Sử dụng chống đông trong chuyển nhịp điều trị rung nhĩ - Trần Song Giang

J. 2010; 31: 2369-2429 
2. Nikolaos D et al. JACC 2013; vol 62, No 13 
3. Arnol AZ et al. J Am Coll Cardiol 1992; 19:851-855. 
CHỐNG ĐÔNG TRONG CHUYỂN NHỊP 
( ACC/AHA/ESC 2010) 
- RN ≥48h hoặc không rõ thời gian dùng KVTK 3 tuần trước 
và 4 tuần sau chuyển nhịp. 
- RN ≥48h cần chuyển nhịp cấp cứu dùng Heparin trước 
chuyển nhịp và KVTMK 4 tuần sau chuyển nhịp. 
- RN<48h, nguy cơ tắc mạch cao: Heparin, LMWH trước 
chuyển nhịp và KVTM K 4 tuần sau chuyển nhịp. 
Hiệu quả chống đông kháng VTM K trước chuyển 
nhịp: 
- INR đạt 2.0-3.0 trong 3 tuần liên tiếp 
Nhược điểm của kháng VTM K: 
- Khoảng điều trị hẹp ( 2.0-3.0) 
- Tương tác với thức ăn, thuốc... 
- Bắt đầu và chấm dứt tác dụng chậm 
- Xét nghiệm theo dõi thường xuyên. 
• Dabigatran (N/c RELY)* 
• Apixaban (N/c ARISTOTLE)** 
• Rivaroxaban (N/c ROCKET AF)*** 
• Edoxaban (N/c ENGAGE-AF)**** 
*Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151 
** Fox et al. Eur Heart J 2001; 32: 2387-2394 
*** Hohnloser S et al. Eur Heart J 2012; 33: 2821-2831 
**** 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the management of Patients with Atrial Fibrillation 
Các thuốc kháng đông mới đã được chấp nhận 
(FDA, EU) dự phòng tắc mạch trong RN không 
do bệnh van tim 
Liệu NOACs có vai trò trong dự phòng tắc 
mạch quanh thời gian chuyển nhịp ở nhóm 
BN rung nhĩ không do bệnh van tim không? 
ROCKET AF 
Subanalysis cardioversion/ablation – Rationale 
 Đánh giá hiệu quả và độ an toàn giữa rivaroxaban và 
wafarin trên bệnh nhân chuyển nhịp/đốt điện 
Trong 14,264 bệnh nhân tham gia ROCKET AF, 321 
bệnh nhân được chuyển nhịp/đốt điện (phân tích trên 
dân số có điều trị): 
 143 bệnh nhân chuyển nhịp bằng sốc điện 
 142 chuyển nhịp bằng thuốc 
 79 đốt điện qua catheter 
Trung vị thời gian theo dõi 2.1 năm 
ECV=electrical cardioversion; PCV=pharmacological cardioversion 
Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(19): 1998–2006 
3 4 
6 
48 
51 
3 2 3 
50 51 
0
10
20
30
40
50
60
Stroke/SE CV death All-cause death Hospitalization Hospitalization or
CV death
ROCKET AF 
Subanalysis cardioversion/ablation – Kết quả 
Rivaroxaban 
Warfarin 
Kết cục sau chuyển nhịp/đốt điện: rivaroxaban cho hiệu quả và độ an 
toàn tương tự warfarin 
Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(19): 1998–2006 
N
o
. 
o
f 
e
v
e
n
ts
Dabigatran: 
RE-LY cardioversion subanalysis 
Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131–136 
Dabigatran 110 mg 
0.77%/30 days 
Dabigatran 150 mg 
0.30%/30 days 
Warfarin 
0.60%/30 days 
Days after cardioversion 
C
u
m
u
la
ti
v
e
 h
a
z
a
rd
 r
a
te
 o
f 
s
tr
o
k
e
/S
E
0 5 10 15 20 25 30 
0.001 
0 
0.002 
0.003 
0.004 
0.005 
0.006 
0.007 
0.008 
0.009 
Outcomes after 
cardioversion, 
%/30 days 
events 
Dabigatran 
110 mg bid 
Dabigatran 
150 mg bid 
Warfarin 
Major bleeding 1.7 11 0.6 4 0.6 4 
 Post-hoc analysis of 647, 672 and 664 
patients undergoing cardioversion while 
receiving dabigatran 110 mg bid, dabigatran 
150 mg bid and warfarin, respectively 
Background/rationale 
 Respective 30-day event rates for the 
dabigatran 110 mg bid, dabigatran 150 mg 
bid and warfarin groups 
 Stroke/SE: 0.77%, 0.30% and 0.60% 
(p=0.71 and p=0.40) 
 Major bleeding: 1.7%, 0.6% and 0.6% 
Kết quả 
 Dabigatran có tỷ lệ stroke/SE và chảy máu 
nặng tương tự warfarin trong vòng 30 sau 
chuyển nhịp. 
Kết luận 
Time of primary outcome events 
after cardioversion 
X-VERT 
Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng đầu tiên trong 
nhóm NOAC trên bệnh nhân cần chuyển nhịp 
X-VeRT: Mục tiêu 
 Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của rivaroxaban so với 
VKA trong dự phòng biến cố tim mạch* trên bệnh nhân 
NVAF cần chuyển nhịp theo chương trình 
*Biến cố gộp: đột quỵ/TIA/thuyên tắc hệ thống/MI hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch 
Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; 
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355 
Thiết kế: nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, 
nhãn mở, nhóm song song 
Tiêu chuẩn chọn bệnh: 
Tuổi ≥18, NVAF >48 h hoặc chưa xác 
định thời gian, cần chuyển nhịp theo 
chương trình 
*15 mg if CrCl 30–49 ml/min; VKA with INR 2.0–3.0; #protocol recommended only if adequate anticoagulation or 
immediate TEE 
Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647 
Sớm# 
Muộn 
Chiến lược 
chuyển nhịp 
Rivaroxaban 
20 mg od* 
Rivaroxaban 
20 mg od* 
1–5 days R 
VKA 
2:1 
2:1 
≥21 days 
(max. 56 days) 
VKA 
R 
Theo dõi 30 
ngày 
OAC 
42 days 
42 days 
Rivaroxaban 
20 mg od* 
VKA 
Rivaroxaban 
20 mg od* 
VKA 
K
ế
t 
th
ú
c
 C
h
u
y
ể
n
 n
h
ịp
C
h
u
y
ể
n
 n
h
ịp
X-VeRT: Tiêu chí đánh giá 
Tiêu chí đánh giá hiệu quả chính1 Tiêu chí đánh giá an toàn chính1 
 Tiêu chí gộp bao gồm: 
 Đột quỵ/TIA 
 Thuyên tắc hệ thống 
 Nhồi máu cơ tim 
 Tử vong do nguyên nhân tim mạch 
 Xuất huyết nặng (theo định nghĩa 
của ISTH)2 
1. Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355; 2. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3:692–694 
X-VeRT: Bệnh nhân nghiên cứu 
mITT population 
(primary analysis set) 
All ITT patients without LA/LAA thrombi 
Randomized 
(N=1,504) 
ITT population 
All patients randomized 
Rivaroxaban 
(n=1,002) 
Rivaroxaban 
(n=978) 
VKA 
(n=502) 
VKA 
(n=492) 
Rivaroxaban 
(n=988) 
VKA 
(n=499) 
Safety population 
Patients receiving 
≥1 dose of study drug 
Screening 
(N=1,584) Excluded (n=80) 
• Screening failure (n=71) 
• Withdrawal by patient (n=7) 
• Adverse event (n=2) 
34 patients (24 rivaroxaban, 10 VKA) were not included in the mITT population 
(n=1,470; 978 rivaroxaban, 492 VKA) due to the identification of an LA thrombus 
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355; 
Cappato R. ESC Congress 2014. Oral presentation 4945 
2:1 
X-VeRT: Đặc điểm bệnh nhân ban đầu 
Rivaroxaban 
(n=1,002) 
VKA 
(n=502) 
Total 
(N=1,504) 
Age, mean (SD), years 64.9 (10.6) 64.7 (10.5) 64.9 (10.5) 
Female, % 27.4 26.9 27.3 
CHADS2 score, mean (SD) 1.3 (1.0) 1.4 (1.0) 1.4 (1.1) 
CHA2DS2VASc score, mean (SD) 2.3 (1.6) 2.3 (1.6) 2.3 (1.6) 
Hypertension, % 65.0 68.7 66.2 
Congestive heart failure, % 19.7 14.9 18.1 
Previous stroke/TIA or SE, % 6.7 9.8 7.7 
Diabetes mellitus, % 20.3 20.5 20.3 
Type of AF, %* 
First-diagnosed 23.8 21.1 22.9 
Paroxysmal 17.2 22.7 19.0 
Persistent 55.9 50.0 53.9 
Long-standing persistent 3.0 5.2 3.7 
*Data missing in 7 patients. Renal function: 92.5% of patients had CrCl ≥50 ml/min 
ITT population 
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355 
X-VeRT: tiêu chí hiệu quả chính 
Rivaroxaban 
(N=978) 
VKA 
(N=492) Risk ratio 
(95% CI) 
% n* % n* 
Primary efficacy endpoint 0.51 5 1.02 5 0.50 (0.15–1.73) 
Stroke 0.20 2 0.41 2 
Haemorrhagic stroke 0.20 2 0 
Ischaemic stroke 0 0.41 2 
TIA 0 0 
Non-CNS SE 0 0.20 1 
MI 0.10 1 0.20 1 
Cardiovascular death 0.41 4 0.41 2 
*Number of patients with events; patients may have experienced more than one primary efficacy event 
mITT population 
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355 
X-VeRT: Tiêu chí an toàn chính 
Rivaroxaban 
(N=988) 
VKA 
(N=499) Risk ratio 
(95% CI) 
% n* % n* 
Major bleeding 0.61 6 0.80 4 0.76 (0.21–2.67) 
Fatal 0.1 1 0.4 2 
Critical-site bleeding 0.2 2 0.6 3 
Intracranial haemorrhage 0.2 2 0.2 1 
Hb decrease ≥2 g/dl 0.4 4 0.2 1 
Transfusion of ≥2 units of packed 
RBCs or whole blood 
0.3 3 0.2 1 
*Number of patients with events; patients may have experienced more than one primary safety event 
Safety population 
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355 
020
40
60
80
100
Rivaroxaban VKA
X-VeRT: rivaroxaban rút ngắn thời gian đến chuyển nhịp, cho tỷ 
lệ bệnh nhân chuyển nhịp đúng dự kiến cao gấp đôi 
P
a
ti
e
n
ts
 (
%
) 
Delayed cardioversion 
p<0.001 
1 bệnh nhân 
không được 
điều trị kháng 
đông đầy đủ 
95 bệnh nhân 
không được 
điều trị kháng 
đông đầy đủ 
*Reason for not performing cardioversion as first scheduled from 21–25 days primarily due to inadequate anticoagulation 
(indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of 2.0–3.0 for 3 consecutive weeks 
before cardioversion for VKA) 
Cappato R et al. Eur Heart J 2014; 35:3346-3355 
Thời gian đến chuyển nhịp 
D
a
y
s
0 
20 
40 
60 
80 
100 
Early Delayed 
p=0.628 
p<0.001 
Rivaroxaban 
VKA 
22 
days 
30 
days 
Bệnh nhân chuyển nhịp theo đúng 
dự kiến* 
77.0 
36.3 
X-VeRT: Kết luận 
Nghiên cứu X-VERT là nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng 
đầu tiên trong nhóm NOAC trên bệnh nhân cần chuyển nhịp 
Rivaroxaban cho hiệu quả và độ an toàn ít nhất tương đương 
VKA trên bệnh nhân rung nhĩ không do van cần chuyển nhịp 
theo chương trình. 
Rivaroxaban rút ngắn thời gian đến chuyển nhịp 8 ngày ở 
nhóm chuyển nhịp muộn và cho tỷ lệ bệnh nhân chuyển nhịp 
đúng dự kiến cao hơn gấp đôi so với warfarin. 
2014 ACC/AHA/HRS Khuyến cáo điều trị rung nhĩ 
RN, CN ≥48h hoặc không rõ thời gian, phải dùng chống đông với 
Warfarin ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển nhịp 
RN, CN ≥48h hoặc không rõ thời gian, có thể dùng Dabigatran, 
Rivaroxaban, Apixaban ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển 
nhịp 
RN, CN <48h và NC tắc mạch cao, phải dùng Heparin TM or 
LMWH or Dabi or Riva or Api trước và ngay sau chuyển nhịp 
ESC 2016 
Chống đông với Heparin or NOAC cần bắt đầu các sớm càng tốt trước 
chuyển nhịp bất kể loại RN, CN. 
KẾT LUẬN 
- Tắc mạch hệ thống là biến chứng thường gặp và nặng nề ở bệnh 
nhân rung nhĩ. Biến chứng tắc mạch có thể xảy ra bất cứ lúc nào, đặc 
biệt là sau chuyển nhịp xoang điều trị rung nhĩ. 
- Phải tuân thủ chặt chẽ, có hiệu quả việc điều trị chống đông trước và 
sau chuyển nhịp xoang. 
- Các thuốc chống đông thế hệ mới dễ sử dụng, có hiệu quả và an toàn 
không thua kém Warfarin trong dự phòng tắc mạch sau chuyển nhịp 
xoang. 
XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI 
CỦA QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU