm sàng Fauchier L et al. Comparison of frequency of major adverse events in patients with atrial fibrillation receiving bare-metal versus drug-eluting stents in their coronary arteries. Am J Cardiol. 2012 Jul 1;110(1):7-12 LAD ostium Nguy cơ xuất huyết sau đặt stent ở bệnh nhân rung nhĩ Fauchier L et al. Comparison of frequency of major adverse events in patients with atrial fibrillation receiving bare-metal versus drug-eluting stents in their coronary arteries. Am J Cardiol. 2012 Jul 1;110(1):7-12 LAD ostium Nguy cơ xuất huyết sau đặt stent ở bệnh nhân rung nhĩ LAD ostium Nguy cơ xuất huyết sau đặt stent ở bệnh nhân rung nhĩ P=0.13 Câu hỏi 3: Hướng can thiệp ĐMV? A.Nong bóng đơn thuần B.Đặt stent thường C. Đặt stent phủ thuốc LAD ostium Câu hỏi lâm sàng Diễn biến lâm sàng • Bệnh nhân được dùng thuốc kháng tiểu cầu kép liều loading • Bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc LAD I-II. Sau thủ thuật người bệnh ổn định • 1 ngày sau can thiệp, bệnh nhân xuất hiện mệt nhiều • Khám: – Khó thở NYHA II – Không đau ngực – Nhịp tim LNHT. Tần số 150 CK/phút – Phổi không rale – Huyết áp: 90/60 mmHg – Tiểu 1,5L/24h – Không có triệu chứng mất máu • Siêu âm tim: màng ngoài tim không có dịch. EF 37% • Vết chọc mạch khô, không chảy máu (can thiệp đường ĐM quay) • Men tim: không tăng ĐTĐ sau can thiệp Câu hỏi 4: Hướng xử trí trong trường hợp này? A.Dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp B.Đặt bóng ngược dòng ĐMC để nâng huyết áp C. Sốc điện chuyển nhịp D.Kiểm soát tần số thất LAD ostium Câu hỏi lâm sàng LAD ostium Rung nhĩ và suy tim Câu hỏi 4: Hướng xử trí trong trường hợp này? A. Dùng thuốc vận mạch để nâng HA Thuốc vận mạch co bóp cơ tim, nặng thêm tình trạng rung nhĩ và suy tim B. Đặt bóng ngược dòng ĐMC để nâng huyết áp Không phải sốc tim C. Sốc điện chuyển nhịp Chưa có rối loạn huyết động. Chưa đánh giá tình trạng huyết khối buồng tim. Rung nhĩ mạn tính D. Kiểm soát tần số thất LAD ostium Câu hỏi lâm sàng Điện tâm đồ Điện tâm đồ sau truyền amiodarone Câu hỏi 5: Điều trị dài hạn bệnh nhân sau can thiệp ĐMV? A.Dùng DAPT + kháng vitamin K B.Dùng DAPT + NOAC C. Dùng aspirin + kháng vitamin K D.Dùng clopidogrel + kháng vitamin K E. Lựa chọn khác LAD ostium Câu hỏi lâm sàng LAD ostium Đánh giá nguy cơ BN rung nhĩ có hội chứng vành cấp Tatjana S. et al. Europace (2014), 16: 293-298 TIMI RISK Score Nguy cơ tắc mạch TIMI RISK Score Nguy cơ xuất huyết 12000 bệnh nhân rung nhĩ có NMCT được can thiệp động mạch vành Biến cố tim mạch ở các nhóm Morten Lamberts. JACC Vol. 62, No. 11, 2013 Câu hỏi 5: Điều trị dài hạn bệnh nhân sau can thiệp ĐMV? A.Dùng DAPT + kháng vitamin K B.Dùng DAPT + NOAC C. Dùng aspirin + kháng vitamin K D.Dùng clopidogrel + kháng vitamin K E. Lựa chọn khác LAD ostium Câu hỏi lâm sàng Xin cảm ơn sự chú ý của quý vị đại biểu!
File đính kèm:
toi_uu_dieu_tri_hoi_chung_mach_vanh_cap_co_rung_nhi_dinh_huy.pdf
