Cập nhật vai trò của thuốc chẹn beta trong hội chứng mạch vành cấp - Nguyễn Thanh Hiền

CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA 
THUỐC CHẸN BETA TRONG 
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 
BS. Nguyễn Thanh Hiền 
DÀN BÀI 
1. CÁC THUỐC CHẸN BETA : DƢỢC LỰC HỌC VÀ CHỈ ĐỊNH 
2. VAI TRÒ CỦA THUỐC TRONG HC MẠCH VÀNH CẤP: 
 Lợi ích 
 Thời điểm: 
 Sớm (trong vòng 6h sau nhập viện) vs muộn 
 Lựa chọn thuốc 
 Dùng dài hạn sau ACS? 
 Lưu ý: 
 KÈM BỆNH LÝ NỘI KHOA 
 DÙNG CHUNG VỚI THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP 
3. KẾT LUẬN 
BETA-BLOCKERS 
KHÔNG CHỌN LỌC 
CHỌN LỌC 
With alpha- 
blocking activity + 
GIÃN MẠCH- 
-ISA + 
ISA 
-ISA + 
ISA 
Nadolol 
Propanolol 
Timolol 
Sotalol 
Tertalolol 
Pindolol 
Carteolol 
Penbutolol 
Alprenolol 
Oxprenolol 
Dilevalol 
Atenolol 
Esmolol 
Metoprolol 
Bevantolol 
Bisoprolol 
Betaxolol 
Acebutolol 
(Practolol) 
Celiprolol 
Labetalol 
Bucindolol 
Carvedilol 
Nebivolol 
4 LOẠI: (1) KHÔNG CHỌN LỌC, KHÔNG GIÃN MẠCH- (2) KHÔNG CHỌN 
LỌC GIÃN MẠCH- (3) CHỌN LỌC KHÔNG GIÃN MẠCH - (4) CHỌN LỌC 
GIÃN MẠCH 
TÍNH CHỌN LỌC: SỰ KHÁC BIỆT 
TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.8 
TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC CHẸN 
THỤ THỂ BETA TRÊN TIM MẠCH 
TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2013, 9th ed p.1-37 
VAI TRÒ CHẸN BETA TRONG BỆNH 
MẠCH VÀNH 
Đau thắt ngực ổn định 
Hội chứng mạch vành cấp: 
 NMCT với đoạn ST chênh lên 
 NMCT với đoạn ST không chênh lên 
 Cơn đau thắt ngực không ổng định 
Trong HC MVC 
 Lợi ích 
 Thời điểm: 
 Sớm (trong vòng 6h sau nhập viện) vs muộn 
 Lựa chọn thuốc 
 Dùng dài hạn sau ACS? 
 Lưu ý: 
 KÈM BỆNH LÝ NỘI KHOA 
 DÙNG CHUNG VỚI THUỐC CHỐNG LOẠN 
NHỊP 
CHẸN BETA TRONG ACS 
Cơ chế tác dụng 
LỢI ÍCH CỦA CHẸN BETA 
(ACC/AHA Practice Guidelines 2004) 
HIỆU QUẢ CHẸN BETA TRONG ACS 
Braunwald’s Heart Disease . 8th 2012 
Beta blockers có hiệu quả tƣơng đƣơng sau NMCT 
có và không sóng Q 
Gottlieb, SS, McCarter, RJ, Vogel, RA. N Engl J Med 1998; 339:489. 
Long Term Benefit Of Early Pre-reperfusion 
Metoprolol Administration In Patients With 
Acute Myocardial Infarction: 
Results From The METOCARD-CNIC trial. 
Borja Ibanez, G Pizarro, L Fernandez-Friera, R Fernandez-Jiménez, 
JM García-Ruiz, A García-Álvarez, A Mateos, A Iñiguez, I Garcia-Lunar, S Pocock, A 
Fernandez-Órtiz, V Sánchez-Brunete, C Macaya, 
Valentin Fuster. 
On behalf of the METOCARD-CNIC researchers. 
 Hiệu quả của chẹn beta chia làm 2 giai đoạn: 
 Tức thời 
 Dài hạn (dự phòng thứ phát) 
 ĐT Tm tức thời làm giảm HA, TS tim và CI 
Metoprolol i.v 
tiền tái tưới máu 
Nhóm chứng 
(không metoprolol 
tiền tái tưới máu) 
NMCT có STE chênh lên lần đầu được tái tưới máu trong vòng 
6 giờ (N=270) 
NMCT thành trước, Killip I-II 
Metoprolol uống / 12 giờ 
(liều đầu tiên trong vòng 12 – 24 giờ hậu tái tưới máu) 
PCI tiên phát 
• Tiêu chí chính : Kích thước ổ nhồi máu đo bằng MRI (sau NMCT 
07 ngày, N=220). đã được báo cáo (Circulation 2013;128:1495-1503). 
 Biến cố tim mạch sau 12 tháng 
• Tiêu chí phụ : 
 chức năng thất trái đo bằng MRI tại thời điểm 6 tháng sau 
NMCT STE chênh lên (N=202). 
METOCARD-CNIC: Thiết kế NC 
ACC 2014 
Kết luận 
Trên BN NMCT thành trước có STE chênh lên ( Killip-I-II) được tái 
tưới máu trước PCI trong vòng 6 giờ kể từ lúc có triệu chứng, sử dụng 
sớm liệu pháp Metoprolol i.v tiền tái tưới máu cho thấy : 
Giảm kích thước ổ nhồi máu và tăng nhẹ LVEF sau 1 tuần. 
Tăng LVEF khi dùng lâu dài (6 tháng đo bằng MRI). 
Giảm các ca giảm EF nặng. 
Có xu hướng giảm các dự hậu khi dùng lâu dài (do giảm tỷ lệ tái 
nhập viện vì suy tim). 
Các kết quả này đặt nền tảng cho một nghiên cứu lớn ngẫu nhiên đủ 
mạnh để khảo sát sự khác biệt trên các tiêu chí lâm sàng (Thử nghiệm 
tiếp theo). 
ACC 2014 
 -BLOCKERS TRONG PHỐI HỢP 
ĐIỀU TRỊ ACS: GĐ CẤP 
 Dùng sớm khi: 
 Nhịp nhanh xoang, loạn nhịp nhanh trên thất xh sớm sau NM 
 THA 
 Đau ngực tái phát 
 Tăng lại men tim chứng tỏ NM lan rộng 
 Tránh dùng sớm trong các trường hợp ( trong 48 h): 
 Killip II trở lên 
 Dấu hiệu cung lượng tim thấp 
 Nhịp chậm ( 60 lần/ph ) 
 PR > 0,24 
 Dấu hiệu tl nặng: tuổi >70, nhịp >110, HAtt <120 mmHg, vào 
trễ sau STMEI, NM trước rộng 
 2013 Guideline for the Manegement of PTs with STEMI 
Gidelines ESC 2012 of STEMI. 
Lựa chọn Beta Blocker 
 Hiệu quả tốt: metoprolol, atenolol, carvedilol, timolol, 
and alprenolol 
 Có thể có hiệu quả: propranolol và esmolol tác dụng 
ngắn và cực ngắn) 
 Không có hiệu quả với beta blockers with intrinsic 
sympathomimetic activity và có lẽ không nên sử dụng. 
Sau NMCT 
 Khuyến cáo: 
 Beta bắt đầu và tiếp tục đến 3 năm / tất cả BN 
sau ACS có chức năng thất T bình thường (I-B) 
 Beta nên dùng tất cả BN có: EF ≤ 40% với suy 
tim hoặc NMCT trước đó (bisoprolol, metoprolol, 
carvedilol) (I-A) 
Beta- Blockers:LÖU YÙ 
 Suy tim: 
 ĐT lợi tiểu để không còn quá tải dịch 
 Dùng ACEIs trước 1 tuần 
 Bắt đầu liều rất thấp và tăng dần 
 Điều chỉnh liều ACEIs và lợi tiểu cho phù hợp 
 Theo dõi tình trạng quá tải dịch 
 COPD: 
 Chỉ dùng khi COPD ổn định 
 Bắt đầu bằng liều rất thấp với khoảng cách tăng 
liều chậm hơn 
 Dùng loại chọn lọc beta 1 
Braunwald’s Heart Disease . 8th 2012 
Beta- lockers: lƣu ý 
Beta- Blockers: lƣu ý 
 ĐTĐ: 
 Bắt đầu bằng chẹn beta chọn lọc liều thấp và 
tăng khi dung nạp 
 Cân nhắc bổ xung chẹn alpha với chẹn beta để 
giảm co mạch và tăng sức kháng insulin 
 Hiếm gặp hạ đường huyết 
 PVD: 
 Bắt đầu liều thấp và tăng dần 
Braunwald’s Heart Disease . 8th 2012 
Beta- Blocker:LƯU 
Ý 
Không dùng 
Xem slide kế 
Không ngƣng đột ngột 
có 
Chú ý 
Braunwald’s Heart Disease . 8th 2012 
Beta blocker sau NMCT 
có hiệu quả ở BN COPD 
Uptodate 2014 
Khả năng tƣơng tác giữa β blockers và amiodarone 
sau NMCT cấp 
Uptodate 2014 
Beta blocker phối hợp amiodarone cải thiện sống 
còn sau NMCT cấp 
Uptodate 19.3. 2011 
Phối hợp khi cần 
Ổn định vớiACEIs? 
( k dùng inotrop hay 
quá tải dịch 
Bắt đầu BB liều 
thấp nhất 
Dung nạp 
tốt? 
Tụt HA? Suy tim 
 xấu hơn? 
Khác ? ( mệt, 
không dung 
nạp?...) 
 Nhịp 
chậm 
Tăng liều gấp đôi mỗi 
2W để đạt liều đích? 
Động viên BN 
Chỉnh liều BB 
Giảm liều BB 
hoặc ngƣng 
Chỉnh các thuốc 
khác 
Chỉnh liều 
ACEIs/LT 
Chỉnh liều BB nều 
cần 
Giảm dãn 
mạch/ACEIs/lợi 
tiểu 
ESC guideline of HF. EHJ 2001.22: 1527-50 
MỘT SỐ LƢU Ý KHI SỬ DỤNG CHẸN BB TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
28 
Phối hợp thuốc: KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT / BN ST kèm RN 
Bn nam, 82 y. rn, suy tim, ñang ñt digoxin, atenolol, nhaäp 
vieän vì RN nhanh. Bs cho thêm amiodarone 
Holter nhòp 24h 
KẾT LUẬN 
 Các thuốc BB có vai trò quan trong trong điều 
trị nhiều bệnh lý tim mạch, đặc biệt là trong: 
 Bệnh tim thiếu máu cục bộ: 
Đau thắt ngực ổn định 
HC MVC 
Sau NMCT 
Cần nắm vững các nguyên tắc cũng 
như các lưu ý khi dùng chẹn beta 
XU HƢỚNG DÙNG CHẸN BETA 
TRONG TƢƠNG LAI 
TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2013, 9th ed p.31 
Thank you! 
12 
MỘT SỐ LƢU Ý KHI SỬ DỤNG CHẸN BETA GIAO 
CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
• BN ngƣng thuốc và cần dùng lại: 
– < 72h và không có dấu hiệu ST: dùng lại với liều như trước 
khi ngưng 
– >72h và < 7 ngày và không có dấu hiệu ST : dùng lại nửa 
liều trước khi ngưng 
– > 7 ngày và không có dấu hiệu ST : dùng lại bắt đầu từ liều 
thấp nhất 
Mann.DL: Heart failure. A companion to Braunwald’s Heart disease. 2004; p: 629.