Điều trị suy tim (CRT) với tạo nhịp nhĩ phải và thất trái (LV-Only) - Trần Thống

V 
– Với CRT-D có thể áp dụng “tương đối” an toàn vì máy
có thể phá các cơn rung thất do máy gây nên. 
• Tuy nhiên về phương diện y-đức, không nên. Loạn nhịp sẽ
giảm tuổi thọ BN, giảm thời gian hoạt động máy và sốc sẽ gây
đau đớn cho BN Nên chấp nhận thời gian hoạt động ngắn!
• Trừ nghiên cứu NORDIC ICD (Baensch, European Heart J, 
2015) dùng các ICD Biotronik với 8 sốc 40J, chúng tôi chưa
biết có nghiên cứu nào đạt 100% hiệu quả phá rung! Do đó
với các CRT-D khác, vẫn có nguy cơ tử vong!
12
LV only VNHRS 07-2018
Các BN VN
• Trong bài này chúng tôi xin báo cáo
về 3 BN VN đã được cấy máy
CRT-P , từ 3 BV, đã được chuyển
từ bi-V sang LV-only do ngưỡng
thất cao
– BN A, nữ, 1946. Cấy Evia HF-T 
10/2012. Chuyển sang LV-only 
04/2015 do ngưỡng RV cao. Đã có 7 
kiểm tra máy sau đó.
– BN B, nam, 1949, cấy Etrinsa 8 HF-T 
11/2016. LV-only 07/2017 do ngưỡng
LV cao. Đã có 1 kiểm tra máy sau đó.
– BN C, nữ, 1954. Cấy Etrinsa 8 HF-T 
04/2017. LV-only 06/2017 do ngưỡng
LV cao. Đã có 1 kiểm tra máy sau đó
13
LV only VNHRS 07-2018
Hiệu quả LV-only
• Boriani, và c.s. (Am Heart J, 2010) trong nghiên cứu
B-LEFT HF đã có báo cáo là 86 BN được tạo nhịp
LV-only đạt hiệu quả không thua 90 BN với tạo nhịp
bi-V. Nghiên cứu dùng CRT-D và kéo dài 6 tháng.
• De Lurgio, và c.s. (HFDA 2007), Rao và c.s. 
(Circulation, 2007) trong nghiên cứu DECREASE-HF 
có kết quả là LV-only tương đương với bi-V. Tối ưu
hóa thời gian nhĩ-thất có thể tăng hiệu quả thêm đôi
chút. Các BN CRT-D được theo dõi 6 tháng.
• Kaykhin, và c.s. (Europace, 2011) đã có nghiên cứu
55 BN CRT-D với hiệu quả CRT tốt, dùng bi-V với
biên độ xung RV thấp. Theo dõi 3 tháng.
• Lưu ý là các nghiên cứu ở Âu-Mỹ dùng CRT-D vì
đây là đa số máy CRT được dùng. Với CRT-D an 
toàn chỉ là yếu tố phụ như đã được bàn.
14
LV only VNHRS 07-2018
Hiệu quả LV-only
• Cả 3 BN VN trước đây đã được điều trị
tốt với bi-V, với LV-only vẫn khỏe, 
chứng tỏ là LV-only không thua bi-V.
– Thí dụ BN A
15
2 ngày sau khi cấy máy
2,6 năm bi-V
LV -0
LV- 3 năm
90-100n/p
70-80 n/p
70-80 n/p
Đã điều chỉnh
sensor 
LV only VNHRS 07-2018
Thời gian hoạt động LV-only
16
• BN A
– Thời gian hoạt động dự tính Evia HF-T là 8,8 năm với tạo nhịp 100% 
2,5V@ 0.4ms ở cả 3 kênh.
Nếu LV-only từ đầu
sẽ còn dài hơn!
-2,6 năm 3,0 năm
LV only VNHRS 07-2018
Thời gian hoạt động LV-only
• BN B: 
– Khi chuyển qua LV-only: trước 10,3 năm; sau
11,1 năm. 
– Kiểm tra 8 tháng sau: trước 9,8 năm, sau 10 
năm. Lý do giảm là do nhiều cơn loạn nhịp ở 
nhĩ và thất  máy phải thức dậy nhiều? 
• BN C
– Khi chuyển qua LV-only: trước 8,5 năm, sau
10,9 năm.
– Kiểm tra 12 tháng sau: 12,1 năm. 
17
LV only VNHRS 07-2018
Kết luận I
• Trong các máy CRT (CRT-P và CRT-D) 
Biotronik, LV-only
– An toàn, nhờ đạt (DTD)LV.
– Hiệu quả. Cho tới nay đã có 3 BN được
chuyển từ bi-V sang LV-only và cả 3 tiếp
tục có sức khỏe tốt, như khi tạo nhịp bi-V.
– Tăng thời gian hoạt động. So với thời gian
dự tính, 8,8 năm,
• Thời gian hoạt động thường gần hay hơn thời
gian dự tính máy 2 buồng và có thể gần máy 1 
buồng!
18
LV only VNHRS 07-2018
Kết luận I
• Sẽ cần các BS có BN mang máy CRT 
Biotronik hỗ trợ để có một nghiên cứu để
– Xác định hiệu quả
– Tim hiểu các giới hạn. 
19
LV only VNHRS 07-2018
Kết luận I
• Khi mới soạn bài, chúng tôi nghĩ là đến 
đây sẽ xong.
20
LV only VNHRS 07-2018
Phân tích số liệu BN A
• Với BN A đã có 3 năm số liệu với 7 kiểm
tra máy.
• Chúng tôi đã phân tích các số liệu để tìm
hiểu thêm về LV-only.
• Một thống kê chỉ có trong các báo cáo
Evia HF-T (bị quên trong báo cáo các
thế hệ sau, nhưng còn trong màn hình
programmer) là
– Ax-Vs distribution
21
LV only VNHRS 07-2018
Ax-Vs distribution
• Ở thời điêm chuyển qua LV-only, thống kê 198 
ngày tạo nhịp bi-V trước đó, sau 2,6 năm bi-V
22
Số liệu trên là từ sensing test cách 6 giờ, kéo dài 35 chu kỳ, với AVD=300 ms
và sense compensation (-45 ms). Vs ở đây là RVs! Đây là đo nhịp nội tại!
Do Wenckebach?
LV only VNHRS 07-2018
Ax-Vs distribution
• Cần điều chỉnh sensor chuẩn để giảm
tạo nhịp nhĩ
• Vì tỷ lệ Ap thấp, nên chúng ta chỉ cần
theo dõi sự thay đổi của As-Vs, và quan
tâm nhịp đến 110 n/p vì BN không có
nhịp cao
23
Trước
Sau
Mới nhất
LV only VNHRS 07-2018
As-Vs distribution
24
152
213
256
411
726
1110
LV only VNHRS 07-2018
As-Vs distribution
25
• Kể từ ngày 8/06/2016, 411 ngày sau khi
bật LV-only lên, lưu ý là sóng RV bây giờ
xuất hiện gần đúng với thời gian AV delay, 
As-LVp
• Như vậy là sóng khử cực
ở RV hầu như đồng bộ
với xung ở LV!
• Hiện tượng này vẫn tiếp
tục ngay cả khi AVD 
được thay đổi!
LV only VNHRS 07-2018
As-Vs distribution
26
• Với LV-only, 
1. Sóng RV chỉ có thể trễ hơn xung LV thời gian
dẫn truyền từ LVp sang RV khoảng 160 ms.
2. Nếu sóng RV tới sớm, thì nhờ (RVs + PVC) 
trigger, xung LV được phát ngay sau đó
– Trường hợp #1 trên không
được tốt về phương diện
huyết động, do đó 
– Hệ thần kinh tự động (ANS) 
đã điều chỉnh thời gian
As-RVs để gần bằng
As-LVp  ANS đã tự động
tối ưu hóa khoảng thời gian
As-RVs!
LV only VNHRS 07-2018
ANS
• Với CRT kinh điển, dùng bi-V, hệ thần kinh tự động
(Autonomic Nervous System, ANS) hầu như không
có đóng góp gì trong điều chỉnh dẫn truyền, vì máy
đã quyết định khi nào phát xung ở RV và LV. 
– Ở trong hộc 80, ANS đang cố gắng tối ưu hóa
“thử” nhiều khoảng As-RVs khi không có bi-V.
• Với LV-only, ANS sẽ cố gắng điều chỉnh thời gian
dẫn truyền ở RV để đạt mức huyết động “tốt” với
xung LV của máy.
– Động cơ thúc đẩy ANS : huyết động tốt!
– Và trong BN A, ANS đã cần gần 1 năm để “học” thành
công!
– ANS đã giới hạn sóng RV đến gần xung LV! Có vẻ sớm
hơn một chút! Có thể tùy vị trí điện cực LV!
• Khi RVs tới trước AVD, xung LV thật ra là
do RVs trigger!
27
Sau 2,6 năm bi-V
Sau 1,1 năm LV-only
LV only VNHRS 07-2018
ANS
28
% LV-only
% RVs trigger
% LV-only
% RVs trigger
Phấn lớn LVp là do LV-only. Khi nhịp tăng thì RVs trigger tăng. Cần giảm AVD ở nhịp cao một chút!
Số xung LV được phát
Số xung được khởi kích có RVs, do đó có RVs trigger
LV only VNHRS 07-2018
Kết luận từ BN A
• Với LV-only, (DTD)LV , ANS đã tối ưu 
hóa thời gian giữa 2 thất! 
– Tốt hơn chương trình trong máy vì là một 
closed-loop (vòng vào lại)!
• Có thể phải mất >1 năm tạo nhịp 
(DTD)LV mới luyện được ANS!
29
TT - CLS; 11/2007
29
Áp thụ quan
Hệ phó giao cảm
Hệ giao cảm
Các hocmon
LV only VNHRS 07-2018
Chương trình nghiên cứu
• Đây là một dịp để cộng đồng nhịp VN có một
chương trình nghiên cứu có tầm vốc quốc tế!
– Có đạt sự tối ưu hóa thời gian As-RVs như với BN A?
• Vậy xin mời các anh chị BS có BN đã được cấy máy
CRT-P và CRT-D Biotronik tham gia chương trình
nghiên cứu để tìm hiểu thêm về LV-only. BN đã cấy
rồi OK!
– Lợi ích cho BN: kéo dài thời gian hoạt động của máy và
về lâu dài CRT hiệu quả hơn!
– Sẽ cần làm đúng bài bản để có thể đăng báo cáo
• có sự đồng thuận của hội đồng y-đức BV, 
• BN ký giấy tham gia nghiên cưu
– Cần kiểm tra máy cách 3 tháng BN ở gần BV?
– Cần theo dõi sức khỏe với kiểm tra toàn diện sau mỗi
năm đề tài nghiên cứu?
30
LV only VNHRS 07-2018
Chương trình nghiên cứu
• Nghiên cứu sẽ kéo dài 2-3 năm
– Endpoint: đạt tối ưu hóa As-RVs.
• Tiêu chuẩn chọn BN
– BN đang mang máy CRT Biotronik với hiệu quả
tốt, hoặc
– BN de-novo đạt tiêu chuẩn CRT chuẩn
• Sẽ theo dõi 2 nhóm de-novo và bi-V trước đây
– Thời gian RVs-LVs > 80 ms  dấu hiệu vị trí LV 
tốt. 
• Có cần thiết hay chỉ ảnh hương thời gian đạt tối ưu?
– Nút xoang tương đối tốt, không có nhiều loạn
nhịp nhanh
31
LV only VNHRS 07-2018
Chương trình nghiên cứu
• Vì cần kỹ thuật viên của Cty Tâm Thu 
kiểm tra máy và gửi đầy đủ số liệu, sẽ
giới hạn BN từ các BV ở trong vùng Hà
Nội và Tp Hồ Chí Minh.
– Ở các tỉnh, BS muốn tham gia sẽ cần
được huấn luyện lập trình theo đúng
phương pháp được các KTV Tâm Thu áp
dụng  hầu có báo cáo đầy đủ!
32
LV only VNHRS 07-2018
Chương trình nghiên cứu
• Vì số BN CRT ở VN, tương đối nhỏ (so 
với ở Âu-Mỹ), đây chỉ nên xem là một 
“pilot study”.
33
LV only VNHRS 07-2018
Bàn luận
• Tạo nhịp bi-V trong BN LBBB với
dẫn truyền tốt, là một sai lầm?  vì
đã cản hoạt động của ANS?
• Bi-V cần khi BN có block nhĩ-thất, 
hay loạn nhịp nhanh ở nhĩ (rung 
nhĩ)?
34
Sau 2,6 năm bi-V
LV only VNHRS 07-2018
Bàn luận
• Tại sao vai trò của ANS không được
phát hiện trước đây trong các nghiên
cứu LV-only?
• Các nghiên cứu ở trang 14, quá ngắn! 
Chỉ kéo dài 3-6 tháng. Với BN A đã phải
chờ gần 1 năm mới thấy rõ  và thiếu
biểu đồ As-Vs!
35
LV only VNHRS 07-2018
Bàn luận
• Lưu ý là AVD dài hơn dẫn truyền RV đôi chút!
– Kaykhin (Europace 2011) đề nghị dùng AVD bằng
70% dẫn truyền RV, có nghĩa là AVD
ngắn hơn! 
• Đây chỉ là tối ưu hóa ngắn hạn!
– Trong Medtronic AdaptivCRT LV-only điều chỉnh
thường xuyên thời gian phát xung LV để giữ tỷ lệ
70%  có thể có hại hơn là lợi, vì ANS cứ phải thay
đổi điều chỉnh!
• Nhớ phải mất 1 năm mới luyện ANS được, và AVD khoảng
100-110% Ax-RVs, không phải 70%!
– Cứ thay đổi giữa bi-V và LV-only  vì thiếu LVs? 
– rồi lại thay đổi AVD khi LV-only  sẽ giảm đến khi AVD quá ngắn? 
Do đó trong tương lai có thể sức khỏe suy sụp?
– ngoài ra không bảo đảm không phát xung vào sóng T của LV!
36
LV only VNHRS 07-2018
Bàn luận
• BN C được kiểm tra 12 tháng sau khi
chuyển qua LV-only.
• Kết quả không tốt bằng BN A.
– Ước tính sẽ cần thêm 3-6 tháng để luyện ANS 
thành công.
37
358
LV only VNHRS 07-2018
Bàn luận
• Có thể là hiệu quả với BN C chậm vì
khoảng RVs-LVs ở BN này ngắn hơn là
với BN A  vì vị trí LV không tốt bằng?
– Khi tìm thời gian As-Vs tối ưu, ANS cần phải
kéo ra khoảng dài thì mới bắt được AVD.
38
06/2017- bắt đầu LV-only 06/201804/2017
06/2018
135
LV only VNHRS 07-201839
Nhìn về Mt Hood từ miền Đông Oregon – đất cằng cỗi.
Thảo nguyên miền Tây Oregon xanh tươi!
CRT hiệu quả tốt ở bên kia núi bi-V!
LV only VNHRS 07-2018
Xin cảm ơn quan tâm theo dõi
40