Điều trị suy tim - Nguyễn Phạm Vinh

ào phát hiện áp lực đổ đầy thất trái cao trên bệnh nhân có thể tích và co bóp thất trái bình thường. Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác (bảng 25).
Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm:
Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.
Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương
Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi.
Tái lưu thông ĐMV cần thiết ở bệnh nhân suy tim tâm trương có kèm BĐMV
Các thuốc chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II hoặc ức chế calci có thể giảm triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân suy tim tâm trương
Nghiên cứu PEP-CHF sử dụng perindopril điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn ở người cao tuổi, cho thấy perindopril giảm tật bệnh và tử vong có ý nghĩa (83). Tuy nhiên nghiên cứu không đủ mạnh vì cỡ mẫu nhỏ.
Bảng 8.29: Chẩn đoán phân biệt trên bệnh nhân suy tim tâm trương
Chẩn đoán suy tim không đúng
Đo phân xuất tống máu không đúng
Có bệnh van tim tiên phát
Bệnh cơ tim hạn chế: amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis
Viêm màng ngoài tim co thắt
Rối loạn chức năng thất trái từng đợt hoặc đảo ngược được.
Tăng huyết áp nặng, TMCB cơ tim
Suy tim cung lượng cao: thiếu máu, cường giáp, dò động tĩnh mạch
Bệnh phổi mạn kèm suy thất phải
Tăng áp ĐMP do rôí loạn mạch máu phổi
U nhầy nhĩ
Rối loạn chức năng tâm trương do nguyên nhân không xác định được
Béo phì
Chỉ định nhóm I:
 Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương theo khuyến cáo.
 Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân có rung nhĩ.
 Lợi tiểu: điều trị sung huyết phổi và phù ngoại vi.
Chỉ định nhóm II a:
Tái lưu thông động mạch vành ở bệnh nhân ĐMV có triệu chứng cơ năng hoặc thiếu máu cục bộ được chứng minh là có thể ảnh hưởng xấu lên chức năng tim.
Chỉ định nhóm II b:
Phục hồi và duy trì nhịp xoang trên bệnh nhân rung nhĩ.
Sử dụng chẹn bêta, ức chế men chuyền, chẹn thụ thể angiotensin II hoặc đối kháng calci có thể giảm phần nào triệu chứng cơ năng suy tim.
Sử dụng digitalin để giảm nhẹ triệu chứng cơ năng chưa được chứng minh.
5.6 Chăm sóc cuối đời bệnh nhân suy tim.
Khoảng 50% bệnh nhân suy tim sẽ chết 5 năm sau chẩn đoán.Vào giai đoạn cuối đời của người bệnh, các biện pháp nhằm chấm dứt sự sống cần được được đặt ra với gia đình và với bệnh nhân lúc người bệnh còn có thể tham gia ý kiến.
Chỉ định nhóm I:
Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về tiên lượng bệnh, khả năng sống
Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về khả năng điều trị, chăm sóc tại nhà vào cuối đời
Thảo luận với gia đình về khả năng tắt máy phá rung cấy được ( ICD) nếu có đặt
Điều trị giảm nhẹ vào cuối đời bao gồm nhiều biện pháp kể cả ma tuý, nhưng các biện pháp này không được đối kháng với thuốc lợi tiểu TTM và thuốc tăng co cơ tim
Chỉ định nhóm III (chống chỉ định):
Các biện pháp tích cực ( bao gồm đặt nội khí quản và cấy máy phá rung ICD) trên bệnh nhân có triệu chứng NYHA IV không khả năng cải thiện lâm sàng bằng các biện pháp này.
Một số đặc điểm của điều trị suy tim do bệnh van tim
 	6.1.Hẹp van động mạch chủ
6.1.1.Điều trị nội
Vai trò của điều trị nội rất hạn chế trong hẹp van động mạch chủ. Cần hướng dẫn bệnh nhân về tiến triển của bệnh và các triệu chứng cơ năng. Khi bắt đầu có triệu chứng cơ năng, bệnh nhân cần đến gặp thầy thuốc ngay để có chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nhẹ hoặc vừa, cần có lịch khám định kỳ, bao gồm lâm sàng và cận lâm sàng như siêu âm tim để có chỉ định phẫu thuật đúng lúc. Thông thường mỗi năm cần siêu âm một lần với hẹp van động mạch chủ nặng, mỗi một hoặc hai năm với hẹp van động mạch chủ nặng vừa và mới 3-5 năm với hẹp van ĐMC nhẹ (84)
Một số bệnh nhân có thể khai không đúng triệu chứng cơ năng, trường hợp này cần làm trắc nghiệm gắng sức để phát hiện. Cần chú ý là trắc nghiệm gắng sức sẽ là chống chỉ định với hẹp van động mạch chủ có triệu chứng cơ năng.
Điều trị nội khoa cần thực hiện trên bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng, nhưng không phẫu thuật được vì bệnh nặng khác đi kèm. Lợi tiểu được sử dụng khi có thừa dịch, chú ý bắt đầu liều thấp. Ức chế men chuyển cũng phải bắt đầu liều thấp, tăng dần liều lượng để tránh xa huyết áp. Không sử dụng chẹn beta do nguy cơ giảm co bóp thất trái. Nên chuyển nhịp xoang khi có rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ. Tuy nhiên, nếu tái phát, chấp nhận điều trị giảm tần số thất bằng diogxin hoặc amiodarone.
6.1.2.Điều trị ngoại
Hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em và người trẻ có triệu chứng cơ năng hoặc không triệu chứng cơ năng nhưng độ chênh áp tối đa trên 60 mmHg hoặc ECG có ST thay đổi lúc nghỉ hay gắng sức, có thể nong van bằng bóng (85). Những trường hợp này cần theo dõi mỗi năm, khoảng 10-20 năm sau cần phẫu thuật thay van vì hở van ĐMC.
Chỉ định thay van ĐMC ở người lớn được khái quát trong bảng 27
Bảng 8.30: Chiến lược điều trị hẹp van ĐMC nặng (TL 86)
Trường hợp hẹn van ĐMC kèm phân xuất tống máu thất trái giảm (EF < 35%) nguy cơ phẫu thuật sẽ cao. Tuy nhiên, nếu không phẫu thuật tiên lượng sẽ rất kém, do đó cần đề nghị bệnh nhân phẫu thuật. Ngay cả bệnh nhân ở nhóm tuổi 90, dù PXTM giảm, phẫu thuật vẫn tăng sống còn.
Trường hợp hẹn van ĐMC nặng kèm độ chênh áp lực ngang van thấp và phân xuất tống máu thấp; cần làm siêu âm dobutamine để có chỉ định phẫu thuật. Hẹp van ĐMC độ chênh áp thấp, PXTM thấp được định nghĩa là diện tích mổ van dưới 1 cm2, PXTM dưới 40% và độ chênh áp trung bình dưới 30 hay 40 mmHg. Khi vận tốc dòng máu ngang van tăng trên 4m/giây kèm diên tích mổ van < 1 cm2, dưới tác dụng của dobutamine, có thể phẫu thuật thay van ĐMC. Siêu âm dobutamine cũng giúp xác định dự trữ co cơ tim (myocardial contractile reserve) biểu hiện bằng gia tăng cung lượng thất hay PXTM. Khi dự trữ co cơ tim tăng trên 20%, phẫu thuật sẽ có lợi cho bệnh nhân.
Hở van động mạch chủ
6.2.1.Điều trị nội
Hở van ĐMC không triệu chứng cơ năng, nhưng có huyết áp tâm trương cao, cần điều trị bằng nifedipine hoặc ức chế men chuyển nhằm giảm lượng máu phụt ngược về thất trái. Hở van ĐMC kèm triệu chứng cơ năng cần được phẫu thuật thay van. Trường hợp bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc có bệnh nặng kèm theo, không thể phẫu thuật, cần điều trị suy tim bằng UCMC, lợi tiểu, digoxin và hạn chế muối. Có thể sử dụng chẹn beta. Có thể sử dụng nitrates để giảm bớt đau thắt ngực.
6.2.2.Điều trị ngoại
Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC được khái quát trong bảng 5.18.
Bảng 8.31: Chiến lược điều trị bệnh nhân hở van ĐMC nặng và mạn tính (TL 86)
Cần chú ý là bệnh nhân hở van ĐMC có PXTM < 25% sẽ có nguy cơ cao khi phẫu thuật. Tuy nhiên phẫu thuật vẫn có tiên lượng tốt hơn điều trị nội. Ơ đây cần cân nhắc từng trường hợp. Hình 13 cho thấy sống còn lâu dài sau phẫu thuật thay van ĐMC sẽ khác nhau theo PXTM lúc mổ trên hay dưới 50%.
Hình 8.32: Sống còn lâu dài sau phẫu thuật thay van ĐMC (TL: 87)
TÓM TẮT BÀI GIẢNG
Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh nội mạc tim (van tim), cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tuyến giáp.
TỪ KHÓA
Suy tim tâm thu, suy tim tâm trương
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Mục tiêu của điều trị suy tim mạn bao gồm:
Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động
Kéo dài đời sống
Giúp chức năng của tim trở lại bình thường
a + c
a + b
Hiện nay các tác giả Châu Mỹ và Châu Âu thống nhất phân chia suy tim ra 4 giai đoạn A, B, C và D. Suy tim giai đoạn B bao gồm các tiêu chuẩn sau:
Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng cơ năng suy tim
Có bệnh tim thực thể do THA, đái tháo đường, béo phì hoặc bệnh do xơ vữa động mạch kèm triệu chứng cơ năng của suy tim
Có nguy cơ cao suy tim như bị bệnh THA, hoặc đái tháo đường suy tim
Suy tim kháng trị hoặc suy tim cần can thiệp đặc biệt
Điều trị bệnh nhân suy tim giai đoạn A có ý nghĩa là điều trị bệnh nội khoa hoặc điều trị lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim. Các bệnh nội khoa hoặc nguy cơ cao này có thể là:
Bệnh tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn thần kinh thực vật
a + b + c
a + b
Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) được coi là cơ bản trong điều trị suy tim; có thể sử dụng UCMC trong các giai đoạn sau của suy tim
Giai đoạn A
Giai đoạn B
Giai đoạn C
a + b + c
a + c
Phân độ chức năng NYHA có ý nghĩa tiên lượng trên bệnh nhân suy tim mạn. Tử vong sau 5 năm của bệnh nhân suy tim có NYHA 4 là:
10%
30%
50%
90%
Đáp án: 1.D	2.A	3.E	4.D	5.C
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Ti liệu ngoài nước
American Heart Association (2005). “Heart Disease and stroke statistics 2005 update Dallas, Texas”. 
Dickstein K et al (2008). “ESC Guidelines for the diagnosis and treatmeant of acute and chronic heart failure 2008”. Eur Heart J, 29, pp. 2388-2442.
Masoudi FA, Havranek EP, Krumbolz HM (2002). “The burden of chronic congestive
tatấ 
ta
hìn
heart failure in older persons: magnitude and implications for policy and research”. Heart Fail. Rev, 7, pp. 9-16.
Hunt SA, Baker DW, Chin MH et al (2001). “ACC/ AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult”. J Am Coll Cardiol, 104, pp. 2996- 3007.
Kannel WB(2000). “Incidence and epidemiology of heart failure”. Heart fail Rev, 5, pp. 167.
Ghali JK, Kadahia S, Cooper R et al (1998). “Precipitating factors leading to decompensation of heart failure: traits among urban black”. Arch Intern Med, 148, pp. 2013.
HoKL, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D (1993). “The epidemiology of heart failure: the Framingham study”. J Am Coll Cardio, 22 (suppl A), 6A.
Mueller C, Scholer A, Laule – Kilian K et al (2004). “Use of B – type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea”. N. Engl J Med, 350, pp. 647 – 654.
Wright SP, Doughty RN, Pearl A et al (2003). “Plasma amino – terminal pro – brain natriuretic peptide and accuracy of heart failure diagnosis in primary care: a randomized controlled trial”. J Am Coll Cardiol, 42, pp. 1793 –1800.
Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG et al (2000). “Treatmeant of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriutretic peptide (NT-proBNP) concentratious”. Lancet, 355, pp. 1126-1130.