Điều trị suy tim tiếp cận toàn diện - Phạm Quốc Khánh

lt;65 tuổi nhập viện 
$39.2 billions (5.4% total healthcare cost) 
Tử vong 
250,000 ca tử vong hàng năm 
Tử vong sau 10 năm là 90% (sau 5 năm gần 50%) 
Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy tim 
Eur J Heart Fail. 2001;3:315-322 
Liu L, et al. Cardiol Clin 2014; 32:1-8 
Tỷ lệ suy tim ở người > 20 tuổi ở Mỹ 
Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2013;15:808-817 
17.8% 
35.8% 
A
ll
-c
a
u
s
e
 d
e
a
th
 o
r 
H
F
 h
o
s
p
it
a
li
z
a
ti
o
n
Acute HF 
Chronic HF 
ESC-HF Pilot (n=5118) 
Bệnh nhân suy tim sau 1 năm nhập viện 
Digoxin, 
Diuretics, 
Hydralazine 
ACE-Inh 
B-blockers 
+ ACE-Inh 
B-blockers 
And ACE-Inh 
+ Aldosterone 
Inh + CRT 
SOLVD 
CONCENSUS 
-16 to -31% 
CIBIS II 
COPERNICUS 
-35% 
RALES 
-22% 
T
ử
 v
o
n
g
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 
Bước tiến trong điều trị suy tim 
B-blockers 
And ACE-Inh 
+ 
Aldosterone 
Inh 
COMPANIAN 
& CARE HF 
 -36% 
Ellenbogen BA et al, JACC 2005 
Tx 
VAD 
CRT 
ICD 
Beta-blocker MRA ACEi/ARB 
Digoxin Ivabradine 
H-ISDN CABG 
HF-REF: Where we are today 
McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–1847 
ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CRT, cardiac resynchronisation therapy; HF-
REF, heart failure with reduced ejection fraction; H-ISDN, hydralazine/isosorbide dinitrate; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MRA, mineralocorticoid (aldosterone) 
receptor antagonist; VAD, ventricular assist device 
Điều trị suy tim tối ưu hiện nay 
2014 1991 
CHARM- 
Added 
2003 
N=2548 
(candesartan)5 
COPERNICUS 
2001 
N=2289 
(carvedilol)3 
SOLVD-T 
1991 
N=2569 
(enalapril)1 
Val-HeFT 
2001 
N=5010 
(valsartan)4 
SHIFT 
2010 
N=6558 
(ivabradine)14 
EMPHASIS-HF 
2011 
N=2737 
(eplerenone)15 
COMET 
2003 
N=3029 
(carvedilol)6 
PARADIGM-HF 
2014 
N=8442 
(LCZ696)17 
MERIT-HF 
1999 
N=3991 
(metoprolol)2 
HEAAL 
2009 
N=3846 
(losartan)12 
Những nghiên cứu chủ yếu trong điều trị suy tim 
RED-HF 
2013 
N=2278 
(darbepoetin alfa)16 
CARE-HF 
2005 
N=813 
(CRT)7 
CORONA 
2007 
N=5011 
(rosuvastatin)8 
GISSI-HF 
2008 
N=4574 
(rosuvastatin)9 
HF-ACTION 
2009 
N=2331 
(exercise)10 
MADIT-CRT 
2009 
N=1820 
(CRT plus ICD)11 
RAFT 
2010 
N=1798 
(ICD plus CRT)13 
RAAS suppression SNS suppression Devices Other 
1. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7; 3. Packer et al. N Engl J Med 
2001;344:1651–58; 4. Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75; 5. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 6. Poole-Wilson et al. Lancet 2003;362:7–
13; 7. Cleland et al. N Engl J Med 2005;352:1539–49; 8. Kjekshus et al. N Engl J Med 2007;357:2248–61; 9. Gissi-HF Investigators. Lancet 2008;372:1231–
9; 10. O’Connor et al. JAMA 2009;301:1439–50; 11. Moss et al. N Engl J Med 2009;361:1329–38; 12. Konstam et al. Lancet 2009;374:1840–8; 13. Tang et 
al. N Engl J Med 2010;363:238595; 14. Swedberg et al. Lancet 2010;376:87585; 15. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 16. Swedberg et al. N 
Engl J Med 2013;368:121019; 17. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25. 
Sống sót do suy tim mãn tính đã được cải thiện 
theo thời gian nhưng rủi ro vẫn còn cao 
Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 
1. Suy tim với EF trong giới hạn nhẹ 40-49% 
2. Suy tim với thuật ngữ EF giảm và dự trữ 
3. Chẩn doán suy tim không phải cấp dựa trên đánh giá khả năng suy tim; 
4. Khuyến cáo đạt mục tiêu là phòng hoặc làm chậm xuất hiện suy tim điển hình hoặc phòng 
tử vong trước khi khởi đầu triệu chứng 
5. Sacubitril/valsartan được chỉ định đầu tiên trong nhóm angiotensin receptor neprilysin 
inhibitors (ARNIs); 
6. Chỉ định định điều trị CRT có sửa đổi. 
7. Khái niệm khởi đầu sớm với điều trị thích hợp 
8. Một hướng kết hợp chẩn đoán và điều trị suy tim dựa trên biểu hiện hoặc không của ứ 
huyết và /hoặc giảm tưới máu. 
 Khuyến cáo suy tim ESC 2016 
 8 nguyên tắc thay đổi từ khuyến cáo 2012 
Tiêu chuẩn mới về suy tim 
11 
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 
Điều trị suy tim: Mức độ khuyến cáo 
12 
Ức chế men chuyển, Beta-blockers và 
kháng aldosterol khuyến cáo mức I A 
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 
Chỉ định điều trị thuốc ở những 
BN có triệu chứng suy tim NYHA II - IV 
Điều trị suy tim: Ivabradine được khuyến cáo ở mức IIa 
13 
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 
Ở BN đau thắt ngực ổn định và có HFrEF 
ivabradine là thuốc lựa chọn thứ hai 
Drug class Drugs 
ACEi Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril 
Beta-blockers Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol 
ARBs Candesartan, valsartan, losartan 
MRAs Eplerenone, spironolactone 
ARNI Sacubitril/valsartan 
If inhibitor Ivabradine 
Các thuốc trong điều trị suy tim có HFrEF 
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ACEI, angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB, 
angiotensin II receptor blocker, ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; CV, cardiovascular; ESC, European Society of 
Cardiology; HF, heart failure; HFSA, Heart Failure Society of America; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; NYHA, New York 
Heart Association 
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 
Beta blockers để điều trị cho 
bệnh nhân suy tim 
MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và 
nhập viện do suy tim 
Beta blockers thế hê ̣ thứ ba, giãn mạch 
 Thử nghiệm lâm sàng 
 Nebivolol đã được sử dụng nhiều ở bệnh nhân suy tim. 
 Nebivolol đã được chứng minh làm giảm tần số tim và tăng phân suất tống 
máu, làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi và sức cản 
ngoại vi, ở BN suy tim độ I và II. 
 Nghiên cứu SENIORS study nhằm đánh gia ́ hiệu quả của nebivolol ở 
người gia ̀ (>70 years), có suy tim với phân suất tống máu thấp hoặc không ở cả 2 
giới. Nghiên cứu trước đó (COPERNICUS và US Carvedilol) MERIT II và CIBIS II 
không bao gồm các bệnh nhân gia ̀ . 
BETA BLOCKERS thế hệ thứ ba, giãn mạch 
Thử nghiệm lâm sàng 
 Nghiên cứu SENIORS , 2000 BN sử dụng 10mgr nebivolol. Thời gian 
theo dõi 21 tháng 
 Giảm có ý nghĩa vê ̀ ty ̉ lê ̣ ty ̉ vong và nhập viện do suy tim (p=0.039) 
 Nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol được khuyên dùng 
cho BN gia ̀ có suy tim không xem xét đến phân suất tống máu. 
Nghiên cứu SENIORS: Liều điều trị 
Nebivolol 
(n=1067) 
Placebo 
(n=1061) 
Liều điều trị trung bình (mg) 7.7 8.5 
Liều điều trị duy trì: 
≥ 5 mg 815 (80.4%) 881 (87.1%) 
10 mg 688 (67.9%) 805 (79.5%) 
Bệnh nhân- số năm theo dõi 1863 1839 
Số tháng theo dõi trung bình 20.4 19.9 
Nghiên cứu SENIORS – Kết quả: 
 Tử vong do các nguyên nhân hoặc nhập viện do tim mạch 
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25. 
Nebivolol 
Placebo 
N. of events: 
nebivolol 332 (31.1%); placebo 375 (35.3%) 
P
a
ti
e
n
ts
 h
a
v
in
g
 a
n
 e
v
e
n
t 
(%
) 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
0 6 12 18 24 30 
Risk reduction 14% 
Hazard ratio 0.86 [0.74;0.99] 
p=0.039 
Months 
RR 14% 
Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: chết đột ngột do tim 
Moen MD, et al. Drugs 2006; 66(10):1389-409. 
Nebivolol 
Placebo 
P
a
ti
e
n
ts
 h
a
v
in
g
 a
n
 e
v
e
n
t 
(%
) 
25 
20 
15 
10 
5 
0 
0 6 12 18 24 30 
Months 
Risk reduction 38% 
Hazard ratio 0.62 [0.42;0.91] 
p=0.014 
RR 38% 
Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: Phân tích dưới nhóm 
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25. Hazard ratio and 95% CI 
Favours 
Nebivolol 
Placebo Nebivolol Favours 
Placebo 
0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 
 125 (33.6%) 110 (28.9%) >35 % 
LVEF 
 249 (36.3%) 219 (32.1%) <35 % 
 125 (33.3%) 101 (24.6%) Female 
Sex 
 250 (36.4%) 231 (35.2%) Male 
 199 (37.1%) 184 (34.8%) >75 y 
Age 
 176 (33.5%) 148 (27.5%) <75 y 
 375 (35.3%) 332 (31.1%) Total 
 Annualised Death Death or 
 mortality any cause CV hosp. 
 rate (%) HR HR 
CIBIS 2 13.2 0.66 na 
 p<0.0001 
MERIT-HF 11.0 0.66 0.76 
 p<0.0001 p<0.0001 
COPERNICUS 19.7 0.65 0.73 
 p<0.0014 p<0.00002 
SENIORS 10.4 0.88 0.86 
 p=0.21 p=0.039 
So sánh nghiên cứu SENIORS và cácnghiên cứu trước đó 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
35 
40 
45 
50 
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 
Tất cả nguyên nhân tử vong hoặc nhập viện do tim mạch 
ở BN có LVEF <35% và tuổi từ 70-75.2 
P
a
ti
e
n
ts
 e
x
p
e
ri
e
n
c
in
g
th
e
 e
v
e
n
t 
(%
) 
Nebivolol Placebo 
p=0.023 
HR=0.73 
Months 
Risk Reduction 27% 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
35 
40 
45 
50 
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 
Tất cả các nguyên nhân tử vong với 
Bệnh nhân có LVEF >35% và tuổi từ 70-75.2 
P
a
ti
e
n
ts
 e
x
p
e
ri
e
n
c
in
g
 t
h
e
 e
v
e
n
t 
(%
) 
Nebivolol Placebo 
p=0.011 
HR=0.62 
Months 
Risk Reduction 38% 
SENIORS 
Age < 75.2, LVEF  35% 
0.62 0.43 – 0.89 - 38% 
CIBIS II 1 0.66 0.54 – 0.81 - 34% 
MERIT - HF 2 
0.66 
0.53 – 0.81 
- 34% 
COPERNICUS 3 
0.65 
0.52 – 0.81 
- 35% 
1.CIBIS II Investigators, Lancet 1999; 353:9-13; 
2.MERIT HF Study group, Lancet 1999; 353: 2001-07; 
3.Packer M et al. N Eng J Med 2001;344(22):1651-1658 
So sánh nghiên cứu SENIORS và các nghiên 
cứu beta blockers trước đó 
Tác dụng với tỷ lệ tử vong 
Chẹn beta là bô ̉ sung thích hợp 
cho điều trị suy tim 
 Tất cả các chẹn beta không phải có cùng tác dụng. 
 Hiệu quả với chuyển hóa cũng khác nhau. Chẹn beta thế hệ ba trung tính 
hoặc dương tính. 
 Carvedilol và Nebivolol là các chẹn beta thích hợp hơn cho điều trị suy tim. 
 Với bệnh nhân suy tim > 70 tuổi, Nebivolol được đánh giá là thích hợp hơn 
và có lợi ích. 
Thank you for your attention