Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện - Hồ Huỳnh Quang Trí
Trường hợp lâm sàng
• Bệnh nhân nam, 71 tuổi.
• Nhập viện (cấp cứu ICU) vì mệt, khó thở cả khi nghỉ.
• Lâm sàng: HA 85/60 mm Hg; Phổi ran ẩm 2 đáy; Đầu chi lạnh.
• Tiền sử: NMCT thành trước cách 7 năm; Phẫu thuật bắc cầu
ĐMV (3 cầu) cách 3 năm.
• Đang điều trị: Lisinopril 10 mg/ngày; Bisoprolol 5 mg/ngày;
Aspirin 81 mg/ngày; Atorvastatin 20 mg/ngày.
• Siêu âm tim: LVEDD 60 mm; EF 22% (Simpson); Hở van 2 lá 2/4.
• Xử trí: Tạm ngưng bisoprolol và lisinopril; Truyền TM dobutamin
6 g/kg/min (72 giờ); Furosemide TM uống.
333), n (%) P value Xuất huyết 5 (1.5) 12 (3.6) NS nặng 1 (0.3)* 1 (0.3)† NS nhẹ 4 (1.2) 11 (3.3) NS Tụ máu chỗ tiêm 24 (7.2) 42 (12.6) 0.027 Tổng số BN có biến cố ngoại ý 152 (45.8) 179 (53.8) 0.044 Tác dụng ngoại ý có thể do thuốc 7 (2.1) 30 (9.0) 0.00013 Tử vong 9 (2.7) 15 (4.5) NS Nghiên cứu THE-PRINCE: Enoxaparin trên bệnh nhân nội khoa PRIME1 86% UFH (5,000 IU t.i.d.) Enox. (40 mg q.d.) THE-PRINCE2 19% UFH (5.000 IU, t.i.d.) Enox. (40 mg q.d.) Hillbom, et al.3 43% UFH (5.000 IU, t.i.d.) Enox. (40 mg q.d.) 1.4* (n=443) 0.2 (n=442) Nghiên cứu RRR Điều trị dự phòng BN bị TTHKTM (%) 10.4† (n=212) 8.4 (n=339) 34.7† (n=72) 19.7 (n=76) R 19 43 1. Lechler E et al. Haemostasis 1996;26 (Suppl 2):49–56 2. Kleber FX et al. Am Heart J 2003;145:614–21 3. Hillbom M et al. Acta Neurol Scand 2002;106:84–92 P<0.001 khi đánh giá ngang bằng P=0.015 khi đánh giá ngang bằng P=0.044 Enoxaparin vs heparin KPĐ (UFH) trên BN nội khoa: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch *VTE ngày 7; †VTE ngày 10 1. Lechler E et al. Haemostasis 1996;26 (Suppl 2):49–56 2. Kleber FX et al. Am Heart J 2003;145:614–21 3. Hillbom M et al. Acta Neurol Scand 2002;106:84–92 PRIME1 UFH (5,000 IU t.i.d.) Enox. (40 mg q.d.) THE-PRINCE2 UFH (5,000 IU, t.i.d.) Enox. (40 mg q.d.) Hillbom, et al.3 UFH (5,000 IU, t.i.d.) Enox. (40 mg q.d.) 1.5 (n=482) 0.4 (n=477) Nghiên cứu Điều trị dự phòng BN bị chảy máu nặng (%) 0.3 (n=333) 0.3 (n=332) 0 (n=106) 0.9 (n=106) P<0.001 khi đánh giá ngang bằng P=0.015 khi đánh giá ngang bằng P=0.044 Enoxaparin vs heparin KPĐ (UFH) trên BN nội khoa: Chảy máu nặng TTHKTM ở bệnh nhân nằm ICU • Khảo sát trên 251 bệnh nhân nhập khoa ICU vì suy tim. Cook et al. Crit Care Med. 2005;33:1565-1571. 0 2 4 6 8 10 Tỉ lệ mắc HKTM sâu / TTĐMP T ỉ lệ B N m ắ c ( % ) > 3× Nguy cơ tương đối tăng hơn 3 lần 9.6% sau 8 ngày nằm ICU 2.7 % lúc mới nhập khoa ICU TTHKTM ở bệnh nhân nằm ICU • Hơn 33% bệnh nhân nằm khoa ICU nội không được điều trị dự phòng bị TTHKTM. • Khoảng 30% bệnh nhân nằm khoa ICU nội và ngoại không được điều trị dự phòng bị TTHKTM trong vòng 1 tuần đầu sau khi nhập khoa. • 63% các ca HKTM sâu và 70% các ca chết do thuyên tắc ĐMP (xác định khi mổ xác) xảy ra trong ICU đã không được chẩn đoán trước đó. Sandler and Martin. J R Soc Med. 1989;82:203-205. Tapson. J Crit Illn. 2000;15(suppl)S18-S23. Cade. Crit Care Med. 1982;10:448-450. Hirsh et al. JAMA. 1995;274:335-337. Attia et al. Arch Intern Med. 2001;161:1268-1279. Stein and Henry. Chest. 1995;108:978-981. Heart failure Respiratory disease Infectious disease Infectious + respiratory dis Inflammatory bowel disease RR (95% CI) 1.0 2 1.5 0.5 0 RR=0.29 (0.10–0.84); n=96 RR=0.28 (0.009–0.81); n=79 RR=0.41 (0.20–0.82); n=155 RR=0.25 (0.10–0.65); n=153 RR=0.48 (0.11–2.16); n=29 Lợi ích của enoxaparin đối với bệnh nhân nằm ICU Phân tích dưới nhóm MEDENOX Alikhan R, Cohen AT et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-6 CI = confidence interval RR = relative risk • Suy tim NYHA III, IV, suy tim cấp: Enoxaparin giảm VTE RRR: 71%, ARR: 10.6%; (RR, 0.29; 95%CI, 0.1-0,84). • 21 BN suy tim NYHA IV dùng enoxaparin: không có trường hợp VTE nào. KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM 2016 Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa (VNHA 2016) • Tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ TTHKTM dựa vào tình trạng bệnh l{ của họ và các YTNC phối hợp. • Đánh giá nguy cơ TTHKTM dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua Prediction Score : PPS): sử dụng PPS để phân nguy cơ TTHKTM của bệnh nhân là THẤP (< 4) hay CAO (≥ 4). • Nguy cơ chảy máu của bệnh nhân nên được đánh gia theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp. Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa (VNHA 2016) Khuyến cáo Mức độ BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng heparin TLPT thấp, heparin không phân đoạn hoặc fondaparinux (1) IB BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực. IIC (1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (bệnh nhân cai thở máy hoặc bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày. Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa (VNHA 2016) Một số trường hợp đặc biệt: • Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp nên được dự phòng một cách hệ thống bằng heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao - dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (Mức độ IIC). Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa (VNHA 2016) Một số trường hợp đặc biệt: • Bệnh nhân đột quị cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực từng lúc với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và có liệt vận động. Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quị, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi bệnh nhân có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần). • Bệnh nhân đột quị cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động). Recommendations Class Level Thromboembolism prophylaxis (e.g. with LMWH) is recommended in patients not already anticoagulated and with no contra-indication to anticoagulation, to reduce the risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. I B TÓM TẮT • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM): - Bệnh l{ nguy hiểm, có thể gây tử vong, để lại nhiều di chứng nặng nề và thường tái phát nếu không được điều trị thích hợp. - Tần suất 17-21% ở bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp nếu không có dự phòng. • Enoxaparin TDD 40 mg/ngày: Biện pháp dự phòng tối ưu cho: - Bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp có nguy cơ cao bị TTHKTM, đặc biệt là bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp - Bệnh nhân nội khoa nặng nằm ICU (không có nguy cơ cao chảy máu) Back-up slides Các yếu tố nguy cơ chính của TTHKTM Yếu tố nguy cơ mạnh (OR > 10) Yếu tố nguy cơ trung bình (OR 2-9) Yếu tố nguy cơ yếu (OR < 2) Gãy cổ xương đùi hoặc gãy chân Thay khớp háng hoặc thay khớp gối Phẫu thuật tổng quát lớn Chấn thương nặng Tổn thương tủy sống Nội soi khớp gối Đường tĩnh mạch trung tâm Hóa trị Suy tim, suy hô hấp Liệu pháp hormon thay thế U ác tính Ngừa thai bằng thuốc uống Đột quị gây liệt Tiền sử TTHKTM Tình trạng tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải (APS) Nằm tại giường > 3 ngày Ngồi bất động lâu (máy bay, xe hơi) Tuổi cao Phẫu thuật nội soi (ví dụ cắt túi mật) Béo phì Thai kz Dãn tĩnh mạch ngoại vi Anderson FA, Spencer FA. Circulation 2003;107:I-9-I-16 Thuốc chống đông uống mới có vị trí trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa? Nghiên cứu MAGELLAN: • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi. • Đối tượng: 8101 bệnh nhân ≥ 40 tuổi, nhập viện vì bệnh nội khoa cấp. • Can thiệp: Enoxaparin 40 mg/ngày TDD (x 10 ngày) hoặc rivaroxaban 10 mg/ngày uống (x 35 ngày). • TCĐG: - Hiệu quả: TTHKTM ngày 10 và ngày 35 - An toàn: Chảy máu nặng hoặc chảy máu có { nghĩa lâm sàng N Engl J Med 2013;368:513-523 Kết quả nghiên cứu MAGELLAN Nhóm enoxaparin (n = 2993) Nhóm rivaroxaban (n = 2938) Trị số p TTHKTM 2,7% 2,7% NS Chảy máu 1,2% 2,8% < 0,001 Ngày 10 Ngày 35 Nhóm enoxaparin (n = 2993) Nhóm rivaroxaban (n = 2938) Trị số p TTHKTM 5,7% 4,4% 0,02 Chảy máu 1,7% 4,1% < 0,001 N Engl J Med 2013;368:513-523 Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quị Nghiên cứu PREVAIL • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. • Đối tượng: 1762 bệnh nhân đột quị cấp dạng TMCB không đi lại được, trong vòng 48 giờ đầu. • Can thiệp: Enoxaparin 40 mg/ngày TDD hoặc heparin KPĐ 5000 đơn vị x 2/ngày TDD (thời gian trung bình 10 ngày). • Kết quả: - Enoxaparin giảm TTHKTM 43% (p = 0,0001) so với heparin KPĐ - Chảy máu nội sọ: 2 nhóm tương đương Sherman DG. Lancet 2007;369:1347-1355 Hiệu quả của các biện pháp dự phòng cơ học đối với bệnh nhân đột quị • Vớ chun áp lực: Nghiên cứu CLOTS (Clots in Legs Or sTocking after Stroke) trên 2518 bệnh nhân đột quị bất động (loại trừ xuất huyết não) Vớ chun áp lực không giảm HKTM sâu và tăng tổn thương da của bệnh nhân. • Bơm hơi ngắt quãng: Nghiên cứu CLOTS 3 trên 2876 bệnh nhân đột quị bất động Bơm hơi ngắt quãng giảm có { nghĩa HKTM sâu (OR 0,65; KTC 95% 0,51 đến 0,84; P = 0,001). CLOTS Trial Collaboration. Lancet 2009;373:1958-1965. Dennis M et al. Health Technol Assess 2015;19:1-90.
File đính kèm:
- du_phong_thuyen_tac_huyet_khoi_tinh_mach_o_benh_nhan_suy_tim.pdf