Stent Axxess cho tổn thương chia nhánh động mạch vành - Lê Thanh Bình

m 
-Tổn thương dài 
CAN THIỆP ĐẶT 1 STENT 
SỬ DỤNG 2 STENT: T Technique 
SỬ DỤNG 2 STENT: CRUSH Technique 
SỬ DỤNG 2 STENT: CULOTTE Technique 
STENT CHO CHỖ CHIA NHÁNH ĐMV 
STENT CHO CHỖ CHIA NHÁNH ĐMV 
STENT AXESS CHO CHỖ CHIA NHÁNH ĐMV 
Hệ thống Stent tự nở 
Nitinol: nickel-titanium 
Độ dày mắt stent 0,15 
mm 
Polymer tự tiêu 
Thuốc biolimus A9 
Size: 3-3.5 x 11-14 mm 
HỆ THỐNG STENT AXXESS 
Tổn thương ĐMV ở gần ngay chỗ chia ra nhánh bên lớn 
và/hoặc gồm cả tổn thương chỗ xuất phát của nhánh bên lớn 
Gặp khoảng 15-20% trong tổng số các trường hợp can thiệp 
động mạch vành 
Điều trị tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV là một trong 
những thách thức trong lĩnh vực tim mạch can thiệp (kỹ thuật 
khó, tỷ lệ tái hẹp và huyết khối trong stent cao ) 
KỸ THUẬT CAN THIỆP BẰNG STENT AXXESS 
2 wire ở 2 nhánh, preditae 
Đưa stent Axxess đến carina 
Nhẹ nhàng kéo sheath về để 
stent tự nở (không quá marker 
2) 
Trượt stent Axxess vào 
carina, đồng thời rút sheath 
qua marker 3 
Rewire vào nhánh bên 
Đặt thêm stent ở 2 nhánh 
(nếu cần) 
LỰA CHỌN TỔN THƯƠNG CHO CAN THIỆP CHỖ 
CHIA NHÁNH ĐMV BẰNG STENT AXXESS 
Tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV với nhánh bên ≥ 
2,25 mm 
Góc < 70° 
Carina bộc lộ được bằng các tư thế chụp ĐMV 
Kích thước mạch vành (proximal MB) phù hợp 
≥≥ 
≥≥ 
Tổn thương ĐMV ở gần ngay chỗ chia ra nhánh bên lớn 
và/hoặc gồm cả tổn thương chỗ xuất phát của nhánh bên lớn 
Gặp khoảng 15-20% trong tổng số các trường hợp can thiệp 
động mạch vành 
Điều trị tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV là một trong 
những thách thức trong lĩnh vực tim mạch can thiệp (kỹ thuật 
khó, tỷ lệ tái hẹp và huyết khối trong stent cao ) 
DIVERGE Trial Design
1° Endpoint: MACE* at 9 months
Key 2 Endpoints: MACE* at 30 days, 6, 9 and 12 months and 2, 3, 4 and 5 yrs 
death, cardiac death, MI (Q-wave and non Q-Wave), id-TLR, id-TVR and 
stent thrombosis at 30 days, 6, 9 and 12 months and 2, 3, 4 and 5 yrs
Angiographic: In-stent restenosis and late loss at 9 months
*MACE = composite of all death, MI and ischemia-driven TLR
DAPT recommended: 12 months
Angio / IVUS FU
1 mo 6 mo 9 mo 12 mo 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs
Clinical FU
302 patients 
14 clinical sites 
Europe, Australia and NZ
Prospective, single-arm, multi-center trial
Any bifurcation with: significant SB’s ≥ 2.25 mm; 
PV-SB angulation < 70 
PI: S. Verheye
11203-000-E
N
-R
ev.01
Tổn thương ĐMV ở gần ngay chỗ chia ra nhánh bên lớn 
và/hoặc gồm cả tổn thương chỗ xuất phát của nhánh bên lớn 
Gặp khoảng 15-20% trong tổng số các trường hợp can thiệp 
động mạch vành 
Điều trị tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV là một trong 
những thách thức trong lĩnh vực tim mạch can thiệp (kỹ thuật 
khó, tỷ lệ tái hẹp và huyết khối trong stent cao ) 
Medina Class All Patients
Verheye S. et al., J Am Coll Cardiol, 2009. 53(12): p. 1031-9
1,1,1*
64.5%
1,1,0
12.0%
1,0,1*
6.6%
0,1,1*
6.3%
1,0,0
6.6%
0,1,0
3.3%
0,0,1
0.7%
77.4% 
True Bifurcation*
11203-000-E
N
-R
ev.01
N=302 PERCENT (%)*
Axxess Stent Placed1 99.0
Optimal Placement1
(by Core Lab Assessment) 
93.0
Number of Branch Vessel Cypher Stents Placed2
500 
(210 in SB)
Angiographic Success1
(Final DS < 50% by QCA)
99.3
Final Mean Diameter Stenosis1
22.6 (PV)
18.8 (SB)
Procedure Success1
(Angio Success without in-hospital MACE)
96.7
1 Verheye S. et al., J Am Coll Cardiol, 2009. 53(12): p. 1031-9
2 Verheye S., oral presentation, TCT 2008
* Percentage unless specified
Procedure Outcomes
1
1
2
0
3
-0
0
0
-E
N
-R
e
v
.0
1
Stent Distribution Patterns
Verheye S. et al., J Am Coll Cardiol, 2009. 53(12): p. 1031-9
Axxess only 
12.3% 
Axxess + PV + SB 
64.7%
Axxess + PV 17.7%
Axxess + SB 
4.0%
SB STENT 68.7%
1
1
2
0
3
-0
0
0
-E
N
-R
e
v
.0
1
TỔN THƯƠNG CHỖ CHIA NHÁNH ĐMV 
VERY LOW RESTENOSIS RATE IN BIFURCATION LESIONS
1 Verheye S. et al., J Am Coll Cardiol, 2009
2 Verheye S. et al., oral presentation, TCT 2009
9-month Restenosis
LOCATION ANALYSIS
DISTAL PV CYPHER: 2.1%2
PROXIMAL EDGE: 2.8%2
Axxess: 0.7%1,2
SB CYPHER: 4.8%1,2
105 SB stents
Any in-segment bifurcation restenosis: 
6.4% (9/140 at 9 months)
parent 
vessel 
RS
3 pts
side 
branch 
RS
4 pts
both
2 pts
1
1
2
0
3
-0
0
0
-E
N
-R
e
v
.0
1
TỔN THƯƠNG CHỖ CHIA NHÁNH ĐMV 
*MACE: a composite of all Death, MI and id-TLR
All-values are based on percentages (number of events/ patients followed-up)
Verheye S. et al., J Am Coll Cardiol, 2009. 53(12): p. 1031-9
9-month Clinical Outcomes
Primary endpoint, its components, and cardiac events
7.6
0.7 0.7
4.3 4.3
6.3
0
5
10
15
20
25
MACE* All Death Cardiac
Death
MI id-TLR id-TVR
C
U
M
U
L
A
T
IV
E
 R
A
T
E
S
 (
%
)
N=301
99.7% FU
1
1
2
0
3
-0
0
0
-E
N
-R
e
v
.0
1
Verheye S., oral abstract presentation, EuroPCR 2013
5-year Clinical Outcomes
Primary endpoint, its components, and cardiac events
9.3
0.7 0.7
4.3
6.0
8.0
14.0
2.3
1.3
6.0
8.7
10.3
16.1
3.0
2.0
7.4
10.1
12.1
18.2
5.1
3.7
7.7
10.4
13.1
21.3
6.5
3.8
8.6
12.4
15.5
0
5
10
15
20
25
MACE* All Death Cardiac Death MI id-TLR id-TVR
P
E
R
C
E
N
T
 (
%
)
12 Months 2 Years 3 Years 4 Years 5 Years
1
1
2
0
3
-0
0
0
-E
N
-R
e
v
.0
1
Verheye S., oral abstract presentation, EuroPCR 2013
MACE Components: All Death, MI, id-TLR 
5-year Outcomes
11.8
8.4
6.5
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5
P
E
R
C
E
N
T
 (
%
)
id-TLR
MI
All Death
YEARS 1
1
2
0
3
-0
0
0
-E
N
-R
e
v
.0
1
N = 302 ARC*
DEFINITE PROBABLE POSSIBLE
ACUTE (in hospital) 0% 0% 0%
SUBACUTE (30 Days) 0.7% (2) 0% 0%
LATE 0.3% (1) 0% 0%
VERY LATE (1 YEAR – 5 Years) 1.7% (5) 0.7% (2) 2.1% (6)
*Stent thrombosis defined by ARC (Cutlip D. et al., Circulation, 2007)
Verheye S., oral abstract presentation, EuroPCR 2013
Stent Thrombosis up to 5 Years
1
1
2
0
3
-0
0
0
-E
N
-R
e
v
.0
1
o The DIVERGE trial confirmed the safety and efficacy of the Axxess Biolimus
A9-eluting stent up to 5 years 
o The use of the Axxess stent for the treatment of complex bifurcation lesions 
resulted in low 5-year event rates:
o Cumulative MACE rate 
AT 9 MONTH - 7.6%
AT 5 YEARS - 21.3%
o Ischemia-driven TLR
AT 9 MONTH – 4.3%
AT 5 YEARS – 12.4% 
o Low very late definite stent thrombosis rate 1.7%
o The increased death rate between year 4 and 5 was non-cardiac related
o Very few VLST events in this complex patient population with no event 
resulting into death
Summary
1
1
2
0
3
-0
0
0
-E
N
-R
e
v
.0
1
 o These 5-year results are the final report of the DIVERGE trial
o The Axxess stent is a safe and effective device suitable for complex as well as 
simple bifurcation treatment strategies 
o The Axxess stent is the only dedicated self-expanding bifurcation DES offering 
a unique approach to fully reconstruct the bifurcation and sparing the carina 
o The Axxess stent is the only dedicated bifurcation stent that has data out to 5 
years in almost 500 patients
o Despite a complex patient population with 77% true bifurcations treated, the 
DIVERGE 5-year clinical outcomes are very comparable to results from trials 
looking at less complex treatment strategies.
Conclusions
1
1
2
0
3
-0
0
0
-E
N
-R
e
v
.0
1
TỔN THƯƠNG CHỖ CHIA NHÁNH ĐMV 
Tổn thương ĐMV ở gần ngay chỗ chia ra nhánh bên lớn 
và/hoặc gồm cả tổn thương chỗ xuất phát của nhánh bên lớn 
Gặp khoảng 15-20% trong tổng số các trường hợp can thiệp 
động mạch vành 
Điều trị tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV là một trong 
những thách thức trong lĩnh vực tim mạch can thiệp (kỹ thuật 
khó, tỷ lệ tái hẹp và huyết khối trong stent cao ) 
TỔN THƯƠNG CHỖ CHIA NHÁNH ĐMV 
Tổn thương ĐMV ở gần ngay chỗ chia ra nhánh bên lớn 
và/hoặc gồm cả tổn thương chỗ xuất phát của nhánh bên lớn 
Gặp khoảng 15-20% trong tổng số các trường hợp can thiệp 
động mạch vành 
Điều trị tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV là một trong 
những thách thức trong lĩnh vực tim mạch can thiệp (kỹ thuật 
khó, tỷ lệ tái hẹp và huyết khối trong stent cao ) 
Stent in distal LCx is patent 
Proximal LAD lesion & Ostial LCx lesion, True Bifurcation Lesion: 0.1.1, α ≈ 75° 
SYNTAX Score: 21 
Trans right femoral artery 
7-Fr EBU guiding catheter 
Placement of 3 wires (LAD, 
LCx, Dig1) 
Predilatation in LM-proximal 
LAD (2.5x20mm baloon) 
Predilatation in the ostial LCx (2.5x20 baloon) 
Stent the LM-LCx leaving 2 wires in the LAD & Dig1 
Stent (3.5x23 mm) in the LM-LCx is deployed at 12 atm 
(leaving 2 wires in the LAD & Dig1) 
Remove the wire from the stented LCx & crossing into the LAD 
 (Rewiring at the distal strut of the stent) 
Rewiring at the distal strut of the stent 
Crossing with a baloon into LAD & dilate (2.5x20 mm at 12atm) 
Advance second stent into the LAD, but  
And remove the stent system (broken stent system) 
Use 2 NC baloons to capture the broken stent system 
Crossing with a new baloon into LAD & dilate (2.75x15 mm at 12atm) 
Advance stent into the LAD, remove the jailed wire in LAD & wire in LCx, deploy 
the stent in LAD 
Cross with a wire into the LCx stent 
(Rewiring at the distal strut of the stent) 
Crossing with a baloon into LCx & dilate 
Perform final kising baloon inflation (2 NC baloons) 
Final result 
Conclusions 
The culotte technique uses 2 stents & leads to full coverage of the 
bifurcation, probably gives the best coverage of the carina. 
This technique is suitable for all angles of bifurcations & provides near-
perfect coverage of the SB ostium. 
The culotte technique leads to a high concentration of metal with a double-
stent layer at the carina & in the proximal part of the bifurcation. 
Other disadvantages of the technique include rewiring both branches 
through the stent strut, placement a second stent into the unstented 
branch, which can be difficult and time consuming. 
50/38