Điều trị nhịp nhanh trên thất bằng sóng RF - Trần Song Giang

- Tỷ lệ hiện mắc: 2,25/1000 dân; tỷ lệ mới mắc

35/100.000 dân.

- Trong EP Lab: 15-70%

- Tỷ lệ nữ/nam = 2/1; tuổi càng cao, mắc càng nhiều.

pdf52 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 324 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt nội dung Điều trị nhịp nhanh trên thất bằng sóng RF - Trần Song Giang, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
 ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT 
BẰNG SÓNG RF 
TS.BS. Trần Song Giang 
 Viện Tim mạch Việt nam 
HỘI NGHỊ NHỊP TIM TOÀN QUỐC lần III 
 Hà nội 11-2016. 
- Tỷ lệ hiện mắc: 2,25/1000 dân; tỷ lệ mới mắc 
35/100.000 dân. 
- Trong EP Lab: 15-70% 
- Tỷ lệ nữ/nam = 2/1; tuổi càng cao, mắc càng nhiều. 
1. Orejarena LA. et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in general population. J Am Coll Cardiol 1998. 
CƠ CHẾ CƠN NNTT 
AT 
AVNRT 
AVRT 
1. Dựa vào ĐTĐ 12 chuyển đạo. 
- ĐTĐ lúc nhịp xoang: WPW 
- Khoảng RP trong cơn NNTT. 
2. Thăm dò điện sinh lý tim. 
- Trình tự khử cực nhĩ (Activation sequences). 
- Pacing maneuvers. 
CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NNTT 
MỐI LIÊN QUAN GIỮA P VÀ QRS 
TRONG CƠN NNTT 
Chẩn đoán cơ chế dựa vào khoảng RP 
trong cơn NNTT 
TRIỆT ĐỐT CƠN NNTT 
AVNRT 
50-60% 
AVRT 
30-35% 
 §êng α §êng β 
Fogoros: Electrophysiologic Testing. 3rd ed. Blackwell Scientific 1999; 108. 
- 1913. Mines: nót N-T 
cã 2 ®êng. 
- 1956. Moe: ®êng α 
vµ β. 
- Gi¶ thuyÕt nhiÒu ®-
êng cña nót N-T. 
I. TRIỆT ĐỐT CƠN AVNRT 
C¸c thÓ avnrt 
ThÓ chËm-nhanh ( ®iÓn h×nh). 
 ThÓ nhanh-chËm. 
 ThÓ chËm-chËm. 
 ThÓ ®êng chËm bªn tr¸i. 
TRIỆT ĐỐT AVNRT 
Limb A Limb B 
Fogoros: Electrophysiologic Testing. 3rd ed. Blackwell Scientific 1999; 108. 
§êng nhanh? §êng chËm? 
 Phương pháp dựa vào hình ảnh giải phẫu 
 ( Anatomic approach) 
 Phương pháp dựa vào điện đồ trong buồng 
tim. 
 ( Electrophysiologic approach) 
PHƯƠNG PHÁP TRIỆT ĐỐT ĐƯỜNG CHẬM 
VỊ TRÍ ĐƯỜNG NHANH VÀ ĐƯỜNG CHẬM 
VỊ TRÍ ĐỐT ĐƯỜNG CHẬM 
Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544. 
LAO RAO 
HÌNH ẢNH XQ VỊ TRÍ ĐỐT ĐƯỜNG CHẬM 
RA 
CS 
RA 
ABL 
HIS 
CS 
HIS 
ABL 
Ph©n vïng vÞ trÝ cña ®êng chËm 
ỨNG DỤNG THỰC TẾ 
AVNRT S/F: Rightward Inferior Extension 
ỨNG DỤNG THỰC TẾ 
AVNRT S/F: Leftward Inferior Extension 
AVNRT: Left Atrial SP 
 ®iÖn ®å ë vÞ trÝ ®êng chËm 
- Tû lÖ A/V: 1/10- 1/3. 
- Sãng A nhiÒu thµnh phÇn 
§èt víi n¨ng lîng 30W, 
nhiÖt ®é 50-70 ®é C. 
NhÞp bé nèi khi ®èt ®êng chËm 
- Kh«ng cã nhÞp bé nèi sau 10 gi©y th× ngõng. 
- Cã nhÞp bé nèi → 30 gi©y. 
Trong khi đốt→ theo dõi liên tục màn huỳnh quang và 
điện tâm đồ. 
TIÊU CHUẨN NGỪNG ĐỐT: 
- Đầu điện cực đốt không cố định. 
- Trở kháng tăng cao đột ngột. 
- Nhịp bộ nối bị bloc. 
- Khoảng AH dài ra đột ngột. 
- Đủ thời gian. 
END POINT 
- Không gây cơn AVNRT kể cả sau Isuprel/ Atropin 
- Loại bỏ được đường chậm: không còn bước nhảy AH, 
không còn DT xuôi qua đường chậm. 
- Còn đường chậm nhưng: chỉ còn 1 nhịp echo nút NT ( 
trước RF gây cơn dễ), trơ đường chậm thay đổi, A2H2 ngắn 
lại... 
- Tổn thương đường nhanh: BAV thoáng qua, PR dài, 
Wenckebach chiều xuôi giảm... 
II. TRIỆT ĐỐT CƠN AVRT 
VỊ TRÍ ĐƯỜNG DT PHỤ BẤT THƯỜNG 
(AP) 
 Thµnh 
tríc bên 
Thµnh bªn 
Tríc 
 v¸ch 
Thµnh 
tríc bên 
Thµnh 
bªn 
Thµnh 
sau bên 
Sau v¸ch 
Thµnh 
sau bên 
Gi÷a 
v¸ch 
Van 
ba l¸ 
Van 
hai l¸ 
Van 
§MC 
Van 
§MP 
TRIỆT ĐỐT AP TRONG AVRT 
Chẩn đoán sơ bộ vị trí AP 
Mapping 
Triệt đốt 
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VỊ TRÍ AP 
- ĐTĐ bề mặt ( WPW). 
- Trình tự khử cực nhĩ trong cơn AVRT: 
 . A ( HRA) sớm nhất: thành tự do bên phải. 
 . A ( CS) sớm nhất: bên trái. 
 . A (CSp) sớm nhất: sau vách. 
 . A ( HIS) sớm nhất: trước vách. 
 . A ( His và CSp) sớm nhất: giữa vách. 
MAPPING 
- Mapping bên phải: quanh vòng van ba lá. 
 . LAO 30-45 độ. 
 . RAO 30 độ. 
- Mapping bên trái: quanh vòng van hai lá: 
 . RAO 30 độ. 
 . LAO 30 độ. 
MAPPING 
Trong lúc nhịp xoang: 
- Cơn AVRT ở WPW điển hình. 
Tìm điện thế thất 
(V) sớm nhất 
A 
K 
V 
MAPPING 
Trong lúc kích thích thất: 
- AP ẩn. 
- AP dẫn truyền 2 chiều. 
V A A 
Tìm khoảng VA ngắn nhất 
MAPPING 
Trong cơn AVRT: 
- AP ẩn. 
- AP 2 chiều. 
- AP gần His. 
Tìm khoảng VA ngắn nhất 
A V 
VỊ TRÍ ĐƯỜNG DT PHỤ BẤT THƯỜNG 
(AP) 
 Thµnh 
tríc bên 
Thµnh bªn 
Tríc 
 v¸ch 
Thµnh 
tríc bên 
Thµnh 
bªn 
Thµnh 
sau bên 
Sau v¸ch 
Thµnh 
sau bên 
Gi÷a 
v¸ch 
Van 
ba l¸ 
Van 
hai l¸ 
Van 
§MC 
Van 
§MP 
 MAPPING AP BÊN TRÁI 
- Qua van ĐMC ( Retrograde approach) 
- Qua vách liên nhĩ ( Transseptal approach) 
QUA CHỌC VÁCH LIÊN NHĨ 
- Heparin cho sau khi chọc 
vách. 
- Map ở mặt nhĩ. 
- Cố định kém hơn. 
- Khó tiếp cận sau vách 
bên trái. 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
Thµnh 
nhÜ tr¸i 
§DTBT 
Vßng van 2 l¸ 
Van 2 l¸ 
§iÖn cùc ®èt 
R·nh NhÜ thÊt 
Xoang vµnh 
§M mò 
Thµnh 
 thÊt tr¸i 
 QUA VAN ĐMC 
TP 
XV 
CNP 
His 
Abl 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
MAPPING AP BÊN TRÁI 
Qua ĐMC: 
- Chọc ĐM: ép và bất động lâu. 
- N/c tổn thương ĐMV, ĐM khác. 
- Điều khiển dây đ/c khó. 
- Dây đ/c cố định tốt 
- Giá rẻ hơn. 
Qua chọc vách: 
- Chọc TM. 
- Thủng tim, tắc mạch do khí 
- Điều khiển dây đ/c dễ. 
- Dây đ/c cố định ko tốt 
- Giá đắt hơn. 
AP BÊN TRÁI 
- Heparin 3000-5000 đơn vị, có thể duy trì 1000 
UI/h sao cho ACT >250s 
- Tỷ lệ AP chéo khá cao. 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
 MAPPING AP VÙNG SAU VÁCH 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
Sóng :delta 
- Dương ở I, aVL. 
- Âm ở II, III, aVF. 
- R/S ở V2>1. 
Trong cơn AVRT: VA ngắn 
nhất ở CSp. 
 MAPPING AP VÙNG SAU VÁCH 
- Bên phải: 67%. 
- Bên trái: 28%. 
- Thượng tâm mạc: 5%. 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
Chuyển bên trái: 
- Đốt bên phải thất bại. 
- Mất AP thoáng qua. 
AP bên trái: 
- V1: R/S >1. 
- VA (ORT) tăng 10-30ms khi 
LBBB. 
- ∆VA >25ms. 
AP BÊN PHẢI 
Thµnh 
tríc 
Thµnh bªn 
Tríc 
 v¸ch 
Thµnh 
tríc 
Thµnh 
bªn 
Thµnh 
sau 
Sau v¸ch 
Thµnh 
sau 
Gi÷a 
v¸ch 
Van 
ba l¸ 
Van 
hai l¸ 
Van 
§MC 
Van 
§MP 
MAPPING AP BÊN PHẢI 
- WPW điển hình: 
 . Mapping mặt thất: lúc nhịp xoang hoặc KT nhĩ. 
- AP ẩn: 
 . Mapping mặt nhĩ: trong cơn AVRT hoặc KT thất 
- Dây đ/c cố định không tốt ( vùng trước, trước 
bên): 
 . Long sheath. 
 . Đi từ TMC trên. 
- Không có landmark như bên trái. 
1 Kantharia, B.K., Padder F.A., and Kutalek S.P. (2006), "Decremental ramp atrial extrastimuli pacing protocol for the induction of atrioventricular nodal re-
entrant tachycardia and other supraventricular tachycardias", Pacing Clin Electrophysiol, 29(10): p. 1096-104. 
3. Yamini Sharif, A., Vasheghani Farahani A., Reza Davoodi G., et al. (2011), "A new method for induction of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in 
non-inducible cases", Europace, 13(12): p. 1789-92. 
MAPPING AP TRƯỚC VÁCH VÀ GIỮA VÁCH 
Thµnh 
tríc 
Thµnh bªn 
Tríc 
 v¸ch 
Thµnh 
tríc 
Thµnh 
bªn 
Thµnh 
sau 
Sau v¸ch 
Thµnh 
sau 
Gi÷a 
v¸ch 
Van 
ba l¸ 
Van 
hai l¸ 
Van 
§MC 
Van 
§MP 
AP TRƯỚC VÀ GIỮA VÁCH 
Khó khăn: 
- Nguy cơ bloc nhĩ thất ( 2-4%). 
- Với AP ẩn: khó phân biệt DT ngược qua AVN hay 
AP khi KT thất. 
Giải pháp: 
- Tìm vị trí đốt: ĐT His không có hoặc rất nhỏ. 
- Bắt đầu đốt ở mức 10-20W, T= 50 độ rồi tăng dần 
lên. 
- Theo dõi sát: JB gia tốc, kéo dài PR,AV block, 
QRS rộng ra ( tăng tiền KT). 
- Cryo. 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
TRIỆT ĐỐT CƠN AVRT 
Trong khi: 
- Nhịp xoang: WPW điển hình. 
- Cơn AVRT: khi cắt cơn dễ bật đ/c. Nên tạo nhịp 
thất chờ. 
- Tạo nhịp thất. 
TRIỆT ĐỐT CƠN AVRT 
- Các thông số máy: P ( 30-50W), T ( 60-70 độ), 
thời gian 30-60s. 
- Nhiệt độ tại vị trí đốt: 55-70 độ. 
- Nhiệt độ khó đạt đủ: thành tự do bên phải, trái. 
- Đốt 10-15s không kết quả→ chuyển vị trí khác. 
- Nếu có kết quả→ đốt 60-120s, củng cố. 
KẾT QUẢ SỚM TRONG KHI ĐỐT 
- Không còn WPW. 
- Cắt cơn AVRT. 
- Phân ly nhĩ thất hoặc thay đổi trình tự khử cực nhĩ 
khi tạo nhịp thất. 
ENDPOINT 
- Không còn AP cả chiều xuôi và chiều ngược. 
- Cần kích thích có chương trình cả nhĩ và thất sau 
RF. 
 - NNKPTT vẫn là RLNT thường gặp ở VN. 
 - Cơ chế bệnh sinh mở: SP, AP số lượng 
nhiều, bất thường... 
 - Nắm được cơ chế bệnh sinh, giải phẫu → 
Điều trị bằng sóng RF với tỷ lệ thành công cao. 
KẾT LUẬN 
xin tr©n träng c¶m ¬n 

File đính kèm:

  • pdfdieu_tri_nhip_nhanh_tren_that_bang_song_rf_tran_song_giang.pdf