Vai trò của Statin trong phòng ngừa biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường - Nguyễn Khoa Diệu Vân

 9% Tốt
Statin đã chứng minh hiệu quả lâm sàng 
ở bệnh nhân ĐTĐ
*Ñaùnh giaù phaân nhoùm coù ÑTÑ.
M
ö
ùc
g
i
a
ûm
n
g
u
y
c
ô
(
%
)
Döï phoøng nguyeân phaùt
Döï phoøng thöù phaùt
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
4S* CARE*GREACE* HPS
42%
25%
42%
24%
P=.001
P=.05
P<.0001
P<.0001
HPS* ASCOT-
LLA*
33%
P=.0003
P=.036
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
23%
Study populations and end points are not directly comparable. CVD end 
points varied between studies.
Nghiên cứu gộp điều trị Cholesterol
• Nghiên cứu gộp hồi cứu từ 90,056 BN trong 14 thử 
nghiệm ngẫu nhiên với statin: 
– Giảm LDL-C 1 mmol/L với statin trên BN có hoặc 
không có bệnh lý tim mạch giúp giảm:
• Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân: 12%
• Bệnh TM: 19%
• Biến cố mạch chính: 21%
• NMCT ko tử vong: 26%
• Tử vong do bệnh TM: 19%
• Tỷ lệ cần tái thông mạch máu: 24%
• Đột quỵ: 17%
Lancet 2005;366:1267-78
Nghiên cứu CARDs 
(The Collaborative 
AtoRvastatin Diabetes Study)
LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol.
Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211. 
• Là thử nghiệm đầu tiên duy nhất sử dụng statin trong 
phòng ngừa tiên phát biến cố tim mạch ở bệnh nhân 
ĐTĐ type 2 .
• Thử nghiệm đa trung tâm mù đôi, ngẫu nhiên có đối 
chứng giả dược. Hai nhóm ĐT : một nhóm sử dụng, 
placebo, nhóm sử dụng atorvastatin 10 mg/ngày
• Tiêu chuẩn chọn: nhóm BN ĐTĐ typ 2 có tăng nguy cơ 
tử vong do TM, nhưng ko có biểu hiện LS của bệnh lý 
TM.
– 2838 BN ĐTĐ có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ TM
• Mức LDL-C TB là 3.0 mmol/L (117 mg/dL)
CARDS: thiết kế nghiên cứu
Bệnh nhân:
 Chọn tại 132 trung tâm tại Anh và Ireland
 BN ĐTĐ typ 2 chưa có NMCT hoặc bệnh 
mạch vành
 ≥1 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với LDL-
C ≤4.14 mmol/L (160 mg/dL) và TG ≤6.78 
mmol/L (600 mg/dL) 
 Tuổi từ 40-75 
Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.
2838 BN
Atorvastatin 10 mg/ng
Placebo
6- tuần trước khi chia 
Nhóm ngẫu nhiên
Placebo
CARDS : Tiêu chí đánh giá
• Tử vong do BMV cấp
• NMCT ko tử vong,gồm cả NMCT im lặng
• Đau thắt ngực ko ổn định
• Ngừng tim hồi sức thành công
• Can thiệp tái thông mạch vành
• Đột quị
Biến cố 
mạch 
vành cấp
Chính:
Phụ
• Tử vong do mọi nguyên nhân
• Bất kỳ biến cố tim mạch nào
• Thay đổi chỉ số Lipid 
CARDS : Đặc điểm của BN ĐTĐ trong nghiên cứu
214 (15.0%)228 (16.2%)CĐĂ đơn độc
932 (65.3%)916 (65.0%)Thuốc uống hạ ĐH đơn trị
210 (14.7%)207 (14.7%)Insulin đơn trị
72 (5.0%)59 (4.2%)Insulin+ thuốc viên
10.0 (3.3)9.8 (3.2)Glucose máu (mmol/L)
7.9 (1.4)7.8 (1.4)HbA1c % 
ĐT ĐTĐ
7.9 (6.4)7.8 (6.3)Thời gian bị ĐTĐ (năm)
Atorvastatin
Mean (SD) or N (%)
Placebo
Mean (SD) or N (%)
BMI Kg/m2 (SD)
Béo phì (BMI >30Kg/m2)
28.8 (3.5) 28.7 (3.6)
537 (38.1%) 515 (36.1%)
CARDS : Đặc điểm của BN ĐTĐ trong nghiên cứu
Hút thuốc
498 (34.9%)485 (34.4%)
Đang
622 (43.6%)601 (42.7%)Đã ngưng hút
308 (21.6%)323 (22.9%)
Ko hút bao giờ
956 (67%)940 (67%)Đang ĐT thuốc THA
Huyết áp
83 (8.5)83 (8.4)Tâm trương (mmHg)
144 (15.9)144 (16.1)Tâm thu (mmHg)
Atorvastatin
Mean (SD)
or N (%)
Placebo
Mean (SD)
or N (%)
Lipid trước nghiên cứu
1.4 (0.3)
54 (12)
1.4 (0.3)
55 (13)
HDL-C mmol/L
(mg/dL)
3.0 (0.7)
117 (28)
3.0 (0.7)
117 (27)
LDL-C mmol/L
(mg/dL)
5.4 (0.8)
207 (32)
5.4 (0.8)
207 (32)
Total cholesterol mmol/L
(mg/dL)
Atorvastatin
N=1428
Mean (SD)
Placebo
N=1410
Mean (SD)
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.
150 (134, 169)
116 (101, 132)
150 (132, 169)
115 (98, 131)
Apolipoprotein A1 (mg/dL)
Apolipoprotein B (mg/dL)
4.00 (3.42, 4.50)
155 (132,174)
3.93 (3.38, 4.50)
152 (131, 174)
Non-HDL-C (mmol/L)
(mg/dL)
1.70 (1.20, 2.40)
150 (106, 212)
1.67 (1.17, 2.40)
148 (104, 212)
Triglycerides (mmol/L)
(mg/dL)
Atorvastatin
Median (IQR)
Placebo
Median (IQR)
IQR = Interquartile range
Lipid trước nghiên cứu
Hiệu quả của Atorvastatin trên các biến cố thuộc 
tiêu chí chính: Biến cố TM nặng kể cả đột quị
Relative Risk Reduction 37% (95% CI: 17-52) 
Years
328
305
694
651
1074
1022
1361
1306
1392
1351
Atorva
Placebo
1428
1410
Placebo
127 biến cố
Atorvastatin
83 biến cố
C
u
m
u
la
ti
v
e
 h
a
z
a
rd
 (
%
)
0
5
10
15
0 1 2 3 4 4.75
P=.001
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.
Tác động của Atorvastatin trên 
biến cố tim mạch bất kỳ
Mức giảm nguy cơ tương đối = 32% (95% CI 15-45) 
P=.001
Naêm
306
287
663
621
1040
992
1337
1275
1372
1334
Atorva
Placebo
1428
1410
Placebo
189 biến cố
Atorvastatin
134 biến cố
N
g
u
y
c
ô
c
o
än
g
d
o
àn
(
%
)
0
5
10
15
20
0 1 2 3 4 4.75
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.
Hiệu quả của Atorvastatin trên mọi 
nguyên nhân tử vong
Relative Risk Reduction 27% (95%CI: -1-48) 
P=.059
C
u
m
u
la
ti
v
e
 h
a
z
a
rd
 (
%
)
Years
Atorva
Placebo
Placebo
82 tử vong
Atorvastatin
61 tử vong
351
332
730
709
1110
1094
1401
1370
1418
1395
1428
1410
1 2 3 4 4.75
0
2
4
6
8
10
0
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.
LDL-C ở nhóm BN được điều trị bằng 
Atorvastatin
• 75% BN được ĐT 
có LDL-C <2.47 
mmol/L (96 mg/dL)
• 25% BN được ĐT có 
LDL-C <1.66 
mmol/L (64 mg/dL)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Baseline Treatment
3.0 mmol/L 
(117 mg/dL)
2.0 mmol/L 
(77 mg/dL)
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.
Tác dụng phụ trên cơ và men gan
0.1% (2)0.7% (10)CPK ≥ 10 ULN
1% (17)1% (14)ALT ≥3 ULN
0.4% (6)0.3% (4)AST ≥3 ULN 
0% (0)0% (0) Tiêu cơ vân
0% (0)
0.1% (1)
0.1% (1)
0.1% (1)
CPK ≥ 10 ULN & TC
TD phụ trên cơ
Atorvastatin 10mg
% BN (n)
Placebo
% BN (n)
Loại biến cố
Tóm tắt nghiên cứu CARD:
• Atorvastatin giúp đem lại lơi ích đáng kể cho BN ĐTĐ typ 2 
ko có tiền sử BMV với mức Cholesterol tăng ở mức độ nhẹ:
– Giảm 37% biến cố TM quan trọng (P=.001)
– Giảm 48% nguy cơ đột quị (P=.016)
– Giảm 27% xuất độ tử vong do mọi nguyên nhân 
(P=.059) 
• Hiệu quả là đồng nhất bất kể mức lipid ban đầu, giới tính 
hoặc tuổi của bệnh nhân.
• Tính an toàn của atorvastatin là rất tốt và tương đương với 
giả dược.
• N/C CARDs là nghiên cứu thứ 2 của atorvastatin ngừng 
nghiên cứu sớm hơn dự kiến do kết quả đạt được ở nhóm 
điều trị là rất tốt.
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.
Điều thu nhận được sau nghiên cứu CARDS !
• Xác định hiệu quả và tính an toàn của atorvastatin 10 mg
trong việc giảm nguy cơ tiên phát của các biến cố tim mạch ở BN 
ĐTĐ có hoặc không có tăng LDL-C
• NC đã góp phần cho các khuyến cáo của hiệp hội ĐTĐ Mỹ ( ADA 
2005) đi xa thêm 
– Ở những bệnh nhân ĐTĐ >40 tuổi không có biến cố TM đi 
kèm , với nồng độ cholesterol toàn phần 135 mg/dL (3.5 
mmol/L), khuyến cáo điều trị bằng statin để đạt mục tiêu 
giảm LDL-C 30-40% bất kể mức LDL ban đầu là bao nhiêu.
– Mục tiêu phòng ngừa tiên phát với LDL-C <100 mg/dL (2.6 
mmol/L)
– BN ĐTĐ có biến cố TM rõ nên ĐT đạt mục tiêu LDL-C <70 
mg/dL (1.8 mmol/L)
Đồng thuận của các hiệp hội trong 
guidelines điều trị rối loạn lipid máu ở 
bệnh nhân ĐTĐ
Mục tiêu ĐT lipid máu ở BN ĐTĐ theo ADA
Lipid Mục tiêu ĐT
LDL-C * <100mg/dl (<2,6 mmol/l) 
<70mg/dl (<1,8 mmol/l)**
HDL-C >40mg/dl ( >1,0mmol/l) đối với nam
> 50mg/dl (> 1,3mmol/l) đối với nữ
TG*** < 150mg/dl (<1,7mmol/l)
* Nếu đã sử dụng thuốc (statin) liều tối đa mà ko đạt được mục tiêu ĐT, mục tiêu cần 
đạt là ↓ 40% LDL so với ban đầu cần đc xét tơi
** Mục tiêu cần đạt đc đối vơi BN nguy cơ rất cao: ĐTĐ + BC tim mạch
*** Theo ATP III nếu TG>200mg/dl (2,26)thì mục tiêu thứ 2 là Cholesterol không HDL 
<130mg/dl (3,4mmol/l). ADA Diabetes care; 2008; 31( suppl 1): S12- S54
Khuyến cáo ĐT RL Lipid ở BN ĐTĐ theo 
ADA, AESD 2008
Khuyến cáo Cấp Mức
1. Tăng LDL và giảm HDL là yếu tố nguy cơ 
quan trọng đối với biến cố tim mạch ở BN 
ĐTĐ.
2. Statin là thuốc được lựa chọn đầu tiên 
trong ĐT giảm LDL ở BN ĐTĐ.
3. BN ĐTĐ có kèm các biến cố TM statin nên 
được điều trị ngay ko cần xác định mức 
LDL ban đầu là bao nhiêu để đạt được 
mục tiêu ĐT LDL < 70mg/dl (1,8mmol/l)
I
I
I
A
A
B
Khuyến cáo ĐT RL Lipid ở BN ĐTĐ theo 
ADA, AESD 2008
Khuyến cáo Cấp Mức
4. Điều trị bằng Statin nên được áp dụng đối 
với BN ĐTĐ typ 2 >40 tuổi không có biến 
cố TM đi kèm nếu nồng độ CT >135mg/dl 
(>3,5mmol/l) với mục tiêu cần đạt được 
là LDL giảm 30-40% so với lượng LDL ban 
đầu.
IIB B
Khuyến cáo ĐT RL Lipid ở BN ĐTĐ theo 
ADA, AESD 2008
Khuyến cáo Cấp Mức
5. Cân nhắc nên sử dụng statin ĐT cho 
những BN ĐTĐ typ1 >40t có kèm nguy cơ 
biến cố TM suốt đời. 
* BN ĐTĐ typ1 tuổi 18-39 typ 2<40t khi có 
nhiều các yếu tố nguy cơ như có bc thận, 
Ks ĐM kém, bc võng mạc, THA, tăng lipid 
máu, có HCCH, tiền sử gia đình có người 
bị biến cố TM từ lúc trẻ. Statin nên được 
khuyên dùng 
IIb C
Khuyến cáo ĐT RL Lipid ở BN ĐTĐ theo 
ADA, AESD 2008
Khuyến cáo Cấp Mức
6. BN ĐTĐ có tăng TG máu >2mmol/l 
(177mg/dl) sau khi đạt được mục tiêu ĐT 
của LDL bằng statin, nên tăng liều Statin 
để đạt được mục tiêu thứ hai là 
Cholesterol không HDL. Trong một số 
trường hợp cần cân nhắc ĐT phối hợp với 
các thuốc khác như : Ezetimibe, nicotinic 
acid hoặc Fibrat
IIb B
Tóm lại
• Rối loạn Lipid máu rất hay gặp ở BN ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ 
typ 2 với đặc điểm tăng TG, giảm HDL và tăng LDL.
• Phối hợp KSĐM, chế độ ăn- luyện tập và sử dụng các 
thuốc hạ lipid máu theo mục tiêu ĐT ( đặc biệt giảm 
LDL) giúp phòng ngừa và giảm nguy cơ các biến cố tim 
mạch ở BN ĐTĐ.
• Sử dụng sớm Statin đặc biệt là Atorvastatin với liều 
10mg có thể giúp phòng ngừa tiên phát các biến cố TM ở 
BN ĐTĐ týp 2 có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch.
Hãy phòng ngừa biến cố tim mạch 
sớm để có cuộc sống tốt đẹp hơn !