Đột tử tim do tái cực sớm - Phạm Hữu Văn

vậy việc xác định ngẫu nhiên của ER không nên được hiểu như là 
một marker có nguy cơ cao tử vong do loạn nhịp tim 
Wu SH. Early repolarization pattern and risk for arrhythmia death: a meta-analysis. J 
Am Call Cardiol 2013 
Các vận động viên với tái cực sớm 
Tỷ lệ ↑ ER và ↑ nguy cơ tử vong loạn nhịp tim gây tranh cãi. 
● Tỷ lệ điểm J ↑ ở 121 vận động viên trẻ: 22%, cao hơn trong dân số 
chung. Có báo cáo 44%. 
● ER ↑ xác suất tử vong loạn nhịp 2/ triệu → 3,5 / triệu VĐV thi đấu. 
● NC thuần tập 704 VĐV ưu tú ở Ý không có bệnh tim mạch rõ ràng, 
ER có mặt ở 102 người (14%). Theo dõi trung bình 6 năm, không 
có ER phát triển loạn nhịp thất hoặc SCD. 
 Balady GJ. Electrocardiogram of the athlete: an analysis of 289 professional football players. Am J Cardiol 1984. 
 Cappato R. QRS slurring and ST elevation in athletes with cardiac arrest in the absence of heart disease: marker of risk 
or innocent bystander ? Circ. Arrhythm Electrphysiol 2010. 
 Tikkanen JT. Early repolarization electrocardiographic phenotypes associated with favorable oong-term outcome. 
Circulation 2011. 
 Serra Grima R. Long-term follow-up of early repolarization pattern in elite athletes. Am J Med 2015. 
Tiên lượng của mẫu ER 
- Cùng tồn tại với bệnh lý TM → ảnh hưởng khả năng tiên lượng / nguy 
cơ RLNT: BCTTMCB). 
- Phân tích gộp 9 NC 2013, 141.095 đối tượng với tập thể 3,6 triệu người 
/ năm được theo dõi: ER có nguy cơ lớn hơn đáng kể về tử vong do 
RLNT (nguy cơ tương đối 1,70, 95% CI 1,19-2,42) so với khôngmẫu ER 
- Sự khác biệt không có ý nghĩa giữa nguy cơ của mọi NN hoặc tử 
vong tim mạch. 
 Olson KA. Long-term prognosis associated with J-point elevation in a large middle-aged biracial cohort: the ARIC study. Eur Heart J 2011. 
 Rollin A. Prevalence, prgnosis, and identification of the malignant form of early repolarization pattern in a population-based study. Am J 
Cardiol 2012. 
 Ilkahanoff L. Clinical characteristics and outcomes associated with the natural history of early young, biracial cohort followed to middle 
age: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014. 
 Wu SH. Early repolarization pattern and risk for arrhythmia death: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013. 
Các biến tiên lượng: 
● Phân bố và biên độ của ER 
● Hình thái học của các đoạn ST 
● Giới tính 
● Bệnh sử gia đình 
● Sự liú ríu (slurring) so với chẽ đôi (notching) 
● Chủng tộc 
● Kết hợp với các bệnh lý tim mạch khác. 
 Aizawa Y. Dynamicity of the J-wave in indiopathic ventricular fibrillation with a special reference to pause-dependent 
augmentation of the J-wave. J Am Coll Cardiol 2012. 
 Kamakura T. Significance of non-type 1 anterior early repolarization in patients with inferolateral early repolarization 
syndrome. J Am Coll Cardiol 2013. 
 Nunn LM, Bhar-Amato J, Lowe MD, et al. Prevalence of J-point elevation in sudden arrhythmic death syndrome 
families. J Am Coll Cardiol 2011. 
 Merchant FM, Noseworthy PA, Weiner RB, et al. Ability of terminal QRS notching to distinguish benign from malignant 
electrocardiographic forms of early repolarization. Am J Cardiol 2009. 
ER thay đổi nguy cơ của bệnh lý tim mạch nền: 
● Có mẫu ER, ↑ nguy cơ VF trong MI / TM cục bộ. 
● Các mẫu ER CĐ dưới được chứng minh kết hợp ↑ nguy cơ RLNT nguy 
hiểm trong BMV, sau khi điều chỉnh LVEF. 
● Các mẫu ER ở các chuyển đạo dưới có liên quan ↑ nguy cơ SCD BN 
suy tim sung huyết. 
● Một tỷ lệ cao mẫu ER ở BN SQTS đã được báo cáo. 
 Rosso R, Adler A, Halkin A, Viskin S. Risk of sudden death among young individuals with J waves and early 
repolarization: putting the evidence into perspective. Heart Rhythm 2011. 
 Patel RB, Ilkhanoff L, Ng J, et al. Clinical characteristics and prevalence of early repolarization associated with 
ventricular arrhythmias following acute ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2012. 
 Wilde AA, Janse MJ. Electrophysiological effects of ATP sensitive potassium channel modulation: implications for 
arrhythmogenesis. Cardiovasc Res 1994. 
 Patel RB, Ng J, Reddy V, et al. Early repolarization associated with ventricular arrhythmias in patients with chronic 
coronary artery disease. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010. 
 Furukawa Y, Yamada T, Morita T, et al. Early repolarization pattern associated with sudden cardiac death: long-term 
follow-up in patients with chronic heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2013. 
CƠ CHẾ CỦA ER VÀ RUNG THẤT TỰ PHÁT 
● ER chứng tỏ về cơ chế tương tự BrS, SQTS. Mặc dù cơ chế 
chính xác cho ER vẫn chưa rõ và các cơ chế chính xác cho VF 
vô căn liên quan đến ER cũng không biết. 
● NC 206 VF tự phát và mẫu ER, có ít trường hợp (11%) có điện 
thế trễ, với một tỷ lệ tương tự với nhóm chứng không có mẫu 
ER (13%), cho thấy ER không phải là một hiện tượng khử 
cực. 
● Kết luận ER có thể liên kết chặt chẽ hơn với các bất thường 
về sự khử cực và điều biến tự trị hơn với sự tái cực. 
 Abe A. Circadian variation of late potentials in idiopathic ventricular fibrillation associated with J waves: insights into alternative 
pathophysiology and risk stratification. Heart Rhythm 2010. 
 Haïssaguerre M. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 2008. 
Việc chẩn đoán ERS ở nạn nhân SCD với ECG bằng chứng VF và tim cấu trúc 
bình thường. Đánh giá có hệ thống gồm: 
● Theo dõi tim 
● Điện tim tín hiệu trung bình 
● Test gắng sức 
● Siêu âm tim 
● Chụp cộng hưởng từ tim 
● Đánh giá về động mạch vành, thường với chụp động mạch xâm lấn 
● Adrenaline tĩnh mạch và thử nghiệm chẹn kênh natri 
● Xét nghiệm gen mục tiêu cũng nên được xem xét khi một kiểu hình được đề 
xuất bằng các đánh giá trên (ví dụ, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, 
Chẩn đoán phân biệt 
ER so với BrS - Cũng có ER (khoảng 12%) như biến thể của gen mã hóa kênh calci loại 
L, kênh kali ATP-nhạy cảm và các kênh natri. 
● Ngoài ra, ECG ER giống đặc tính ECG Brugada, bao gồm sóng J, khoảng ngưng tim và 
nhịp tim chậm gia tặng phụ thuộc, bản chất động học trong những biểu hiện ECG, 
nhịp nhanh thất đa hình / VF được tạo ra do ngoại tâm thu có khoảng ghép ngắn và 
ức chế các đặc điểm ECG và rối loạn nhịp bằng isoproterenol và quinidine. 
● Tuy nhiên, đặc tính ECG Brugada được KT bằng các thuốc chẹn kênh natri không 
quan sát thấy trong ER: làm giảm điểm J 
●ECG tín hiệu trung bình dương tính và bất thường cấu trúc trong đường ra thất phải 
không được quan sát thấy thường xuyên và không được báo cáo ở các bệnh nhân 
ER 
ER so với viêm màng ngoài tim cấp tính 
 Biểu hiện T/C là khác nhau rõ rệt trong hai điều kiện. 
• Không giống như ER, hầu hết BN bị viêm màng ngoài tim cấp có ST 
cao một cách rườm ra trong hầu hết hoặc tất cả các chuyển đạo chi 
và đạo trình trước tim. 
• Ngoài ra, bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim cấp tính thường có độ 
chênh của các đoạn PR, điều này không có trong ER. 
ECG trong viêm màng ngoài tim và tái cực sớm. 
ER so với tổn thương cơ tim cấp tính 
 - STEMI ban đầu có thể có điểm J chênh lên với lõm đoạn ST, đoạn ST 
thường trở nên rõ rệt và lồi (làm tròn lên) nhiều hơn nếu như nhồi 
máu cơ tim vẫn đang tiếp diễn. 
 - Dựa vào lâm sàng: đau ngực hoặc khó thở. Sự phân biệt giữa các kết 
quả ECG của ER và MI cấp tính cần tham khảo thêm ECG trong nhồi 
máu cơ tim. 
Tuyên bố đồng thuận về chẩn đoán 
1. Hội chứng ER được chẩn đoán khi có điểm J chênh lên ≥1 mm ở ≥2 CĐ 
dưới liên tiếp và / hoặc các CĐ bên trên ECG 12 CĐ ở một BN được 
cứu sống do VF / VT đa hình không giải thích được do các NN khác 
2. Hội chứng ER có thể được chẩn đoán ở người SCD khi khám nghiệm 
tử thiết âm tính và hồ sơ y tế chứng minh có điểm J ≥1 mm ở ≥2 CĐ 
dưới liên tiếp và / hoặc các CĐ bên của ECG 12 CĐ chuẩn. 
3. Mẫu ER có thể được chẩn đoán khi có điểm J chênh lên ≥1 mm ở ≥2 
CĐ dưới và / hoặc CĐ bên liên tiếp trên ECG 12 CĐ chuẩn. 
Tuyên bố đồng thuận của chuyên gia về can thiệp điều trị 
CLASS I 
1. Cấy ICD được khuyến cáo ở những BN với chẩn đoán hội chứng ER 
sống sót sau ngừng tim. 
CLASS IIa 
2. Isoproterenol truyền tĩnh mạch có thể hữu ích trong việc ngăn cản 
bão điện ở các BN với chẩn đoán hội chứng ER.3. Quinidine bổ 
xung với BN đã cấy ICD là hữu ích để ngăn chặn VF thứ phát ở các 
BN đã được chẩn đoán hội chứng ER. 
CLASS IIb 
4. Cấy ICD có thể được xem xét ở các thành viên của BN có hội chứng ER 
gia đình có triệu chứng có bệnh sử ngất với biểu hiện đoạn ST chênh 
lên >1 mm ở ≥2 CĐ dưới hoặc bên. 
5. Cấy ICD có thể được xem xét ở các cá thể không có T/C chứng minh 
có mẫu ECG ER nguy cơ cao (biên độ sóng J cao, đi ngang /đoạn ST đi 
xuống) có sự hiện diện BS gia đình mạnh mẽ của đột tử trẻ tuổi 
không giải thích được có hoặc không có đột biến bệnh lý. 
CLASS III 
6. Cấy ICD không khuyến cáo ở các BN ECG có 
mẫu ER đơn thuần không triệu chứng. 
Thuật toán định hướng cho điều chỉnh loạn nhịp thất kết hợp 
với rối loạn di truyền. 
Brugada Sóng J/ERS QT ngắn 
VF/PMVT 
Lượng giá khoảng QT/đoạn ST 
Điểm J/ST chênh lên QT dài với ST đẳng điện bình thường 
- Thiếu máu cục bộ 
- Xem xét chụp mạch vành 
Tạo nhịp, Isoproterenol 
Magiê Tái tuần hoàn 
Lidocaine 
Amiodarone 
Xem xét ERS* 
Isoproterenol 
Quinidine 
Kết luận 
● Đột tử do VF ở bệnh có ER đặc biệt type 3 đã được xác định 
tại bệnh viện Nhân Dân 115. 
● Chẩn đoán khó dễ nhầm nếu chúng ta không nghĩ đến: trên 
cơ sở ECG và loại trừ các nguyên nhân thực thể khác. 
● ER là một phát hiện điện tâm đồ. Hai thuật ngữ: mẫu ER và 
hội chứng ER 
● Các mẫu ER mô tả các BN có ECG phù hợp trong trường 
hợp không có triệu chứng RLNT. 
● Hội chứng ER áp dụng cho các BN có cả ECG phù hợp và 
loạn nhịp có triệu chứng. 
● Về điều trị: trong cơn loạn nhịp cấp tính Isoproterenol là 
thuốc điều trị phù hợp. Cấy ICD là chỉ định cho các ca đã 
trải qua loạn nhịp nguy hiểm. 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM 
CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! 
XIN XEM TOÀN VĂN TRONG CHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH HỌC