Điều trị tích cực kháng kết tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp - Võ Thành Nhân

 (%/năm) 
Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ 864 (9.8) 1,014 (11.7) 0.84 (0.77–0.92) <0.001 
Tiêu chí phụ, n (%/năm) 
Tử vong chung + NMCT + đột quỵ 901 (10.2) 1,065 (12.3) 0.84 (0.77–0.92) <0.001 
Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ 
thiếu máu + TIA + biến cố huyết khối động 
mạch 
1,290 (14.6) 1,456 (16.7) 0.88 (0.81–0.95) 
<0.001 
Nhồi máu cơ tim 504 (5.8) 593 (6.9) 0.84 (0.75–0.95) 0.005 
Tử vong tim mạch 353 (4.0) 442 (5.1) 0.79 (0.69–0.91) 0.001 
Đột quỵ 125 (1.5) 106 (1.3) 1.17 (0.91–1.52) 0.22 
Tử vong chung 399 (4.5) 506 (5.9) 0.78 (0.69–0.89) <0.001 
Both groups included aspirin. 
The percentages presented are Kaplan-Meier estimates of the rate of the endpoint at 12 months. 
Chiến lược điều trị KTC trong HCMVC: 
Nghệ thuật của sự cân bằng 
Lựa chọn phù hợp với bệnh nhân: 
Tuổi, giới, cân nặng, tiền sử xuất huyết, suy thận, bệnh lý đi kèm 
Biến chứng xuất huyết Lợi ích lâm sàng của thuốc 
Giảm biến cố huyết khối tái phát 
(tử vong tim mạch, huyết khối 
trong stent, NMCT,) 
Aspirin 
-22% 
CURRENT 
OASSIS7 
Placebo APTC CURE 
Clopidogrel 
+ ASA 
-20% 
+60% 
-15% 
+38% 
+44% 
Không điều trị Kháng tiểu cầu 
đơn trị 
Kháng kết tập 
tiểu cầu kép 
Kháng kết tập tiểu cầu 
kép với liều gấp đôi 
Clopidogrel 
Clopidogrel 
+ ASA 
TRITON-TIMI 
+32% 
Prasugrel 
+ ASA 
Ticagrelor 
+ ASA 
No↑ 
PLATO 
-20% 
-19% 
Kháng kết tập tiều cầu kép 
với IPA cao hơn 
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al. lancet 2001;358:527-533 
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57 
Nguy cơ xuất huyết Biến cố tim mạch 
Phát triển của các thuốc UCKTTC qua các 
thử nghiệm lâm sàng 
Nghiên cứu quan sát 
thực tế lâm sàng 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Dữ liệu quan sát thực tế lâm 
sàng trên BN HCMVC ở Thụy Điển 
1. Mục tiêu: 
Đánh giá kết cục lâm sàng của ticagrelor hoặc clopidogrel 
trên thực tế lâm sàng điều trị cho dân số lớn BN HCMVC ở 
Thụy Điển (Dữ liệu sổ bộ SWEDEHEART) từ 2010-2013 
2. Tiêu chí đánh giá chính: 
Tỷ lệ tử vong, tái nhập viện do NMCT hoặc đột quỵ trong 2 
năm 
3. Tiêu chí đánh giá phụ: 
Tiêu chí thành phần của tiêu chí chính 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Tỷ lệ sử dụng loại thuốc 
UCKTTC thứ 2 thay đổi dần qua thời gian 
n= 45,073 
n=11,954 
n=33,119 
Introduction of Ticagrelor 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Ticagrelor giảm tỷ lệ biến cố 
tim mạch & tử vong trên BN HCMVC so với Clopidogrel 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Kết quả nghiên cứu đồng nhất 
với nghiên cứu PLATO 
Ticagrelor* Clopidogrel* 
Unadjusted HR 
(95% CI) 
Adjusted HR 
(95%Cl) 
Tiêu chí chính 
Tử vong+NMCT+đột quỵ 11.7% 22.3% 0.49 (0.46-0.53) 0.85 (0.78-0.93) 
Tiêu chí thứ phát 
Tử vong 5.8% 12.9% 0.43 (0.39-0.47) 0.83 (0.75-0.92) 
NMCT 6.1% 10.8% 0.52 (0.47-0.58) 0.89 (0.78-1.01) 
Đột quỵ 1.8% 38% 0.53 (0.44-0.63) 0.81 (0.65-1.01) 
Biến cố xuất huyết 
Nhập viện với xuất huyết 5.5% 5.2% 1.0 (0.92-1.20) 1.20 (1.04-1.40) 
Xuất huyết trong bệnh 
viện liên quan đến PCI 
3.7% 2.7% 1.40 (1.20-1.60) 1.57 (1.30-1.90) 
*Cumulative probability of events per 100 patient-years at 24 months 
1 Chọn lựa thuốc UCKTTC thứ 2 nào cho BN 
HCMVC? 
2 Sử dụng thuốc UCKTTC thứ 2 khi nào? 
3 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC thứ 2 bao lâu? 
Lợi ích và nguy cơ của điều trị sớm phụ thuộc vào 
bệnh cảnh lâm sàng & thời điểm chụp mạch vành 
G. Montalescot and M.S.Sabatine. 2015 European Heart journal, doi: 10.1093/eurheartj/ehv377 
Ích lợi và nguy cơ khi điều trị sớm kháng kết tập 
tiểu cầu kép 
Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717 
 Giảm NMCT quanh thủ thuật. 
 Giảm huyết khối trong stent sớm (trong và sau thủ thuật). 
 Giảm tái tắc (nếu dùng tiêu sợi huyết). 
 Giảm nguy cơ biến cố cho BN khi chờ CABG (đặc biệt nếu trì hoãn 
dài). 
 Giảm nhu cầu cần GP IIb/IIIa (liên quan nguy cơ xuất huyết & giá 
thành). 
 Nguy cơ xuất huyết quanh thủ thuật cao hơn (nếu qua đường ĐM 
đùi). 
 Nguy cơ xuất huyết liên quan CABG cao hơn nếu cần giải phẫu phẫu 
thuật và cấp cứu. 
 Kéo dài thời gian nằm viện (chi phí, bệnh tật) nếu cần CABG do cần 
thời gian thải thuốc ức chế P2Y12 và bệnh nhân không ổn định 
trước phẫu thuật. 
 Chi phí điều trị (tối thiểu). 
Khuyến cáo Mức độ 
Aspirin cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định 
Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều 
duy trì 75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị. 
I A 
Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi 
có chống chỉ định hoặc chảy máu nặng. Các lựa chọn bao gồm: 
I A 
• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống 
chỉ định 
I B 
• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có 
chóng chỉ định 
I B 
• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi 
không có Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ định 
I B 
Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B 
Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 
ESC/EACTS 2014 về tái tưới máu 
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC ST chênh được PCI tiên phát 
1 
Chọn lựa thuốc UCKTTC thứ 2 nào cho BN 
HCMVC? 
2 Sử dụng thuốc UCKTTC thứ 2 khi nào? 
3 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC thứ 2 bao lâu? 
4 Daemen J et al. Lancet 2007 369: 667–78 
C
u
m
u
la
ti
v
ep
ro
b
ab
il
it
y
 o
fS
T
 (
%
) 
0 200 400 600 800 1000 
0 
1 
2 
 Median 
 3 9 Days 
N=8,146Patients 
Predictive factors: ACS, diabetes 
1200 Days 
Huyết khối muộn và rất muộn trong stent vẫn 
tăng đều theo thời gian 
Huyết khối muộn và rất muộn trong stent vẫn tăng 
đều theo thời gian 
25 
20 
15 
10 
5 
0 
0 1 2 3 
20.4% 
T
ỷ
 l
ệ
 c
ộ
n
g
 d
ồ
n
 c
á
c
 b
iế
n
 c
ố
 c
h
ín
h
 (
%
) 
12.9% 
11.6% 
2.7% 
Tất cả biến cố 
Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm 
Biến cố liên quan đến ĐM 
không phải là ĐMV thủ phạm 
Biến cố không xác định 
Thời gian kể từ khi PCI (năm) 
ACS, acute coronary syndromes; MACE, major adverse cardiac events; PCI, percutaneous coronary intervention; 
PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree. 
Stone GW, et al. N Engl J Med 2011;364:226–235. 
Dữ liệu từ nghiên cứu PROSPECT (n=697 BN HCMVC) 
50% bệnh nhân HCMVC bị biến cố thứ phát 
không do động mạch thủ phạm ban đầu 
Quyết định sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép ở BN 
HCMV cấp không phụ thuộc hoàn toàn vào stent 
G. Montalescot and M.S.Sabatine. 2015 European Heart journal, doi: 10.1093/eurheartj/ehv377 
SAPT: single anti-platelet therapy 
Khuyến cáo vê ̀ thời gian điều trị thuốc ức chê ́ 
thụ thê ̉ P2Y12 ở BN HCMV cấp 
Society Management Recommended Duration 
Medical 
Ideally up to 12 months 
PCI (DES) 
At least 12 months 
All 
12 months 
“Data suggest  SES or PES  may benefit 
from prolonged DAPT beyond 1 year.” 
“ data suggest that DAPT for 6 mos might be 
sufficient because late and very late ST 
correlate poorly with d/c of DAPT.” 
Medical 12 months 
PCI 12 months 
(After 12 mos, recommend single antiplatelet 
therapy over continuation of DAPT) 
2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI; 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI; 2010 ESC Myocardial Revascularization; 
2011 ESC NSTEACS; 2012 ACCP Antithrombotic Therapy 
ACCP 
COR LOE Khuyến cáo 
I B-R 
Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugel) nên được sử 
dụng tối thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST 
không chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent (BMS/DES), 
I B-NR 
Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg – 
100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép. 
IIa B-R 
Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc 
ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không 
chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent. 
IIa B-R 
Prasugrel được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc ức 
chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không chênh) 
được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent mà không có nguy cơ 
xuất huyết cao và không có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não 
thoáng qua. 
Khuyến cáo ACC 2016: 
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC được can thiệp 
Khuyến cáo ACC 2016: 
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC được điều trị nội khoa bảo tồn 
COR LOE Recommendations 
I B-R 
Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel) nên được sử dụng tối 
thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn 
(không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) và được sử dụng 
thuốc UCKTTC kép. 
I B-NR 
Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg – 
100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép. 
IIa B-R 
Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc 
ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC ST không chênh được điều 
trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi 
huyết). 
IIb A SR 
Có thể dùng thuốc UCKTTC kép kéo dài hơn 12 tháng trên bệnh 
nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu 
hoặc tiêu sợi huyết) dung nạp thuốc UCKTTC kép mà không có biến cố 
xuất huyết hoặc không có nguy cơ xuất huyết cao (tiền sử xuất 
huyết với thuốc UCKTT kép, dùng liệu pháp kháng đông hoặc 
thuốc kháng đông đường uống). 
Kết luận 
• Tỷ lệ tử vong sau biến cố HCMVC vẫn còn cao. 
• Cá thể hóa điều trị để giảm biến cố & tử vong tim mạch 
do huyết khối trên nền xơ vữa mạch máu. 
• Kháng kết tập tiểu cầu kép ở BN HCMVC: 
– Khuyến cáo loại I theo các hướng dẫn của ESC và ACC. 
– Thời gian điều trị theo khuyến cáo là tối thiểu 1 năm nhằm giảm 
các biến cố cũng như tử vong tim mạch cho bệnh nhân. 
– Ticagrelor là thuốc đầu tiên cho đến nay chứng minh được hiệu 
quả giảm tử vong tim mạch ở BN HCMVC và được ưu tiên khuyến 
cáo trong các hướng dẫn của ESC và ACC. 
CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE