Điều trị rối loạn Lipid máu: Chúng ta đang ở đâu? - Đặng Vạn Phước

Statin trials 
(mg/dL) 
 1.3 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.4 4.9 5.4 
(mmol/L) 
TNT-80A 
TNT-10A 
Ñieàu trò tích cöïc giaûm Lipid 
maùu- Lôïi ích tim maïch roõ raøng 
LDL-C và statin 
1 mmol/L 
(40 mg/dL) 
10% 
Tử vong do mọi 
nguyên nhân 
20% 
Tử vong 
do BMV 
24% 
Biến cố tim 
mạch chính 
15% 
Đột quỵ 
10 thành tựu nổi bật của ngành tim mạch 
trong 10 năm qua 
1. Nhận thức được bệnh không 
lây nhiễm là nguy cơ hàng đầu 
2. Chương trình chống thuốc lá 
của WHO 
3. Tăng đáng kể hiểu biết chế độ 
ăn và luyện tập với bệnh TM 
4. Cải thiện môi trường làm việc 
công sở với tăng vận động 
5. Cải thiện tình trạng cảnh báo 
và hành động với biến cố tim 
mạch nơi công cộng 
6. Cải thiện đáng kể nhận thức 
về triệu chứng và điều trị 
NMCT trong cộng đồng 
7. Chất lượng điều trị bệnh tim 
mạch tăng đáng kể trong 
bệnh viện 
8. Liệu pháp Statin 
9. Theo dõi và điều trị rung nhĩ 
10. Tiến bộ trong chẩn đoán và 
điều trị bệnh tim bẩm sinh 
18 
CAÙC TAÙC ÑOÄNG CUÛA 
STATIN 
Giaûm lipid 
maùu + 
Giaûm kích thöôùc loõi 
lipid vaø giuùp oån ñònh 
maûng xô vöõa 
Taùc duïng choáng vieâm 
Caûi thieän chöùc naêng 
noäi maïc 
Taùc duïng choáng oxy 
hoùa 
“STATIN: CÁC QUI TẮC TRONG 
THỰC HÀNH LÂM SÀNG 
 “The lower, the better” 
 “The sooner, the better” 
 “The longer, the better” 
 “The earlier, the better” 
 “and can it be too low ?” 
Moái lieân heä giöõa giaûm nguy cô tim maïch 
vaø giaûm LDL-c trong caùc nghieân cöùu keát 
cuïc laâm saøng 
Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297 
LDL-C lowering for high-risk patients 
- The lower the better - 
0
5
10
15
20
25
30
R² = 0.9029 
p < 0.0001 
LDL Cholesterol (mg/dl) 
C
H
D
 E
v
e
n
ts
 (
%
) 
30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 
4S 
CARE 
LIPID 
HPS 
PROVE IT-TIMI 22 
TNT 
5 
0 
15 
0 
5 
0 
IMPROVE-IT 
 ACC/AHA 2013: Decrease the statin dose when 2 consecutive values of LDL-C are < 40 mg/dl 
 (grade C recommendation) 
NGHIÊN CỨU ARMYDA-ACS : 
0
5
10
15
20
% 
5% 
17% 
p=0.01 
T
ử
 v
o
n
g
, 
N
M
C
T
, 
tá
i 
th
ô
n
g
 m
ạ
ch
 s
a
u
3
0
 n
g
à
y
88% 
J Am Coll Cardiol 2007;49:1272 
Statin Placebo 
Liệu pháp điều trị tích cực với statin 
 2 ngày sau NSTEMI, MACE sau PCI 
ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC NGƯNG ĐIỀU TRỊ 
TRÊN TỈ LỆ TỬ VONG SAU NMCT 
0
50
100
150
200
+82% 
+96% 
+186% 
ASA BB Statins 
T
ă
n
g
 t
ỉ 
lệ
 t
ử
 v
o
n
g
Ho, P. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:1842 
984 BN chưa có biểu hiện của BMV, IMT tối đa ≥1.2–<3.5 mm, 
tăng cholesterol trung bình 
Adapted from Crouse JR et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231–238 
Time 
(years) 
C
h
a
n
g
e
 i
n
 I
M
T
 o
f 
1
2
 c
a
ro
ti
d
 s
it
e
s
 (
m
m
) 
-0.01 
+0.01 
0.00 
+0.02 
2 1 
+0.03 
T
iế
n
 t
ri
ể
n
T
h
o
á
i 
tr
iể
n
Placebo 
+0.0131 mm/yr 
(n=252) 
Rosuvastatin 40 mg 
-0.0014 mm/yr 
(n=624) 
P<0.0001 
(rosuvastatin vs. placebo) 
Placebo; Change in CIMT (95% CI) 
P=NS 
(CRESTOR vs. zero slope) 
Rosuvastatin 40mg, change in CMIT( 95%CI) 
FDA phê duyệt cho chỉ định của Rosuvastatin: 
Làm chậm tiến trình xơ vữa động mạch Nov.9,2007 
(Dựa trên ASTEROID và METEOR) 
Nghiên cứu METEOR 
GUIDELINES: 
LDL-C lowering for high-risk patients 
 Treat to target 
(< 100 mg/dl or < 70 mg/dl) 
 NCEP ATP III 
 ESC/EAS 2011 
 ESC 2012 
 HỘI TM QG VIỆT NAM 
 Reduce ≥ 50% 
 from untreated baseline* 
 ACC/AHA 2013 
*High-dose statin: atorvastatin 40-80 mg 
 or rosuvastatin 20-40 mg 
4 nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ statin* 
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at: 
 Accessed November 13, 2013. 
BTMXV† LDL-C ≥190 mg/dL 
Đái tháo đường 
40-75 tuổi 
LDL-C 70-189 mg/dL 
 - Nguy cơ BTMXV 10 
năm ≥7.5%‡ 
- 40-75 tuổi 
- LDL-C 70-189 mg/dL 
† BTMXV (bệnh tim mạch xơ vữa): HCVC, tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định và không 
ổn định, tái thông mạch vành, đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, hay bệnh động mạch 
ngoại biên do xơ vữa 
‡ Estimated using Pooled Cohort Risk Assessment Equations (công thức đoàn hệ gộp) 
ATP IV 
Lựa chọn loại Statin nào ? 
Simvastatin 
Lovastatin 
Atorvastatin 
Pravastatin 
Rosuvastatin 
Which Statin should I chose? 
Fluvastatin 
Efficacy 
Safety 
Speed of Protection 
THUỐC NÀO? 
Nếu độ an tòan của các statin là như nhau : 
 - Lựa chọn Statin mạnh nhất 
Trong trường hợp phải sử dụng nhiều thuốc: 
 -Tránh những statin chuyển hóa qua 
CYP 450 3A4 
Lựa chọn statin theo hiệu quả giảm LDL-C 
Liệu pháp satin cường 
độ cao 
Liệu pháp satin cường 
độ trung bình 
Liệu pháp satin cường 
độ thấp 
LDL–C ↓ ≥50% 
LDL–C ↓ 30% to <50% 
LDL–C ↓ <30% 
Atorvastatin (40†)–80 mg 
Rosuvastatin 20 (40) mg 
Atorvastatin 10 (20) mg 
Rosuvastatin (5) 10 mg 
Simvastatin 20–40 mg‡ 
Pravastatin 40 (80) mg 
Lovastatin 40 mg 
Fluvastatin XL 80 mg 
Fluvastatin 40 mg bid 
Pitavastatin 2–4 mg 
Simvastatin 10 mg 
Pravastatin 10–20 mg 
Lovastatin 20 mg 
Fluvastatin 20–40 mg 
Pitavastatin 1 mg 
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at: 
 Accessed November 13, 2013. 
Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with 
the use of cholesterol lowering drug therapies. 
Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics 
†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL 
‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including 
rhabdomyolysis. 
Rosuvastatin giúp giảm LDL-C hiệu quả 
ở liều tương đương hoặc thấp hơn các statin khác 
Weng TC. et al. J Clin Pharm Ther. 2010; 35: 139-151 
Mukhtar RY. et al. Int J Clin Pract. 2005; 59(2):239-252 
Nhiều bệnh nhân sử dụng liệu pháp hạ mỡ máu nhưng không đạt 
cholesterol mục tiêu: nghiên cứu EUROASPIRE I-III 
*Statins, fibrates, bile acid sequestrants (anion exchange resins), nicotinic acid and its derivates, 
cholesterol absorption inhibitors 
Kotseva K et al. Lancet 2009; 373: 929-40 
Bệnh nhân Bệnh nhân sử dụng liệu 
pháp hạ mỡ máu * đạt cholesterol 
toàn phần <4.5 mmol/L 
Bệnh nhân sử dụng liệu pháp 
hạ mỡ máu* 
EUROASPIRE I 
1995-1996 
EUROASPIRE II 
1999-2000 
EUROASPIRE III 
2006-2007 
EUROASPIRE I 
1995-1996 
EUROASPIRE II 
1999-2000 
EUROASPIRE III 
2006-2007 
91.6% 
71.3% 
42.7% 
67.8% 
37.3% 
11.2% 
Bệnh nhân (%) Bệnh nhân (%) 
 0 50 100 0 50 100 
Pan-Asia CEPHEUS: Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu 
điều trị theo NCEP ATP 3 
% bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo NCEP ATP 3 cập nhật 2004 
• Trung bình có 49.1% bệnh nhân đạt LDL-C mục tiêu. 
• Phần trăm bệnh nhân đạt LDL-C mục tiêu giảm khi mức nguy cơ tim mạch tăng lên. 
Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14 
64.1% trường hợp không thay 
đổi thuốc và liều điều trị 
Thay đổi thuốc điều trị hạ lipid máu so với lần khám đầu tiên 
64.1 8.5 
23.9 
3.5 Same drug (n=4562)
same drug but dose
increased (n=607)
Changed drug once or
twice (n=1702)
Changed drug several
times (n=246)
Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14 
Which Class of Medications to Choose? 
LDL  
HDL 
TG 
Outcomes 
Statin    
Ezetimibe   - 
Fibrate   +/- 
CETP Inhibitor   - 
Niacin -  +/- 
Bile Sequestrants   +/- 
Ezetimibe phối hợp với Statin 
Inhibition of cholesterol 
absorption 
LDL-C 
20% 
synthesis 
absorption 
(Ezetimibe) 
Increased cholesterol 
synthesis 
Inhibition of cholesterol 
synthesis 
(Statins) 
synthesis 
absorption 
LDL-C 
20-60% 
Increased cholesterol 
absorption 
Càng giảm tổng hợp, càng tăng sự hấp thu 
Sự tương quan giữa các dấu ấn của quá trình tổng hợp và hấp thu 
với giảm cholesterol và LDL-C 
Statin + Ezetimibe: cơ chế ức chế kép 
1. Shepherd J. Eur Heart J Supplements. 2001:3(suppl E):E2–E5. 
2. Homan R et al. Curr Pharm Design. 1997;3:29–44. 
VLDL = lipoprotein tỉ trọng rất thấp. 
IDL lipoprotein tỉ trọng trung bình. 
TG = triglyceride. 
Cholesterol 
trong ruột từ 
mật (~75%) 
và bữa ăn 
(~25%)1 
Tổng hợp 
cholesterol 
nội sinh 
(VLDL, IDL, 
LDL) 
Hấp thu 
cholesterol tại 
ruột 
(chylomicron, 
TG, sterol thực 
vật) 
Khoảng 50% 
được hấp thu 
vào trong 
huyết tương2 
Nồng độ cholesterol huyết tương 
được quyết định bởi cả sự sản xuất 
lẫn hấp thu tại ruột. 
ỨC CHẾ KÉP 
25% 
Bữa 
Ăn 
75% 
Mật 
Gan 
Triglyceride 
ApoB-48 
Ezetimibe chẹn thụ thể NPC1L1 ở bề mặt tế bào ruột non 
ABCG5/G8 
Bays HE et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008 Apr;6(4):447-70. 
Hiệu quả VYTORIN (Eze/Sim) trên mức giảm LDL-C 
Bays HE et al. Clin Ther 2004;26:1758-1773. 
*p<.001 vs liều tương ứng của simvastatin 
†p<.001 vs nấc liều kế theo của simvastatin 
Ezetimibe/simvastatin giảm LDL-C vượt trội hơn simvastatin tất cả các liều 
 (Simvastatin làm giảm LDL-C 34% với liều 20 mg, 41% với liều 40 mg, 
 và 49% ở liều 80 mg) 
10/20 mg 
(n=156) 
-75
-50
-25
0
G
iả
m
 t
ru
n
g
 b
ìn
h
 L
D
L
-C
S
o
 v
ớ
i 
k
h
ở
i 
đ
iể
m
 c
h
ư
a
 đ
iề
u
 t
rị
 ,
%
10/80 mg 
(n=154) 
Liều khởi đầu 
–60* –55*† –52*† 
10/40 mg 
(n=147) 
1-STEP 
COADMINISTRATION Statin at starting dose 
15–18% 
+ Ezetimibe 
10 mg 
% Reduction in LDL-C 
3-STEP 
TITRATION Statin at starting dose 1st 2nd 3rd 
Doubling 
5–6% 5–6% 5–6% 
Bays HE et al. Expert Opin Pharmacother 2003;4:779-790. 
Tăng gấp đôi liều Statin đem lại hiệu quả tăng thêm chỉ 6%, 
Phối hợp ức chế kép liều thấp tăng thêm 18% 
1. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU BẰNG THUỐC ỨC 
CHẾ PCSK9: Nghiên cứu OSLER 
PCSK9 MONOCLONAL ANTIBODIES 
 *Evolocumab (AMGEN) 
 *Alirocumab (SANOFI) 
 *Bococizumab (PFIZER) 
Alirocumaba 
10/18/2016 DR LUONG VAN THANH VIETTIEP 58