Lợi ích trên nguy cơ tim mạch khi bảo vệ thận cho bệnh nhân đái tháo đường - Nguyễn Quang Bảy

 Sự có mặt của cả bệnh mạch máu 
hệ thống và albumin niệu gợi ý 
nguyên nhân chung là do protein 
niệu4 
12 
Reference: 
1. Satchell SC and Tooke JE. What is the mechanism of microalbuminuria in diabetes: a role for the glomerular endothelium? Diabetologia. 
2008;51:714-725. 2. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Lancet 2010;375(9731):2073–2081 3. Gansevoort RT, Matsushita K, van 
der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;80(1):93–104. 4. Deckert T, et al. Diabetologia. 1989;32(4):219-26. 
Hazard ratios (HR) and 95% confidence 
intervals for cardiovascular mortality 
according to ACR2 
4 
2 
1 
0.5 
2.5 5 10 30 300 1000 
H
R
 f
o
r 
C
V
D
 m
o
rt
a
lit
y
 (
A
C
R
 s
tu
d
ie
s
) 
ACR, mg/g 
Adapted from Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Lancet 2010;375:2073–2081. 
Tăng albumin niệu báo hiệu 
tăng biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 
Gimeno Orna et al. Rev Clin Esp 2003 
* 
*P<0.05 versus normoalbuminuria after adjusting for other risk markers 
* 
Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232. 
Không có bệnh thận 
Microalbuminuria 
Macroalbuminuria 
Suy thận hoặc 
Suy thận giai đoạn cuối 
2.0% 
(1.9% to 2.2%) 
2.8% 
(2.5% to 3.2%) 
2.3% 
(1.5% to 3.0%) 
1.4% 
(1.3% to 1.5%) 
3.0% 
(2.6% to 3.4%) 
4.6% 
(3.6% to 5.7%) 
19.2% 
(14.0% to 24.4%) 
UKPDS: Tiến triển của bệnh thận đến tử vong 
hàng năm ở BN ĐTĐ týp 2 
• 45 tuổi, kỹ sư xây dựng 
• Béo 
• ĐTĐ typ 2 đã 5 năm 
• HA 150/ 90 mmHg 
• Protein niệu: 0,55 g/l 
Thận thì có liên quan gì đến tim mạch ? 
Aata: ĐTĐ typ 2 (3) 
Bệnh thận mạn làm xuất hiện nhiều YTNC 
tim mạch không truyền thống 
 Albumin niệu/ tăng ure máu 
 Homocysteine 
 Đồng phân lipoprotein(a) và apolipoprotein(a) 
 Lipoprotein tồn dư 
 Thiếu máu 
 Bất thường chuyển hóa calcium/phosphate 
 Quá tải thể tích dịch ngoại bào 
 Mất cân bằng điện giải 
 Stress oxy hóa 
 Phản ứng viêm (protein C phản ứng) 
 Suy dinh dưỡng 
 Các yếu tố gây đông 
 Rối loạn giấc ngủ 
 Biến đổi cân bằng nitric oxide/endothelin Sarnak. Am J Kidney Dis. 2000;35(suppl 1):S117 
Block. Am J Kidney Dis. 1998;131:607 
Kitiyakara. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2000;9:477 
• 45 tuổi, kỹ sư xây dựng 
• Béo 
• ĐTĐ typ 2 đã 5 năm 
• HA 150/ 90 mmHg 
• Protein niệu: 0,55 g/l 
Tôi hiểu protein niệu (+) là nguy hiểm. Vậy điều trị 
bây giờ có quá muộn không ? 
Aata: ĐTĐ typ 2 (4) 
Để ngăn ngừa sự suy giảm MLCT cần 
 kiểm soát albumin niệu sớm 
-50
-40
-30
-20
-10
0
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
Time years
C
h
a
n
g
e
 i
n
 G
F
R
 m
l/
m
in
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Nelson RG. et al NEJM, 1996 
• Để làm giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của 
bệnh thận do ĐTĐ 
– Kiểm soát đường huyết tối ưu A 
– Kiểm soát huyết áp tối ưu A 
Điều trị bằng cách nào ? 
ADA. 9. Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S58 
UKPDS: Kiểm soát ĐH làm giảm nguy 
cơ bị Microalbum niệu 
Microalbuminuria defined as urine albumin >50 mg/L 
UKPDS Group. Lancet 1998;352(9131):837-53. 
RR p 
Relative Risk & 99% CI 
0.5 1 2 
Ban đầu 0.89 0.24 
Ba năm 0.83 0.043 
Sáu năm 0.88 0.13 
Chín năm 0.76 0.00062 
Mười hai năm 0.67 0.000054 
Mười lăm năm 0.70 0.033 
ĐT tích cực 
tốt hơn 
ĐT thường 
quy tốt hơn 
GLP-1 Receptor agonist: Liraglutide và 
Semiglutide làm giảm các biến cố tim mạch 
CI, confidence interval; CV, cardiovascular; LEADER, Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results; MACE, major 
cardiovascular event; MI, myocardial infarction 
Marso S. Presented at the American Diabetes Association 76th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA. 
Outcome HR (95% CI) 
Primary outcome (3-point MACE) 
Time to CV death 
Time to nonfatal stroke 
All-cause death 
Time to nonfatal MI 
0.87 (0.78, 0.98) 
0.78 (0.66, 0.93) 
0.88 (0.75, 1.03) 
0.89 (0.72, 1.11) 
0.85 (0.74, 0.97) 
Hospitalization for heart failure 0.87 (0.73, 1.05) 
Hazard ratios for the primary endpoint, its components, and other endpoints 
SUSTAIN 6: Semiglutide làm giảm 26% nguy cơ bị các biến cố tim mạch 
chính so với placebo (95%CI : 0,58 – 0,95), p = 0,02 
EMPA-REG: Empagliflozin làm giảm 
các biến cố tim mạch 
• Primary outcome: composite of death from CV causes, nonfatal MI, or nonfatal stroke 
• Secondary outcome: primary outcome plus hospitalization for unstable angina) 
CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction 
Zinman B, et al. N Engl J Med 2015; 373:2117–2128 
Primary outcome 
Empagliflozin versus placebo 
HR: 0.86; 95% CI: 0.74, 0.99 
P<0.001 for non-inferiority 
P=0.04 for superiority 
Secondary outcome 
Empagliflozin versus placebo 
HR: 0.89; 95% CI: 0.78, 1.01 
P<0.001 for non-inferiority 
P=0.08 for superiority 
10.5 
12.1 
12.8 
14.3 P=0.04 
Kiểm soát chặt HA mang lại nhiều lợi ích 
hơn kiểm soát chặt đường huyết 
Đột quỵ 
Kết cục ĐTĐ 
bất kỳ 
Tử vong 
do ĐTĐ 
BC vi mạch 
-50 
-40 
-30 
-20 
-10 
0 
%
 R
e
d
u
c
ti
o
n
 I
n
 R
e
la
ti
v
e
 R
is
k
Tight Glucose Control 
 (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL) 
 Tight BP Control 
 (Average 144/82 mmHg) 
32% 
37% 
10% 
32% 
12% 
24% 
5% 
44% 
* 
* 
* 
* 
*P <0.05 compared to tight glucose control 
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661 
Liên quan giữa HA đạt được và MLCT 
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
95 98 101 104 107 110 113 116 119
e
G
F
R
 (
m
L
/m
in
/1
.7
3
 m
2
) 
p
e
r 
y
MAP = Mean Arterial Pressure* = [SBP + (2 × DBP)]/3 mm Hg 
r = 0.69 
P<0.05 
Không điều trị 
tăng HA 
130/80 140/90 
Summary of 9 studies used in figure: Parving et al. 1989; Viberti et al. 1993; Klahr et al. 1993; Hebert et al. 1994; Lebovitz et al. 1994; Moschio et 
al. 1996; Bakris et al. 1996; Bakris et al. 1997; GISEN Group. 1997. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. 
Con số HA quan trọng hơn thuốc huyết áp 
Nhưng thuốc cũng rất quan trọng 
A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation 
Khi đã có albumin niệu ? 
Double-blind Treatment 
Up to 5 weeks 
Screening/Enrollment 
Irbesartan 150 mg* 
Irbesartan 300 mg* 
Follow-up: 2 years 
Control group* 
IRMA 2: Thiết kế nghiên cứu 
• 590 BN ĐTĐ typ 2, có microalbumin niệu (AER = 20–200 µg/min), và 
chức năng thận bình thường 
* Adjunctive antihypertensive therapies (excluding ACE inhibitors, angiotensin II 
receptor antagonists, and dihydropyridine calcium channel blockers) could be added 
to all groups to help achieve equal blood pressure levels. 
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 
0 
5 
10 
15 
20 
0 3 6 12 18 22 24 
Follow-up (tháng) 
Subjects 
(%) 
Control 
Irbesartan 150 mg 
Irbesartan 300 mg 
Tiêu chí chính: Thời gian đến khi xuất 
hiện albumin niệu đại thể 
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 
Sau khi ngưng thuốc 1 tháng, nhóm dùng irbesartan 300 mg/ngày 
vẫn duy trì mức giảm bài xuất albumin niệu 
IRMA 2: Bình thường hóa bài tiết đạm niệu 
35 
45 
40 
30 
25 
20 
15 
10 
5 
0 
Subjects 
(%) 
Control 
(n=201) 
150 mg 
(n=195) 
300 mg 
(n=194) 
Irbesartan 
24 
34 
21 
P=0.006 
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 
(< 20 g/min, or < 30 mg/day) 
IDNT: Thiết kế nghiên cứu 
• 1.715 BN ĐTĐ typ 2, tăng HA và protein niệu ³ 900 mg/ngày 
Double-blind Treatment 
Up to 5 
weeks 
Screening/Enrollment 
Control group* 
Amlodipine* 
Minimum follow-up: 
approximately 2 years 
(average follow-up 2.6 years) 
Irbesartan* 
* Adjunctive antihypertensive therapies (excluding ACE inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and 
calcium channel blockers) could be added to all groups to help achieve equal blood pressure levels. 
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. 
HA 
(mm 
Hg) 
Irbesartan 
Amlodipine 
Control 
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 
Tháng 
80 
100 
120 
140 
160 
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. 
SBP 
Mean 
DBP 
Patients received 3.0 concomitant 
antihypertensive agents in the irbesartan and 
amlodipine groups, and 3.3 concomitant 
agents in the control group. 
IDNT: Đáp ứng HA tâm thu, trung bình 
và tâm trương 
B1 B2 3 6 12 18 24 30 36 42 48
Study Visit (mos.)
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
U
ri
n
e
 p
ro
te
in
, 
g
/2
4
h
Geometric Mean 24 hour Urine Protein by Follow-up Visit
Corrected for Missing Data
Irbesartan
Amlodipine
Placebo
Tiêu chí chính: Thời gian đến khi creatinine huyết 
thanh tăng gấp 2, bệnh thận GĐ cuối hoặc chết 
Subjects 
(%) 
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 
Follow-up (tháng) 
60 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
60 
70 
Irbesartan 
Amlodipine 
Control 
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. 
RRR 20% 
P=0.02 
P=NS 
RRR 23% 
P=0.006 
IDNT: Thời gian đến khi xuất hiện biến cố thận 
hoặc biến cố tim mạch hoặc chết 
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 
Follow-up time (tháng) 
60 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
60 
70 
80 
Subjects 
(%) 
Irbesartan 
Amlodipine 
Control 
RRR 16% 
 P=0.043 
P=NS 
RRR 16% 
P=0.035 
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. 
Bạn nên làm gì vào ngày mai ? 
• Khám, tầm soát biến chứng thận cho tất cả BN ĐTĐ, nhất là 
những BN bị bệnh lâu, có tăng HA, kiểm soát ĐH tồi 
• Nếu BN có biến chứng thận, hãy cảnh báo nguy cơ tim mạch 
và tử vong cao 
• Cần kiểm soát tích cực, toàn diện các yếu tố nguy cơ như 
tăng ĐH, tăng HA, RL mỡ máuLưu ý xác định mục tiêu HA, 
ĐH và thuốc điều trị tăng HA, thuốc điều trị ĐTĐ phù hợp 
• Có thể lựa chọn Irbesartan cho những BN ĐTĐ đã có biến 
chứng thận vì có bằng chứng thuốc này ngăn ngừa tiến triển 
của bệnh (Micro và Macroalbumin niệu). 
Để phòng ngừa hiệu quả các BC 
tim mạch thì không chỉ quan tâm 
đến số đo HA mà cần phải lựa 
chọn thuốc có tác dụng làm giảm 
albumin niệu và bảo vệ thận 
Cám ơn sự chú ý lắng nghe