Phân tầng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân có ngất

 phân tầng nguy cơ đột tử ở 
bệnh nhân có ngất. 
TS. BS. Phạm Nh Hùng, FACC, FHRS, FAsCC. 
Consultant of Cardiology and Electrophysiology. 
Disclosures: None 
Hội nghị Tim mạch toàn quốc 
Đà nẵng 10/2014 
Ngất tại mỹ 
• 16,6 triệu lợt bệnh nhân mỗi năm đến bệnh viện, phòng cấp 
cứu, phòng khám. 
• Tỷ lệ nằm viện xấp xỉ 32%. 
• ớc tính chi phí hàng năm : 
• Ngất: 2,4 tỷ. 
• HIV 2,2 tỷ. 
• COPD 1,9 tỷ. 
Bệnh nhân ngất? 
• Là vấn đề thờng gặp trên lâm sàng 
• Chẩn đoán có rất nhiều khác biệt. 
• 40-60% bệnh nhân ngất đợc nhập viện 
• Khi nhập viện chỉ có 50% đợc chẩn đoán. 
• Sau khi nhập viện chỉ 50% bệnh nhân có làm các xét nghiệm đặc 
hiệu để chẩn đoán ngất. 
• Các xét nghiệm chẩn đoán nhiều khi không xác định đợc 
nguyên nhân và không có tiêu chuẩn vàng. 
Michele Brignole J Am Coll Cardiol. 2012 
đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân 
ngất 
 Tập trung vào đánh giá tiên lợng: 
• Nguy cơ gần và nguy cơ lâu dài 
• Cần thiết phảI nhập viện ngay để theo dõi và đánh giá hay có thể cho 
về ngoại trú? 
 Giảm thiểu các biến cố qua việc đánh giá đúng. 
 Giảm thiểu đợc giá thành qua: 
• Tránh nhập viện không cần thiết. 
• Hạn chế các xét nghiệm không cần thiết. 
Bệnh nhân ngất và nguy cơ? 
• Ngất nhìn có thể lành tính nhng nhanh chóng chuyển sang 
có nguy cơ cao. 
• 0,7% bệnh nhân tử vong trong tháng đầu 
• 7,5% có tình trạng nặng trong phòng cấp cứu. 
• 4,5% có tình trạng nặng sau 1 tháng ra viện 
• Khi thầy thuốc nhận thấy nguy cơ lớn. Điều trị thờng là hơi 
quá. 
• Hầu hết những bệnh nhân đợc đánh giá qua các bác sĩ nội 
khoa hoặc bác sĩ phòng khám cấp cứu. (ít thời gian, không có 
kinh nghiệm) 
Michele Brignole J Am Coll Cardiol. 2012 
Bệnh nhân ngất và nguy cơ? 
• 
Michele Brignole J Am Coll Cardiol. 2012 
Xác định nguyên nhân và tiên lợng? 
• 
ESC Guideline 2009 
Ngất 
Thần kinh 
giao cảm 
Hạ HA t thế 
Rối loạn nhịp 
Bệnh lý tim 
cấu trúc 
Nguyên nhân ngất 
ESC Guidelines 
Tiên lợng bệnh nhân ngất 
Nhiệm vụ: 
 Xác định đợc bệnh nhân nào có 
nguy cơ tử vong. 
 Dự phòng các biến chứng nguy 
hiểm. 
 Không làm tăng bệnh nhân nằm 
viện 
Soteriades; NEJM 2012 
 chúng ta làm gì với bệnh nhân ngất 
Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: 
rối loạn nhịp 
VT 62% 
VF 8% 
Nhịp 
chậm 
17% 
Xoắn 
đỉnh 13% 
Bayes de Luna Am Heart J 
1989;117:151-9 
Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: 
bệnh lý tim mạch 
 Khác 5% (*) 
Bệnh cơ 
tim 15% 
Bệnh 
ĐMV 
80% 
Heiiki et al NEJM 2001;345:20 
(*): bất thờng kênh ion, bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh, các bất thờng khác 
Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: 
các nhân tố nguy cơ lâm sàng 
• THA. 
• Đái tháo đờng. 
• Hút thuốc lá 
•Tăng BMI 
•Tăng cholesterol 
•Học vấn thấp. 
Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: 
phân số tống máu thất trái 
Yap GY et al Heart 2000;83: 85 
Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: 
các yếu tố nguy cơ trên đtđ 
• Tăng tần số tim khi nghỉ. 
• Khoảng QRS rộng. 
• Khoảng QT kéo dài. 
• Phì đại thất trái. 
• Đứt đoạn phức bộ QRS 
Goldberger et al Heart Rhythm 2008; 5: e 1 
Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: 
các yếu tố nguy cơ không xâm 
• NTT thất/ Tim nhanh thất không bền bỉ. 
• ĐTĐ trung bình dấu hiệu: điện thế muộn 
• Giảm biến thiên tần số. 
• Biến loạn tần số tim (heart rate turbulence) 
• Tái hồi phục tần số tim khi gắng sức thấp. 
• Luân phiên điện học sóng T. 
• Giảm nhận cảm xoang cảnh. 
Goldberger et al Heart Rhythm 2008; 5: e 1 
Cách tối u để phối hợp và sử dụng các kỹ thuật này 
trong thực hành lâm sàng vẫn còn cha rõ ràng ... 
Ngất đâu là yếu tố nguy cơ đột tử: 
ảnh hởng của gen 
• Bệnh sử gia đình và đột tử. 
Nạn nhân ngừng tim thờng có gia đình có đột tử hoặc 
NMCT. Ba mẹ bị đột tử RR 1,8 với bệnh nhân đột 
tử (1). 
• STEMI (2). 
(1) Friedlander et al. Circulation 1998;97:155 
(2) Dekker et al. Circulation 2006;114:1140 
VF No VF OR 
Bệnh sử gia 
đình 
43% 25% 2,72 
Quy tắc ngất san francisco 
• Đánh giá 648 bệnh nhân ngất trong vòng 20 tháng; 59% 
bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 62. 
• Tiêu chí: biến cố nghiêm trọng hoặc tử vong trong 7 ngày. 
• 11,5% bệnh nhân có tiêu chí. 
• Các yếu tố dự đoán đợc xác định là: Bất thờng ĐTĐ, khó 
thở, HA thấp dới 90, tiền sử suy tim, Ht < 30% 
• Quy tắc này có độ nhạy 96,2%, độ đặc hiệu 61,9%. 
Quinn JV et al, Ann Emerg Med 2004;43:224 
oesil 
• 6 bệnh viện lazio. 
• đánh giá bởi bệnh sử, khám, ĐTĐ, Hb, đờng. 
• Bệnh tim mạch: bệnh tim cấu trúc, suy tim, Bệnh mạch não. 
• Tiêu chí đánh giá: tử vong toàn bộ trong 1 năm. 
• Tiêu chí gặp đợc 11, 5% 
• Các yếu tố dự báo: tuổi trên 65, bệnh sử tim mạch, ĐTĐ bất thờng, ngất 
không có tiền triệu. (Mỗi tiêu chí đợc cho 1 điểm) 
Colivicchi , EHJ 2003; 24:811. 
Một số nghiên cứu khác 
• Quy tắc ROSE: Tăng BNP, Hb<9, nhịp chậm, đau ngực, 
sóng Q, đau ngực, bão hòa O2 dới 94%. 
Reed MJ et al. JACC 2010; 55: 713. 
• STEPS: 
 Tiên lợng gần: bất thờng ĐTĐ, có chấn thơng đi kèm, không có tiền 
triệu, giới nam. 
 Tiên lợng xa (1 năm): Tuổi trên 65, bệnh lý tim cấu trúc/mạch não, 
rối loạn nhịp thất. 
Constatino JACC 2008; 51: 276 
Tiêu chuẩn ngất boston. 
• 362 bệnh nhân, 81% hoàn thành 30 ngày theo dõi. 
• Các yếu tố nguy cơ gồm: Hội chứng vành cấp, bệnh 
hệ dẫn truyền, bệnh sử bệnh tim, bệnh van tim, tiền 
sử gia đình có đột tử, Bất thờng thấy ở phòng cấp 
cứu, mất nớc, biến cố thần kinh. 
• Độ nhạy:97%, độ đặc hiệu 62%. 
Grossman SA et al, J Emerg Med 2007;33: 233 
Các yếu tố quan trọng nhất đánh 
giá nguy cơ bệnh nhân cao (phảI 
nhập viện) 
• Bất thờng ĐTĐ: NMCT, blốc nhánh tráI, hội chứng tiền kích 
thích, Hội chứng QT dài hoặc ngắn, Hội chứng Brugada 
• Bệnh tim mạch, suy tim, rối loạn nhịp. 
• Ngất lần đầu ở tuổi trên 65. 
• Ngất khi đang gắng sức hoặc đang nằm nghỉ. 
Phân tích gộp (1) 
• Gồm 12 nghiên cứu chấm điểm nguy cơ ngất. 
• n=5708. 
• Hầu hết đánh giá nguy cơ trong 30 ngày, một số 
khác lâu hơn. 
Serrano LA et al. Ann Emerg Med 2010;56:362. 
Phân tích gộp (2) 
• Gồm 11 nghiên cứu chấm điểm nguy cơ ngất. 
• Một số nghiên cứu trùng với Serrano. 
• Các tiêu chí đánh giá nguy cơ ở thời điểm 1 tháng 
D’Ascenzo F et al. Int J Cardiol 2011. 
Dự đoán nguy cơ- vì sao lại khó? 
• Bệnh nhân thờng không có triệu chứng ở thời điểm 
khám, bệnh nhân cũng không có ngời làm chứng. 
• Khác nhau rất nhiều. 
• Một điện tâm đồ bất thờng là đủ? 
• Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhng ngời già có 
bệnh tim có thể có sỉu. 
• Chỉ một nửa bệnh nhân có ngất đến khám bệnh. 
Dự đoán nguy cơ- vì sao lại khó? 
• Ngất trên bệnh nhân bệnh tim: 
 Ngất ở bệnh nhân NYHA III có tử vong nhiều hơn bệnh 
nhân không có ngất. (45% so với 12%). 
 Thậm chí bệnh nhân có bệnh tim rõ có thể không có 
ngất do tim. 
 Ngất do tim và ngất không do tim có nguy cơ giống 
nhau về đột tử. 
 Middiekauff HR et al. JACC 1993;21:110. 
Dự đoán nguy cơ xa. 
• Martin: bất thờng ĐTĐ, Suy tim, Khó thở, Tuổi trên 
45, rối loạn nhịp thất. 
• Điểm OESIL: Bất thờng ĐTĐ, Tuổi >65, Bệnh sử 
bệnh lý tim mạch, không có tiền triệu. 
• Điểm EGSYS: Bất thờng ĐTĐ, hồi hộp trớc khi có 
ngất, Bệnh tim mạch, Ngất khi gắng sức hoặc đang 
nằm nghỉ. 
Điểm egsys 2. 
Ungar et al. Eur Heart J 2010. 
TáI lại ngất từ egsys 2. 
Ungar et al. Eur Heart J 2010. 
Các đánh giá qua guidelines 
Ca lâm sàng 
• Bệnh nhân nữ 69 tuổi, bị ngất xuống khi đang đi tập thể 
dục buổi sáng. 
• Ngời nhà đa vào viện trong tình trạng tỉnh, không liệt, có 
chấn thơng đụng dập ở phần trán. HA: 13/7. Tần số tim: 72 
c/phút. 
• Xét nghiệm sinh hóa bình thờng, ĐTĐ hình ảnh NMCT cũ, 
có Blốc nhánh trái, có NTT/T số lợng ít trên Holter. Siêu âm 
tim bình thờng. 
• Tiền sử: THA, NMCT cũ 4 năm đã đặt stent. 
• Thuốc đang dùng: Concor 5 mg (liều dùng 2 năm nay), 
zestril 5 mg, crestor 10 mg, aspilet 80 mg. 
Ca lâm sàng 
Theo thang điểm Các yếu tố đánh 
giá 
Điểm của bệnh 
nhân 
SFSR ĐTĐ, HA thấp, Hb< 
30%, Suy tim, khó 
thở 
1/5 
nguy cơ trung bình. 
ROSE Tăng BNP, ĐTĐ, Hg 
<9, đau ngực 
1/4 
Nguy cơ trung bình 
OESIL ĐTĐ, tuổi trên 65, 
không có tiền triệu, 
bệnh sử tim mạch 
cũ 
4/4 
Nguy cơ cao. 
STEPS ĐTĐ, chấn thơng, 
không có tiền triệu, 
nam giới 
3/4 
Nguy cơ cao 
Ca lâm sàng: tiên lợng xa 
Theo thang điểm Các yếu tố đánh 
giá 
Điểm của bệnh 
nhân 
Martin ĐTĐ, suy tim, RL 
nhịp thất, tuổi >45 
2/4 
nguy cơ tử vong 5-
10%/ 1 năm 
EGSYS Hồi hộp trớc ngất (4 
điểm), bất thờng 
ĐTĐ hoặc bệnh tim 
(3đ) ngất khi gắng 
sức (3 đ), Tuổi, 
THA, ngất khi nằm 
nghỉ (2đ) 
Nguy cơ tử vong là 
25% trong vòng 2 
năm. 
OESIL ĐTĐ, tuổi trên 65, 
không có tiền triệu, 
bệnh sử tim mạch 
cũ 
3/4 
Nguy cơ tử vong là 
53%/ 1 năm. 
Kết luận 
• Đánh giá nguy cơ đột tử trên một bệnh nhân ngất là khá khó 
khăn và cha có sự thống nhất. 
• Các nguy cơ đột tử cao bao gồm: bất thờng điện tâm đồ, 
ngất ở ngời trên 65, ngất ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, 
ngất khi gắng sức hoặc khi nằm. 
• Cần thiết phải lập đơn vị ngất? 
đó là lý do đột tử 
(1) US Cencus Bureau:2001 
(2) American cancer Society; 2001 
(3) AHA 2002 Heart & Stroke update. 
450. 000 
Kẻ giết 
ngời số 
1 tại Mỹ 
167.366 
157.400 
40.600 
42.156 
TBMN 
Ung th 
phổi 
Ung th vú 
HIV 
Đột tử 
làm chết 
nhiều 
hơn một 
số các 
bệnh phổ 
biến 
khác 
cộng lại 
Xin cám ơn 
Sự chú ý 
Dr. Michel Mirowski (1924-1990) 
Pham Nhu Hung MD, PhD, 
FACC, FHRS, FAsCC 
Vietnam National Heart Institute 
phamnhuhung@hotmail.com 
Tel:0913225648