Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện - Hồ Huỳnh Quang Trí

Trường hợp lâm sàng
• Bệnh nhân nam, 71 tuổi.
• Nhập viện (cấp cứu  ICU) vì mệt, khó thở cả khi nghỉ.
• Lâm sàng: HA 85/60 mm Hg; Phổi ran ẩm 2 đáy; Đầu chi lạnh.
• Tiền sử: NMCT thành trước cách 7 năm; Phẫu thuật bắc cầu
ĐMV (3 cầu) cách 3 năm.
• Đang điều trị: Lisinopril 10 mg/ngày; Bisoprolol 5 mg/ngày;
Aspirin 81 mg/ngày; Atorvastatin 20 mg/ngày.
• Siêu âm tim: LVEDD 60 mm; EF 22% (Simpson); Hở van 2 lá 2/4.
• Xử trí: Tạm ngưng bisoprolol và lisinopril; Truyền TM dobutamin
6 g/kg/min (72 giờ); Furosemide TM  uống.
50 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 674 | Lượt tải: 0
Tóm tắt nội dung Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện - Hồ Huỳnh Quang Trí, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
333), n (%) P value 
Xuất huyết 5 (1.5) 12 (3.6) NS 
 nặng 1 (0.3)* 1 (0.3)† NS 
 nhẹ 4 (1.2) 11 (3.3) NS 
Tụ máu chỗ tiêm 24 (7.2) 42 (12.6) 0.027 
Tổng số BN có biến cố ngoại ý 152 (45.8) 179 (53.8) 0.044 
Tác dụng ngoại ý có thể do thuốc 7 (2.1) 30 (9.0) 0.00013 
Tử vong 9 (2.7) 15 (4.5) NS 
Nghiên cứu THE-PRINCE: 
Enoxaparin trên bệnh nhân nội khoa 
PRIME1 86% UFH (5,000 IU t.i.d.) 
 Enox. (40 mg q.d.) 
THE-PRINCE2 19% UFH (5.000 IU, t.i.d.) 
 Enox. (40 mg q.d.) 
Hillbom, et al.3 43% UFH (5.000 IU, t.i.d.) 
 Enox. (40 mg q.d.) 
1.4* (n=443) 
0.2 (n=442) 
Nghiên cứu RRR Điều trị dự phòng BN bị TTHKTM (%) 
10.4† (n=212) 
8.4 (n=339) 
34.7† (n=72) 
19.7 (n=76) 
R 
19 
43
1. Lechler E et al. Haemostasis 1996;26 (Suppl 2):49–56 
2. Kleber FX et al. Am Heart J 2003;145:614–21 
3. Hillbom M et al. Acta Neurol Scand 2002;106:84–92 
P<0.001 khi 
đánh giá 
ngang bằng 
P=0.015 khi 
đánh giá 
ngang bằng 
P=0.044 
Enoxaparin vs heparin KPĐ (UFH) trên BN nội khoa: 
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 
*VTE ngày 7; †VTE ngày 10 
1. Lechler E et al. Haemostasis 1996;26 (Suppl 2):49–56 
2. Kleber FX et al. Am Heart J 2003;145:614–21 
3. Hillbom M et al. Acta Neurol Scand 2002;106:84–92 
PRIME1 UFH (5,000 IU t.i.d.) 
 Enox. (40 mg q.d.) 
THE-PRINCE2 UFH (5,000 IU, t.i.d.) 
 Enox. (40 mg q.d.) 
Hillbom, et al.3 UFH (5,000 IU, t.i.d.) 
 Enox. (40 mg q.d.) 
1.5 (n=482) 
0.4 (n=477) 
Nghiên cứu Điều trị dự phòng BN bị chảy máu nặng (%) 
0.3 (n=333) 
0.3 (n=332) 
0 (n=106) 
0.9 (n=106) 
P<0.001 khi 
đánh giá 
ngang bằng 
P=0.015 khi 
đánh giá 
ngang bằng 
P=0.044 
Enoxaparin vs heparin KPĐ (UFH) trên BN nội khoa: 
Chảy máu nặng 
TTHKTM ở bệnh nhân nằm ICU 
• Khảo sát trên 251 bệnh nhân nhập khoa ICU vì suy tim. 
Cook et al. Crit Care Med. 2005;33:1565-1571. 
0
2
4
6
8
10
Tỉ lệ mắc HKTM sâu / TTĐMP 
T
ỉ 
lệ
 B
N
 m
ắ
c
 (
%
) 
> 3× 
Nguy cơ 
tương đối 
tăng hơn 
3 lần 
 9.6% 
sau 8 ngày 
nằm ICU 2.7
% 
lúc mới nhập 
khoa ICU 
TTHKTM ở bệnh nhân nằm ICU 
• Hơn 33% bệnh nhân nằm khoa ICU nội không được điều trị dự 
phòng bị TTHKTM. 
• Khoảng 30% bệnh nhân nằm khoa ICU nội và ngoại không 
được điều trị dự phòng bị TTHKTM trong vòng 1 tuần đầu sau 
khi nhập khoa. 
• 63% các ca HKTM sâu và 70% các ca chết do thuyên tắc ĐMP 
(xác định khi mổ xác) xảy ra trong ICU đã không được chẩn 
đoán trước đó. 
Sandler and Martin. J R Soc Med. 1989;82:203-205. 
Tapson. J Crit Illn. 2000;15(suppl)S18-S23. 
Cade. Crit Care Med. 1982;10:448-450. 
Hirsh et al. JAMA. 1995;274:335-337. 
Attia et al. Arch Intern Med. 2001;161:1268-1279. 
Stein and Henry. Chest. 1995;108:978-981. 
Heart failure 
Respiratory 
disease 
Infectious 
disease 
Infectious + 
respiratory dis 
Inflammatory 
bowel disease 
RR (95% CI) 
1.0 2 1.5 0.5 0 
RR=0.29 (0.10–0.84); n=96 
RR=0.28 (0.009–0.81); n=79 
RR=0.41 (0.20–0.82); n=155 
RR=0.25 (0.10–0.65); n=153 
RR=0.48 (0.11–2.16); n=29 
Lợi ích của enoxaparin đối với bệnh nhân nằm ICU 
Phân tích dưới nhóm MEDENOX 
Alikhan R, Cohen AT et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-6 
CI = confidence interval 
RR = relative risk 
• Suy tim NYHA III, IV, suy tim cấp: Enoxaparin giảm VTE RRR: 71%, ARR: 
10.6%; (RR, 0.29; 95%CI, 0.1-0,84). 
• 21 BN suy tim NYHA IV dùng enoxaparin: không có trường hợp VTE nào. 
KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN, 
ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 
HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM 
2016 
Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa 
(VNHA 2016) 
• Tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá 
nguy cơ TTHKTM dựa vào tình trạng bệnh l{ của họ và các YTNC 
phối hợp. 
• Đánh giá nguy cơ TTHKTM dựa trên thang điểm dự báo PADUA 
(Padua Prediction Score : PPS): sử dụng PPS để phân nguy cơ 
TTHKTM của bệnh nhân là THẤP (< 4) hay CAO (≥ 4). 
• Nguy cơ chảy máu của bệnh nhân nên được đánh gia theo thang 
điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp. 
Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa 
(VNHA 2016) 
 Khuyến cáo Mức độ 
BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM 
được khuyến cáo dự phòng bằng heparin TLPT thấp, heparin 
không phân đoạn hoặc fondaparinux (1) 
 IB 
BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM 
nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm 
hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực. 
 IIC 
(1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, 
 hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (bệnh nhân cai thở máy hoặc bất động 
 đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày. 
Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa 
(VNHA 2016) 
Một số trường hợp đặc biệt: 
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: do có nhiều 
YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp nên được dự phòng một 
cách hệ thống bằng heparin TLPT thấp hoặc heparin không 
phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao - dự phòng 
bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (Mức độ IIC). 
Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa 
(VNHA 2016) 
Một số trường hợp đặc biệt: 
• Bệnh nhân đột quị cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng 
máy bơm hơi áp lực từng lúc với bệnh nhân nhập viện trong vòng 
72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và có liệt vận động. Dự phòng 
bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị 
đột quị, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi bệnh nhân có thể 
vận động (nhưng không quá 6 tuần). 
• Bệnh nhân đột quị cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng 
bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét 
dự phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy 
cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy 
máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động). 
Recommendations Class Level 
Thromboembolism prophylaxis (e.g. with LMWH) is recommended in 
patients not already anticoagulated and with no contra-indication to 
anticoagulation, to reduce the risk of deep venous thrombosis and 
pulmonary embolism. 
 I B 
TÓM TẮT 
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM): 
 - Bệnh l{ nguy hiểm, có thể gây tử vong, để lại nhiều di chứng nặng nề 
và thường tái phát nếu không được điều trị thích hợp. 
 - Tần suất 17-21% ở bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp nếu 
không có dự phòng. 
• Enoxaparin TDD 40 mg/ngày: Biện pháp dự phòng tối ưu cho: 
 - Bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp có nguy cơ cao bị 
TTHKTM, đặc biệt là bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp 
 - Bệnh nhân nội khoa nặng nằm ICU (không có nguy cơ cao chảy máu) 
Back-up slides 
Các yếu tố nguy cơ chính của TTHKTM 
 Yếu tố nguy cơ mạnh 
 (OR > 10) 
Yếu tố nguy cơ trung bình 
 (OR 2-9) 
 Yếu tố nguy cơ yếu 
 (OR < 2) 
Gãy cổ xương đùi hoặc 
 gãy chân 
Thay khớp háng hoặc thay 
 khớp gối 
Phẫu thuật tổng quát lớn 
Chấn thương nặng 
Tổn thương tủy sống 
Nội soi khớp gối 
Đường tĩnh mạch trung tâm 
Hóa trị 
Suy tim, suy hô hấp 
Liệu pháp hormon thay thế 
U ác tính 
Ngừa thai bằng thuốc uống 
Đột quị gây liệt 
Tiền sử TTHKTM 
Tình trạng tăng đông bẩm 
 sinh hoặc mắc phải (APS) 
Nằm tại giường > 3 ngày 
Ngồi bất động lâu (máy 
 bay, xe hơi) 
Tuổi cao 
Phẫu thuật nội soi (ví dụ 
 cắt túi mật) 
Béo phì 
Thai kz 
Dãn tĩnh mạch ngoại vi 
Anderson FA, Spencer FA. Circulation 2003;107:I-9-I-16 
Thuốc chống đông uống mới có vị trí trong 
dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa? 
Nghiên cứu MAGELLAN: 
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi. 
• Đối tượng: 8101 bệnh nhân ≥ 40 tuổi, nhập viện vì bệnh nội 
khoa cấp. 
• Can thiệp: Enoxaparin 40 mg/ngày TDD (x 10 ngày) hoặc 
rivaroxaban 10 mg/ngày uống (x 35 ngày). 
• TCĐG: 
 - Hiệu quả: TTHKTM ngày 10 và ngày 35 
 - An toàn: Chảy máu nặng hoặc chảy máu có { nghĩa lâm sàng 
N Engl J Med 2013;368:513-523 
Kết quả nghiên cứu MAGELLAN 
 Nhóm enoxaparin 
 (n = 2993) 
 Nhóm rivaroxaban 
 (n = 2938) 
 Trị số p 
TTHKTM 2,7% 2,7% NS 
Chảy máu 1,2% 2,8% < 0,001 
Ngày 10 
Ngày 35 
 Nhóm enoxaparin 
 (n = 2993) 
 Nhóm rivaroxaban 
 (n = 2938) 
 Trị số p 
TTHKTM 5,7% 4,4% 0,02 
Chảy máu 1,7% 4,1% < 0,001 
N Engl J Med 2013;368:513-523 
Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quị 
Nghiên cứu PREVAIL 
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. 
• Đối tượng: 1762 bệnh nhân đột quị cấp dạng TMCB không đi lại 
được, trong vòng 48 giờ đầu. 
• Can thiệp: Enoxaparin 40 mg/ngày TDD hoặc heparin KPĐ 5000 
đơn vị x 2/ngày TDD (thời gian trung bình 10 ngày). 
• Kết quả: 
 - Enoxaparin giảm TTHKTM 43% (p = 0,0001) so với heparin KPĐ 
 - Chảy máu nội sọ: 2 nhóm tương đương 
Sherman DG. Lancet 2007;369:1347-1355 
Hiệu quả của các biện pháp dự phòng cơ học 
đối với bệnh nhân đột quị 
• Vớ chun áp lực: Nghiên cứu CLOTS (Clots in Legs Or sTocking 
after Stroke) trên 2518 bệnh nhân đột quị bất động (loại trừ 
xuất huyết não)  Vớ chun áp lực không giảm HKTM sâu và tăng 
tổn thương da của bệnh nhân. 
• Bơm hơi ngắt quãng: Nghiên cứu CLOTS 3 trên 2876 bệnh nhân 
đột quị bất động  Bơm hơi ngắt quãng giảm có { nghĩa HKTM 
sâu (OR 0,65; KTC 95% 0,51 đến 0,84; P = 0,001). 
CLOTS Trial Collaboration. Lancet 2009;373:1958-1965. 
Dennis M et al. Health Technol Assess 2015;19:1-90.
File đính kèm:
du_phong_thuyen_tac_huyet_khoi_tinh_mach_o_benh_nhan_suy_tim.pdf