Kiểm soát các yếu tố nguy cơ trong dự phòng toàn tiên phát bệnh tim mạch do xơ vữa cập nhật 2014 - Trần Văn Huy

mmHg 
THA Độ 1 
HATT: 140-159 
hoặc HATTr : 90-
99 mmHg 
THA Độ 2. 
HATT: 160-179 
hoặc HATTr :100-
109 mmHg 
THA Độ 3. 
HATT ≥180 / 
>110 mmHg 
Không có yếu tố nguy cơ Không điều trị TĐLS trong vài 
tháng 
Rồi cho thuốc mục 
tiêu <140/90 
TĐLS trong vài 
tháng 
Rồi cho thuốc mục 
tiêu <140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
với mục tiêu 
<140/90 
Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống 
(TĐLS). 
Không điều trị 
thuốc 
TĐLS trong vài 
tháng. Rồi cho 
thuốc mục tiêu 
<140/90 
TĐLS trong vài 
tháng. Rồi cho 
thuốc mục tiêu 
<140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
với mục tiêu 
<140/90 
Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS 
Không điều trị 
thuốc 
TĐLS trong vài 
tháng. Rồi cho 
thuốc mục tiêu 
140/90 
TĐLS 
Thuốc HA mục 
tiêu <140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
với mục tiêu 
<140/90 
 Tổn thương cơ quan 
đích, Bệnh thận mạn gđ 
3 hoặc đái tháo đường 
TĐLS 
Không điều trị 
thuốc 
TĐLS 
Thuốc HA mục 
tiêu <140/90 
TĐLS 
Thuốc HA mục 
tiêu <140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
mục tiêu <140/90 
BTM có triệu chứng, 
BThận mạn gđ ≥ 4 kèm 
hoặc ĐTĐ có TTCQ đích 
/ nhiều YTNC 
TĐLS 
Duy trì mục tiêu 
<140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
mục tiêu <140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
mục tiêu <140/90 
TĐLS 
Cho thuốc ngay 
mục tiêu <140/90 
VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 
10 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) 
Thay đổi lối sống 
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm 
dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống 
 - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB 
 - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA 
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng 
 - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu 
Điều trị thuốc 
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA 
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA 
 Bệnh mạch vành: BB + 
ƯCMC/ CTTA, CKCa 
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi 
tiểu , kháng aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr 
> 10 mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn 
beta, kháng aldosterone hay nhóm khác 
Tham khảo chuyên gia về 
tăng HA, điều trị can thiệp 
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; 
YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường 
Khuyến Cáo 
VSH/VNHA 2014 
Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc 
Phối Hợp Thuốc Chính 
Lợi tiểu thiazide 
UCMC 
hoặc CTTA 
Chẹn Kênh 
Canxi 
Chẹn bêta phải bao gồm trong liệu trình nếu có 
chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta 
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II 
 KIỂM SOÁT LIPID MÁU 
 Các Mức Nguy Cơ & Đích LDL 
Sàng Lọc Rối Loạn Lipid Máu 
• Tất cả > 20 tuổi thử máu bộ cholesterol mỗi 5 năm 1 
lần, test lúc đói. Non HDL –C không cần lúc đói 
• Nếu có mức choletserol cao cần xét nghiệm thường 
hơn mỗi 6 tháng -1 năm theo yêu cầu BS chuyên khoa 
• Xét nghiệm máu: 
– Cholesterol toàn phần: < 200mg/dL (5 mmol/L) 
– LDL cholesterol: 100-130mg/dL (4 mmol/L) 
– HDL cholesterol: > 40-50mg/dl (1mmol/L) 
– Triglyceride: <150mg/dL 
– Non HDL cholesterol= Cholesterol toàn phần- HDL-C 
 Phân Loại Các Mức Cholesterol và 
Triglyceride theo mg/dL 
Khuyến cáo ISA 2014 & Khuyến cáo NLA 15th Sept 
2014 xem Non HDL-C là mục tiêu hàng đầu 
2014 
 Châu Á liều thấp trung bình 
có thể tương đương liều 
cao đối người Âu Mỹ 
Điều Trị Statin 
Liều cao 
Liều TB 
Khuyến cáo thuốc điều trị hạ lipid máu 
Khuyến cáo ESC/EAS 2011 Nhóm Mức 
Statin với liều cao nhất hoặc liều dung 
nạp tối đa để đạt mục tiêu 
I A 
Nếu không dung nạp statin, acid mật 
hoặc acid nicotin được xem xét 
IIa B 
Ức chế hập thụ cholesterol một mình 
hoặc kết hợp acide nicotin nếu không 
dung nạp statin 
IIb C 
Nếu không đạt đích kết hợp statin +ức 
chế hấp thụ cholesterol hoặc acid mật 
hoặc acid nicotin 
IIb C 
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias EHJ 2011; 32,1769-1818 
Đồng Thuận Của Hội Tim Mạch Việt Nam 2014 
Bảng 16: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid hổn hợp 
Khuyến cáo Loại Mức chứng 
cứ 
Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp. Statin vẫn là liệu pháp 
hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C nên 
xem xét phối hợp thêm thuốc thứ hai 
IIb C 
Phối hợp statin + fenofibrate có thể ưu tiên xem xét, đặc biệt 
khi có HDL thấp và TG tăng 
IIb B 
Phối hợp statin + niacin có thể xem xét nhưng chưa có chứng 
cứ lâm sàng và chú ý tác dụng phụ bừng mặt không dung 
nạp 
IIb C 
Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng statin hoặc 
fenofibrate, có thể cho thêm omega 3 vì nó cho thấy an toàn 
và dung nạp tốt dù hiệu qủa còn khiêm tốn 
IIb C 
Nguy Cơ Đái Tháo Đường (Tiền ĐTĐ) 
Categories of increased risk for diabetes (prediabetes)* 
• FPG 100–125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l): 
 IFG: Rối loạn đường máu lúc đói hoặc 
• 2-h PG 75-g OGTT 140–199 mg/dl (7.8–
11.0 mmol/l) : 
 IGT: Rối loạn dung nạp đường hoặc 
• A1C 5.7–6.4% 
Diabetes Care January 2014 
KiỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU 
Dự Phòng/Làm Chậm Phát Triển Đái 
Tháo Đường Týp 2 
• IGT (A), IFG (E), or an A1C of 5.7–6.4% (E) : 
– Giảm Cân 7% 
– Tăng cường hoạt động thể lực ít nhất 150p/t. 
• Theo dõi tư vấn là yếu tố quan trọng cho sự thành công (B) 
• Dự phòng ĐTĐ phải căn cứu trên chi phí –hiệu qủa (E) 
• Metformin có thể xem xét ở bn có nhiều yếu tố nguy cơ đặc biệt 
đường máu vẫn cao ( A1C >6%) mặc dầu đã can thiệp thay đổi lối 
sống (B) 
• Theo dõi sự phát triển ĐTĐ ở những người Tiền ĐTĐ phải được 
tiền hành hằng năm.(E) 
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; 
Các Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán ĐTĐ 2014. ADA 
Criteria for the Diagnosis of Diabetes 
1. A1C ≥ 6.5%. Hoặc 
2. Đường máu lúc đói FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/l). Hoặc 
3. Nghiệm pháp dung nạp đường: Đường máu sau 2 giờ ≥ 200 
mg/dL (11.1 mmol/l) . Hoặc 
4. Xét nghiệm đường máu bất kỳ : ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/l). 
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Table 2 
A1C <7.0%* 
Đường máu mao mach trước 
ăn 
70–130 mg/dL* 
 (3.9–7.2 mmol/L) 
Đỉnh đường máu mao mạch 
sau ăn† 
<180 mg/dL* 
(<10.0 mmol/L) 
Khuyến cáo Mục Tiêu Hạ Đường Máu ở ĐTĐ người 
lớn không mang thai (1) 
* Mục đích dựa theo cá nhân hóa. 
†Đo 1-2 giờ sau ăn lấy đỉnh cao nhất. 
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Table 2 
Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường 
huyết – ADA/EASD 2014 
Inzucchi 
S E et al. 
Dia Care 
2014;35:
1364-
1379 
Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc. 
• Dự phòng tiên phát 
– Aspirin hoặc clopidogrel không khuyến cáo trong dự phòng tiên phát do gia 
tăng nguy cơ chảy máu nặng1,2 
– Chỉ xem xét khi có bằng chứng rõ ràng nguy cơ cao: Hẹp động mạch cảnh 
không triệu chứng, xơ vữa động mạch vành không có triệu chứng, 
BTMGĐC, ABI giảm1 (IIB, C) 
– Xem xét aspirin liều thấp ở ở người THA >50 tuổi với HA đã được kiểm soát 
(<150/90 mmHg) và tổn thương cơ quan đích, có ĐTĐ hoặc nguy cơ BTM 
10 năm  20% + nguy cơ chảy máu thấp 3 
-Dự phòng thứ phát 
– Bằng chứng đang có BTM (đau thắt ngực/NMCT, đột qụy , TIA hoặc bệnh 
mạch máu ngoại vi) 
1Canada 2012 Guideline Antiplatelet Therapy.2 Peovska I J ESC Council for Cardiology 
Practic Vol 12 N°1 11 Sep 2013. 3 ADA/AHA J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;2878-2886 
LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU 
Chống ngưng tập 
tiểu cầu: Aspirin, 
Ức chế P2Y12, 
Clopidoprel 
Kiểm sóat HA: 
AECI/ARB, Lơi 
Tiểu, BB, CA, 
Hạ lipid máu, 
Statin, 
Fenofibrate 
Kiểm sóat đường 
máu. Metformin, SE 
TZDs, GLP, DPPIV, IN 
Qúa nhiều viên thuốc Tuân thủ? 
Liên quan bệnh nhân 
•Bệnh không có triệu chứng 
•Thiếu tin tưởng vào sự lợi ích 
•Thiếu hiểu biết về bệnh 
•Bỏ cuộc hẹn tái khám 
•Tài chánh kinh tế 
•Trình độ giáo dục 
•Văn hóa học vấn 
•Suy giảm nhận thức 
Liên quan điều trị 
•Tác dụng phụ 
• Liều uống hàng ngày 
• Viên thuốc nhiều khó uống 
Liên quan thầy thuốc 
•Theo dõi không đầy đủ or kế 
họach xuất viện 
• Thiếu sự xác định đích 
• Quan hệ với bệnh nhân kém 
Những rào cản để đạt đích điều trị 
BEST PRACTICE POINTS. 
Unless there are compelling indications to use specific 
drugs, the least expensive preparation of drugs should be 
used. Good quality generic preparations of medicines are 
recommended. 
Trừ khi có những chỉ định bắt buộc dùng những thuốc đặc 
trị, những thuốc giá rẻ cần phải được dùng. Thuốc generic 
bảo đảm chất lượng tốt được khuyến cáo 
World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for 
assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, 2007. 
Tuân Thủ Của Bệnh Nhân 
Thầy thuốc phải đánh giá sự tuân thủ điêu trị 
và xác định lý do không tuân thủ để can thiêp 
thỏa đáng 
Trong thực hành, giảm liều theo mức thấp 
nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo. 
Ngoài ra, phải theo dõi thường xuyên có phản 
hồi. Can thiệp nhiều yếu tố nếu không tuân thủ 
Kết Luận 
• Để có một sức khỏe tốt ổn định cần phải sàng lọc chẩn đoán toàn diện 
tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa 
• Cần có một chiến lược điều trị dự phòng toàn diện tiến trình chuổi bệnh 
lý tim mạch và thận cùng lúc BAO GỒM KiỂM SOÁT HUYẾT ÁP, LIPID 
MÁU, ĐƯỜNG MÁU CÙNG CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ngay từ khi 
mức có nguy cơ cao ASCVD (chăm sóc ban đầu tuyến cơ sở) cho đến 
khi đã xảy ra các biến cố LS 
• Cần xem xét đạt các mục tiêu thực hành tối ưu trong điều trị, đặc biệt 
tính hiệu qủa và chi phí tổng thể của điều trị để có sự tuân thủ điềutrị . 
• Cần có sự hợp tác chặc chẽ giữa thầy thuốc đa khoa, tim mạch, nội tiết, 
bệnh nhân, thân nhân và các tổ chức xã hội & nhà nước