Bài giảng Lớp Cận lâm sàng hè 2016 - Chương: Điện tâm đồ lớn nhĩ - thất - Phan Thái Hảo

ĐIỆN TÂM ĐỒ LỚN NHĨ-THẤT 
THS. BS. PHAN THÁI HẢO 
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT 
1 
	TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH 
BÀI GIẢNG LỚP CẬN LÂM SÀNG HÈ 2016 
NỘI DUNG 
Lớn nhĩ trái 
Lớn nhĩ phải 
Lớn 2 nhĩ 
Dầy thất phải 
Dầy thất trái 
Lớn 2 thất 
Lớn thất và block nhánh 
LỚN CÁC BUỒNG TIM 
ĐỊNH NGHĨA 
Lớn các buồng tim do quá tải thể tích gây dãn các buồng tim hoặc quá tải áp lực gây dầy hay phì đại các buồng tim 
A: lớn nhĩ phải 
B: lớn nhĩ trái 
C: lớn thất phải 
D: lớn thất trái 
LỚN BUỒNG NHĨ 
LỚN BUỒNG NHĨ 
Vì thành của buồng nhĩ mỏng nên chịu quá tải thể tích và áp lực. Thuật ngữ quá tải là chính xác hơn là lớn vì người ta thấy sự thay đổi về điện học (ECG) trước sự thay đổi về hình dạng trên siêu âm tim 
A: bình thường 
B: lớn nhĩ phải 
C: lớn nhĩ trái 
D: lớn 2 nhĩ 
LỚN NHĨ PHẢI 
Tiêu chuẩn chẩn đoán 
ECG lớn nhĩ phải 
LỚN NHĨ TRÁI 
Tiêu chuẩn chẩn đoán 
ECG lớn nhĩ trái 
LỚN 2 NHĨ 
Tiêu chuẩn chẩn đoán 
ECG lớn 2 nhĩ 
CHẬM DẪN TRUYỀN LIÊN NHĨ 
LỚN BUỒNG THẤT 
A: quá tải thể tích (dãn) 
B: quá tải áp lực (dầy) 
LỚN BUỒNG THẤT 
A: bình thường 
B: lớn thất trái 
C: lớn thất phải 
D: lớn 2 thất 
DẦY THẤT PHẢI 
Tiêu chuẩn: 
Bất thường QRS 
Trục lệch phải ≥ 90 °. Luôn luôn có khi nghĩ đến dầy thất phải. 
qR ở V1 
R ≥ 7 mm ở V1 
R V1 + S V5 hoặc V6 ≥ 11mm (Sokolow-Lyon thất phải) 
R > S ở V1 ( tỉ số R/S ≥ 1) 
Thời gian nhánh nội điện ở V1 kéo dài > 0.03s 
rS từ V1 đến V6 và trục lệch phải 
Có dạng S1 S2 S3 (sóng S ở DI,II,III do khử cực phần sau-đáy thất phải hướng về tây bắc) 
rSR′ hoặc block nhánh phải ở V1 và trục lệch phải 
DẦY THẤT PHẢI 
Bất thường sóng P 
Lớn nhĩ phải (P phế) thường đi kèm dầy thất phải, lớn nhĩ phải đơn thuần chỉ gặp ở hẹp van 3 lá. 
Bất thường đoạn ST và sóng T 
ST chênh xuống và sóng T đảo ở chuyển đạo trước ngực phải V1-V2 . 
Phân loại 
có 3 kiểu dầy thất phải A , B và C 
DẦY THẤT PHẢI 
Phân loại 
Dầy thất phải kiểu A 
Dễ nhận ra nhất. R cao ở chuyển đạo V1 , V2 và V3. R đơn pha (không có sóng S) ở V1. Nếu có sóng S thì tỉ số R/S >1 . S óng S sâu ở V5 và V6. Trục QRS lệch phải # +120°. Thường gặp ở bệnh nhân hẹp van động mạch phổi nặng, tăng áp phổi nguyên phát, hẹp van 2 lá tăng áp phổi nặng. 
DẦY THẤT PHẢI 
Phân loại 
Dầy thất phải kiểu B 
R hơi cao hơn S ở V1 và tỉ số R/S ≥1. V1 có dạng rsr′. QRS bình thường ở V5 và V6. Trục QRS # 90°. Thường gặp bệnh nhân thông liên nhĩ, hẹp van 2 lá tăng áp phổi nhẹ- trung bình. 
DẦY THẤT PHẢI 
Phân loại 
Dầy thất phải kiểu C 
Khó nhận ra thường bỏ sót vì R < S ở V1. S sâu từ V1 đến V6 có dạng rS . Trục QRS # ≤ 90 °. Thường gặp ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay thuyên tắc phổi cấp. 
DẦY THẤT PHẢI 
Phân loại 
Dầy thất phải kiểu C 
T huyên tắc phổi cấp (S1Q3T3, rR’ ở V1, rS V1-V6, trục lệch phải) 
DẦY THẤT TRÁI 
Tiêu chuẩn 
DẦY THẤT TRÁI 
Tiêu chuẩn 
DẦY THẤT TRÁI 
DÃN THẤT TRÁI 
LỚN 2 THẤT 
Tiêu chuẩn 
Cân bằng điện thế giữa 2 thất có thể làm mất đi các dấu hiệu chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn biên độ. 
Shallow S wave Syndrome: s1S2 
Scott: S2 > 3 S1 
Katz-Wachtel: phức bộ đồng điện >2 chuyển đạo; phức bộ đồng điện chuyển đạo ngực trung gian; có R+S > 50mm 
Lớn nhĩ phải kết hợp với dầy thất trái 
Không tương xứng về điện thế: biên độ QRS cao ở chuyển đạo ngực, thấp ở chuyển đạo chi đặc biệt là DI, II, III. 
LỚN 2 THẤT 
LỚN THẤT VÀ BLOCK NHÁNH 
Chẩn đoán xác định lớn thất trái khi có block nhánh trái 
Lớn nhĩ trái có thể là yếu tố duy nhất để chẩn đoán. Có quan điểm cho rằng không thể chẩn đoán được. 
Chẩn đoán xác định lớn thất trái khi có block nhánh phải 
S sâu giữa R và R’ ở V1-V2 
R cao ở V5-V6 
SV1+RV5 hoặc V6 đạt tiêu chuẩn điện thế 
r 
R’ 
S 
LỚN THẤT VÀ BLOCK NHÁNH 
Chẩn đoán xác định lớn thất trái khi có block nhánh phải và block phân nhánh trái trước 
Robert F. Coyne (1996) 
R DI + R avL > 13mm 
R DI > 7mm 
R avL > 7mm 
Chẩn đoán xác định lớn thất phải khi có block nhánh phải 
R ’ > 10-15mm 
r 
R’ 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 6 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 7 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 8 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 9 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
Baltazar, Romulo F. (2009 ). Chamber Enlargement and Hypertrophy. Basic and Bedside Electrocardiography, 1st Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 63-79. 
David R. Ferry (2013). Day 2 Chamber Abnormalities and Intraventricular Conduction Defects. ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 37- 48. 
Galen S. Wagner, David G. Strauss (2014). Chamber Enlargement. Marriott's practical electrocardiography . Chapter 5, Twelfth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 19103 USA, pp. 90-113. 
Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). P wave and Atrial Abnormality and Chamber Enlargement and Hypertrophy. ECG from Basics to Essentials: Step by Step . Chapter 5 and 6 , First Edition, John Wiley & Sons, Ltd. Companion, pp. 85-104.