Nghiệm pháp gắng sức bằng thảm chạy

 ts.bsCC. TrÇn v¨n §ång 
 ViÖn tim m¹ch ViÖt 
nam 
  Nghiệm pháp gắng sức là một thăm dò không 
xâm có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng một số 
bệnh lý nhất là bệnh mạch vành 
  Được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng từ nhiều 
thập kỷ trước 
  Mặc dù NPGS là thủ thuật an toàn nhưng NMCT 
và chết đột ngột có thể xảy ra 
  Tần xuất xảy ra: 1/2500 (0.04%) 
 BN bị đau ngực: phát hiện bệnh động mạch vành 
 Đánh giá mức độ nặng của bệnh mạch vành 
 Dự báo các biến cố tim mạch 
 Đánh giá khả năng gắng sức và quyết định mức độ 
gắng sức cho BN bị bệnh mạch vành và các lực sĩ 
 Đánh giá các triệu chứng liên quan với GS 
 Đánh giá các rối loạn nhịp tim và sự đáp ứng với các 
thiết bị cấy 
 Đánh giá sự đáp ứng với các biện pháp điều trị 
thuốc 
AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013 
1. NPGS bằng thảm chạy, xe đạp lực kế 
2. Siêu âm gắng sức (Stress Echocardiography) 
 Dobutamine Echocardiography (CSE) 
 Exercise Stress Echocardiography (ESE) 
3. NPGS hình ảnh phóng xạ - hóa chất 
(Nuclear Imaging – Chemical Stress – MPI) 
 Dobutamine Nuclear Stress 
 Adenosine Nuclear Stress 
 Persantine Nuclear Stress 
Xe đạp lực kế Thảm chạy 
 Tiếp xúc điệncực với da tốt 
 Do thầy thuốc được đào tạo tốt thực hiện và có đủ phương 
tiện cấp cứu kịp thời 
 Theo dõi cẩn thận và ghi chép đầy đủ diễn biến từng giai 
đoạn GS 
 Điện tâm đồ (ĐTĐ) 
 Tần số tim 
 Huyết áp 
 Và khi có thay đổi bất thường ST và khi đau ngực. 
 BN nên được theo dõi liên tục 
 Các RLNT thoáng qua, thay đổi đoạn ST và 
 Những biểu hiện ĐTĐ của thiếu máu cơ tim cục bộ. 
Bruce stage Speed and Gradient Minutes METs 
Stage 1 1.7 mph + 10% Gradient 3 5 
Stage 2 2.4 mph + 12% Gradient 6 7 
Stage 3 3.1 mph + 14% Gradient 9 10 
Stage 4 3.8 mph + 16% Gradient 12 13 
Stage 5 4.6 mph + 18% Gradient 15 17 
Stage 6 5.5 mph + 20% Gradient 18 20 
Stage 7 6.0mph + 22% Gradient 21 23 
Chống chỉ định tuyệt đối 
 NMCT cấp (trong vòng 2 ngày) 
 Đau thắt ngực không ổn định 
 RLNT không kiểm soát được 
 Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng 
 Suy tim mất bù 
 Tắc mạch phổi, nhồi máu phổi cấp 
 Viêm nội tâm mạc nhiễm khẩn đang tiến triển 
 Lóc tách ĐMC cấp 
 Viêm cơ tim và màng ngoài tim cấp 
AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013 
Chống chỉ định tương đối 
 Hẹp thân chung ĐMV trái 
 Hẹp van ĐMC từ vừa tới nặng 
 Rối loạn điện giả máu 
 THA nặng 
 Rối loạn nhịp nhanh không kiểm soát được tần số 
thất 
 Block N-T hoàn toàn hoặc độ cao 
 BCT phì đại có chênh áp nặng khi nghỉ 
 Tổn thương trí tuệ hoặc thể lực 
 Đột quỵ mới hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua 
AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013 
Chỉ định tuyệt đối 
 ST chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không có sóng Q 
do NMCT từ trước (trừ aVR, aVL, V1) 
 HATTh giảm >10 mm Hg so với HA lúc trước GS 
 Xuất hiện ĐTN từ mức độ vừa tới nặng 
 Các t/ch hệ thần kinh như mất điều hòa, chóng mặt tăng 
 Các dấu hiệu và t/ch tưới máu kém (Xanh tái, tái nhợt) 
 Những khó khăn về kỹ thuật theo dõi ĐTĐ, HA 
 Người bệnh muốn dừng 
 Nhịp nhanh thất bền bỉ, block nhĩ thất cấp 2,3 
AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013 
 Chỉ định tương đối 
 HATT giảm >10mmHg không kèm dấu hiệu thiếu máu cơ tim 
 Những thay đổi của ST hoặc QRS: - ST chênh xuống (>2 mm 
và đi ngang hoặc đi dốc xuống) hoặc thay đổi trục điện tim 
 Các RLNT: NNT; NTT đa ổ, NTT chùm , NNTT 
 Block nhĩ thất; nhịp chậm; block nhánh 
 Mệt mỏi, khó thở, chuột rút, đau các hồi chân 
 Đau ngực tăng lên 
 HA tăng quá cao: HATTh >250 HATTr>115mmHg 
AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013 
  Tim mạch 
  Rối loạn nhịp chậm 
  Rối loạn nhịp nhanh 
  Hội chứng mạch vành cấp 
  Suy tim 
  Hạ HA, ngất, sốc 
  Chết (hiếm gặp 1/100.000) 
  Ngoài tim 
  Chấn thương cơ xương 
  Tổn thương phần mềm 
  Mệt mỏi nặng: Có thể kéo dài nhiều ngày, 
chóng mặt, đau mỏi toàn thân 
AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013 
Thay đổi ĐTĐ trong gắng sức ở người bình thường 
 Sóng P: - Tăng biên độ 
 - Thời gian: không thay đổi 
 Đoạn PR - Hơi ngắn lại và chênh xuống nhẹ ở CĐ dưới 
 Phức bộ QRS 
 - Biên độ tăng GS dưới tối đa và giảm khi GS tối đa 
 - Thời gian giảm nhẹ 
 Sóng Q vách tăng nhẹ về biên độ 
 Điểm J và đoạn ST 
 - Điểm J  nhẹ khi GS tối đa và trở về BT ở GĐ hồi phục 
 - ST  và đi dốc lên ở GS tối đa 
 Sóng T: Giảm biên độ khi mới GS và tăng khi GS cao 
 Sóng U: Thay đổi không đáng kể 
Sự thay đổi bất thường của ST 
  ST chênh xuống: đi ngang, dốc xuống hoặc 
 dốc lên 
  ST chênh lên 
  ST luân phiên 
Điểm J chênh xuống 2-3 mm 
ở V4 -V6 và đoạn ST đi dốc 
lên chỉ còn chênh xuống 1 
mm tại điểm 80 msec sau 
điểm J . 
This response should not be 
considered abnormal. 
Ngay sau gắng sức 
BN nam 54t vào viện vì ĐTN đang điều trị chẹn beta giao cảm, nitrat 
(ĐTĐ lúc nghỉ) 
GĐ hồi phục 0 Thời gian GS 3 phút 
HATTh giảm 40mmHG 
2 phút sau khi dừng NPGS 
Sóng P: 
  Tăng biên độ có thể thấy ở V1 
  Thời gian sóng P kéo dài hơn 
Phức bộ QRS: 
  Biên độ tăng khi GS tối đa : thiếu máu cơ tim 
  Block nhánh phụ thuộc tần số 
  Chuyển dịch trục QRS 
Thay đổi sóng U 
  Âm khi GS : dấu hiệu thiếu máu cơ tim cục bộ 
  Tăng biên độ sóng U 
 Đoạn ST chênh xuống hoặc chênh lên 
> 1mm (0.1mV) (so với đường đẳng điện) 
ở 60-80 msec sau điểm J 
 Đoạn ST chênh xuống di dốc xuống 
 Đoạn ST chênh xuống và đi ngang hoặc 
đi dốc lên 
Đoạn ST: - Chênh xuống đi dốc xuống 
 - Chênh lên 
 Xuất hiện sớm những dấu hiệu thiếu máu cục 
bộ trên ĐTĐ (trong 3 phút đầu) 
 Thời gian biểu hiện thiếu máu trên ĐTĐ giai 
đoạn hồi phục kéo dài ( >7phút) 
 Hạ huyết áp kết hợp dấu hiệu thiếu máu trên 
ĐTĐ 
Những thay đổi bất thường của sóng T 
 Sóng T âm 
 Bình thường hóa sóng T 
  Tỷ lệ: BN có bệnh mạch vành:27% 
 Không có bệnh mạch vành: 57% 
  >90% BN có bệnh mạch vành NPGS sẽ thể hiện 
 dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim 
  BN không có bệnh MV: NPGS sẽ bình thường 
  Sự bình thường hóa sóng T không gây trở ngại 
 đáp ứng thiếu máu cục bộ 
  Có thể chứng tỏ khả năng còn sống của cơ tim 
 Tăng biên độ 
Hạ HA do gắng sức: HATTh  >10mmHg 
 - So với HATTh lúc nghỉ 
 - Tăng ở GĐ sớm sau đó giảm 
Tăng huyết áp tâm thu nặng: 
 - Nam: ≥ 210mmHg 
 - Nữ: ≥ 190mmHg 
Bất thường 
• Nếu tần số tim sau khi dừng NPGS 
1 phút không giảm ít nhất 12 nhịp/phút 
so với tần số tim khi gắng sức tối đa 
• Có giá trị tiên lượng xấu 
Không thể đánh giá được 
  Tiền kích thích thất (WPW) 
  ĐTĐ tạo nhịp 
  Block nhánh trái hoàn toàn 
  ST chênh xuống >1mm lúc nghỉ 
Không chắc chắn 
  Digoxin 
  DTT 
  ST chênh xuống <1mm lúc nghỉ 
  Nghiệm pháp gắng sức là một thăm dò không 
xâm có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng một số 
bệnh lý nhất là bệnh mạch vành 
  Được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng 
  Mặc dù NPGS là thủ thuật an toàn nhưng NMCT 
và chết đột ngột có thể xảy ra 
  Thầy thuốc tiến hành NPGS cần được đào tạo 
đầy đủ về theo dõi, đánh giá, tiên lượng các đáp ứng 
bất thường với GS và xử lý cấp cứu kịp thời.