Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Từ kiểm soát yếu tố nguy cơ đến tối ưu hóa điều trị

EI + BB 
+/- ivabradine 
Điều trị bệnh mạch vành ổn định 
Đái tháo đường 
ACEI+/-Diur 
Tăng huyết áp 
ACEI+/-CCB 
Sau NMCT 
ACEI 
Cải thiện tiên lượng Cải thiện triệu chứng 
Phác đồ khuyến cáo giúp phòng ngừa biến cố, 
 cải thiện tiên lượng cho BN mạch vành 
Beta-blockers if myocardial necrosis 
Statins 
Aspirin 
INHIBITORS OF ACE 
Control of risk factors 
B 
A 
S 
I 
C 
Dù hai người cùng nhìn chung một vật, nhưng họ lại 
có thể thấy những điểm khác biệt rất lớn  
Cám ơn bạn đã theo dõi! 
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH, 
KẺ GIẾT NGƯỜI THẦM LẶNG, 
 Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
PGS. TS. VÕ THÀNH NHÂN 
Chủ tịch Hội Tim mạch can thiệp TP.HCM 
Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch 
toàn cầu: 2003–2025 (triệu người) 
 25.0 
 39.7 
59% 
10.4 
19.7 
88% 
38.2 
44.2 
16% 
1.1 
1.7 
59% 
 13.6 
 26.9 
98% 
World 
 2003 = 189 million 
 2025 = 324 million 
Increase 72% 
 81.8 
156.1 
91% 
18.2 
35.9 
97% 
Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh 
nhân đái tháo đường là bệnh tim mạch 
Geiss LS, et al. In: Diabetes in America, 2nd ed. 1995. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995:chap 11. 
010
20
30
40
50
No prior MI Prior MI No prior MI Prior MI
3.5 
18.8 
20.2 
45.0 
P<0.001 P<0.001 
7-Year 
Incidence 
of MI 
n=1304 n=69 n=890 n=169 
Diabetic Patients Nondiabetic Patients 
More recent studies suggest that this is perhaps only true for those with fairly 
long-standing diabetes – duration over ten years. 
Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229; Arch Intern Med. 2011;171:404 
Đái tháo đường = Nguy cơ tim mạch 
Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ 
Những đặc điểm cần chú ý 
• Bất thường chức năng tiểu cầu 
–  hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stress 
–  phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa   kết tập 
• Tổn thương xơ vữa lan tỏa (diffuse atherosclerosis 
pattern) 
– Giảm dự trữ dòng chảy vành  giảm sự dung nạp với vi huyết 
khối 
–  gánh nặng xơ vữa; mãng xơ vữa giàu lipid dễ nứt vỡ 
– Giảm sự phát triển THBH Tổn thương cơ tim lan rộng 
• Tăng đáp ứng với tổn thương mạch máu 
–  nguy cơ tái hẹp, tái tắc sau khi can thiệp qua da với nong bóng 
đơn thuần hoặc đặt stent thường 
Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng 
đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Thiếu máu cục bộ thầm lặng (silent ischemia) là 
tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim mà không có 
cơn đau thắt ngực rõ 
• Có thể gây NMCT mà không có dấu hiệu báo trước. 
• BN đái tháo đường có nguy cơ cao xảy ra thiếu 
máu cục bộ cơ tim im lặng. 
Cơ chế thiếu máu cục bộ cơ tim 
thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường 
• Tăng sản xuất năng lượng theo con đường oxy hóa 
acid béo 
• Tăng sản xuất kháng viêm cytokins  ức chế 
dẫn truyền cảm giác đau, tăng ngưỡng kích thích 
thần kinh. 
• Tổn thương TK thực vật trên tim. 
• Tăng nồng độ chất giảm đau 
Diabetologia; 2010: 57-65 
ISCHEMIC/REPERFUSION 
 Circulating Fatty Acids 
 Fatty Acid Oxidation 
DIABETIC CARDIOMYOPATHY 
Glucose Oxidation Oxygen consumption 
per ATP produced 
Cardiac Efficiency 
Cardiac Function 
Glycolysis 
Uncoupling of Glucose 
Oxidation and Glycolysis 
Protons 
Intracellular Sodium and Calcium 
ATP consumed by 
noncontractile purposes 
Circulating Fatty Acids 
Fatty Acid Oxidation 
Glucose Oxidation 
Oxygen consumption 
per ATP produced 
Cardiac Efficiency 
Quy trình chuyển hoá ở BN TMCB kèm ĐTĐ 
Fillmore N et al. British Journal of Pharmacology 2014;171:2080–2090 
Can thiệp ĐMV cho BN ĐTĐ 
vẫn còn nhiều thách thức 
Ảnh hưởng sớm và dài hạn của ĐTĐ 
trên can thiệp ĐMV (PCI) 
Predictors of TLR (n=6186) 
Cutlip DE et al. JACC 2002;40:2082-9 
1-year mortality (n=6534) 
Diabetes 
No Diabetes 3.3% 
2.1% 
P=0.012 
Bhatt et al. JACC 2000;35:922-8 
Ref. Diam 
( per mm) 
Lesion length 
(per 5 mm) 
Diabetes 
Current 
Smoker 
Prior MI 
0 1 2 
RR=1.5 
Liên quan giữa tái hẹp và tỷ lệ tử vong 
ở bệnh nhân ĐTĐ 
Van Belle E et al. Circulation 001;103:1218-24 
• 513 diabetic pts underwent 6 
month f/u angio and long-term 
clincal f/u 
• 10-yr survival 
• No restenosis: 24% 
• Non-occlusive: 35% 
• Occlusive: 59% 
• Occlusive (but not non-occlusive) 
restenosis associated with strong, 
independent risk of 10-year 
mortality (RR 2.4) 
F
re
e
d
o
m
 f
ro
m
 C
a
rd
ia
c
 D
e
a
th
 (
%
) 
Non-Occlusive Restenosis 
Occlusive Restenosis 
Adjusted RR = 2.38 
(95% CI 1.48-3.85) 
Years 
No Restenosis 
Ảnh hưởng của ĐTĐ đối với dòng chảy 
sau can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp 
Rối loạn ngưng kết tiểu cầu 
ở bệnh nhân ĐTĐ 
Rối loạn chức năng thất trái nặng hơn 
ở bệnh nhân ĐTĐ sau NMCT 
T¸i tíi m¸u chØ cã lîi Ých thùc sù ë nhãm 
nguy c¬ cao, TMCBCT nhiÒu 
Điều trị toàn diện đóng vai trò quyết định 
ở BN ĐMV và ĐTĐ (ESC 2014) 
Khống chế tốt 
đường huyết 
HbA1C < 7%, cá 
thể hóa 
Thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu 
ASA 75 – 150mg 
Kiểm soát tốt Lipid 
với Statin 
LDL-C < 1.8 mmol 
Kiểm soát tốt huyết 
áp <140/85mmHg 
Thay đổi lối sống 
Điều trị triệu chứng tốt/Tái tưới máu khi có chỉ định 
Mục tiêu trong điều trị 
cơn đau thắt ngực ổn định 
Giảm triệu chứng; 
Giảm TMCBCT 
Nâng cao chất 
lượng cuộc sống 
Ngăn ngừa tử vong 
và biến cố tim mạch 
Cải thiện tiên lượng 
bệnh, kéo dài tuổi 
thọ cho BN 
Cơ chế các thuốc chống đau thắt ngực 
Time to 1-mm ST depression 
Trimetazidine 
Placebo 
Time to onset of angina 
Angina attacks/week (n) Nitrate use / week (n) 
n=426 
Stable angina patients 
All on metoprolol 
(50 mg/day) 
Szwed H et al. TRIMPOL II Eur Heart J. 2001;22:2367-2374. 
P<0.01 
NS 
W0 W12 
450 
400 
350 
300 
T
im
e
(s
) 
5 
2 
1 
0 
4 
3 
A
n
g
in
a
 a
tt
a
c
k
s
W0 W12 
NS P<0.01 
W0 W12 
T
im
e
(s
) 
NS 
P<0.01 
500 
400 
350 
300 
450 
4 
2 
1 
0 
3 
M
e
a
n
n
it
ra
te
 u
s
e
 /
 w
e
e
k
 (
n
) 
W0 W12 
NS P<0.01 
Hiệu quả giảm đau thắt ngực của TMZ 
Mean weekly 
nitroglycerin consumption 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
60 
70 
80 
Mean weekly 
number of angina attacks 
P<0.0001 P<0.0001 
M
e
a
n
 e
vo
lu
ti
o
n
 b
e
tw
e
e
n
b
a
se
lin
e
 a
n
d
 w
e
e
k-
1
2
 (
%
) 
-76% 
-79% 
Trimetazidine MR 
ISDN 
n=903 
Stable angina patients 
uncontrolled on 
β-blocker therapy 
Glezer MG. PARALLEL study. Eur Heart J. 2007;28(Abst Suppl):770. 
Hiệu quả giảm đau thắt ngực của TMZ 
TMZ cải thiện khả năng gắng sức 
TMZ 
European Heart Journal (2001) 22, 2267–2274 doi:10.1053/euhj.2001.2896 
Cardiology 2011;120:59–72 DOI: 10.1159/000332369 
Trimetazidine mang lại lợi ích 
trên BN kèm đái tháo đường 
ESC guidelines 2013 
G. Marazzi et al. / International Journal of Cardiology 120 (2007) 79–84 
n = 30 
t = 6 months 
Trimetazidine chống thiếu máu cục bộ thầm 
lặng ở BN đái tháo đường 
Điều trị tích cực, toàn diện ĐTĐ 
là biện phát hàng đầu để cải thiện tiên lượng 
các bệnh lý tim mạch 
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu 
ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Tái thông khi nào? 
• PCI hay CABG? 
 Bệnh ĐMV lan tỏa (vùng giải phẫu/hoặc chức năng) 
Để cải thiện tiên 
lượng 
Hẹp thân chung (Leftmain) >50% I A 
Hẹp đoạn 1 LAD >50% I A 
Bệnh 2 nhánh hoặc 3 nhánh ĐMV, mức độ 
hẹp >50% có giảm chức năng thất trái 
(LVEF<40%) 
I A 
Diện thiếu máu cơ tim rộng (>10% LV) I B 
Còn một nhánh ĐMV chức năng tốt nhưng 
hẹp > 50% 
I C 
Để cải thiện 
triệu chứng 
Hẹp bất kể nhánh ĐMV >50% trên chụp 
mạch, không đáp ứng điều trị nội khoa tối ưu 
I A 
 Windecker et al: EHJ, 2014 
ESC/EACTS Guidelines for Revascularization ©2015 MFMER | 
Tóm tắt các chỉ định tái thông ĐMV 
cho BN bệnh ĐMV ổn định hoặc 
bệnh tim TMCB thầm lặng (AHA/ACC 2014) 
CABG được ưu tiên hơn PCI cho 
BN ĐTĐ có tổn thương nhiều nhánh ĐMV 
CABG is generally recommended in preference 
to PCI to improve survival in patients with 
diabetes mellitus and multivessel CAD for which 
revascularization is likely to improve survival (3-
vessel CAD or complex 2-vessel CAD involving 
the proximal LAD), particularly if a LIMA graft 
can be anastomosed to the LAD artery, provided 
the patient is a good candidate for surgery. 
A Heart Team approach to revascularization is 
recommended in patients with diabetes mellitus 
and complex multivessel CAD. 
I IIa IIb III 
Modified 
2014 
I IIa IIb III 
New 2014 
Recommendations Class Level 
Optimal medical treatment should be considered as preferred treatment in 
patients with stable CAD and DM unless there are large areas of ischaemia or 
significant left main or proximal LAD lesion. 
IIa B 
CABG is recommended in patients with DM and multivessel or complex 
(SYNTAX Score >22) CAD to improve survival free from major cardiovascular 
events. 
I A 
PCI for symptom control may be considered as an alternative to CABG in 
patients with DM and less complex multivessel CAD (SYNTAX score ≤22) in 
need of revascularization. 
IIb B 
Khuyến cáo ESC 2013 nhấn mạnh 
CABG và tính điểm SYNTAX ở BN ĐTĐ 
Not – to take decisions without an individualised risk 
assessment before deciding on type of intervention 
and to exclude the patient from these discussions 
 www.escardio.org 
Pooled analysis from 10 randomised 
trials comparing CABG and PCI 
in multivessel disease 
Xu X et al. Clin Drug Investig. 2014;34(4):251-8 
P=0.011 
Trimetazidine 
TMZ giảm tái phát đau thắt ngực sau PCI 
Biện pháp điều trị duy trì 
• Hướng dẫn chế độ ăn + tập luyện 
• Aspirin + Clopidogrel 
• Betablocker 
• Trimetazidine 
• ACEi 
• Statin 
• SU + Metformine 
Kết luận 
• ĐTĐ là một thực tế và thách thức trong 
điều trị bệnh ĐMV. Vấn đề cốt lõi là điều 
trị toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch. 
• Chiến lược can thiệp tái thông ĐMV (can 
thiệp hoặc phẫu thuật) ở bệnh nhân ĐTĐ 
tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể 
• TMZ là một điều trị cần thiết giúp cải 
thiện triệu chứng lâm sàng và có lợi trên 
BN có kèm đái tháo đường.