Điều trị nhịp nhanh trên thất bằng sóng RF - Trần Song Giang

 ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT 
BẰNG SÓNG RF 
TS.BS. Trần Song Giang 
 Viện Tim mạch Việt nam 
HỘI NGHỊ NHỊP TIM TOÀN QUỐC lần III 
 Hà nội 11-2016. 
- Tỷ lệ hiện mắc: 2,25/1000 dân; tỷ lệ mới mắc 
35/100.000 dân. 
- Trong EP Lab: 15-70% 
- Tỷ lệ nữ/nam = 2/1; tuổi càng cao, mắc càng nhiều. 
1. Orejarena LA. et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in general population. J Am Coll Cardiol 1998. 
CƠ CHẾ CƠN NNTT 
AT 
AVNRT 
AVRT 
1. Dựa vào ĐTĐ 12 chuyển đạo. 
- ĐTĐ lúc nhịp xoang: WPW 
- Khoảng RP trong cơn NNTT. 
2. Thăm dò điện sinh lý tim. 
- Trình tự khử cực nhĩ (Activation sequences). 
- Pacing maneuvers. 
CHẨN ĐOÁN CƠ CHẾ NNTT 
MỐI LIÊN QUAN GIỮA P VÀ QRS 
TRONG CƠN NNTT 
Chẩn đoán cơ chế dựa vào khoảng RP 
trong cơn NNTT 
TRIỆT ĐỐT CƠN NNTT 
AVNRT 
50-60% 
AVRT 
30-35% 
 §êng α §êng β 
Fogoros: Electrophysiologic Testing. 3rd ed. Blackwell Scientific 1999; 108. 
- 1913. Mines: nót N-T 
cã 2 ®êng. 
- 1956. Moe: ®êng α 
vµ β. 
- Gi¶ thuyÕt nhiÒu ®-
êng cña nót N-T. 
I. TRIỆT ĐỐT CƠN AVNRT 
C¸c thÓ avnrt 
ThÓ chËm-nhanh ( ®iÓn h×nh). 
 ThÓ nhanh-chËm. 
 ThÓ chËm-chËm. 
 ThÓ ®êng chËm bªn tr¸i. 
TRIỆT ĐỐT AVNRT 
Limb A Limb B 
Fogoros: Electrophysiologic Testing. 3rd ed. Blackwell Scientific 1999; 108. 
§êng nhanh? §êng chËm? 
 Phương pháp dựa vào hình ảnh giải phẫu 
 ( Anatomic approach) 
 Phương pháp dựa vào điện đồ trong buồng 
tim. 
 ( Electrophysiologic approach) 
PHƯƠNG PHÁP TRIỆT ĐỐT ĐƯỜNG CHẬM 
VỊ TRÍ ĐƯỜNG NHANH VÀ ĐƯỜNG CHẬM 
VỊ TRÍ ĐỐT ĐƯỜNG CHẬM 
Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544. 
LAO RAO 
HÌNH ẢNH XQ VỊ TRÍ ĐỐT ĐƯỜNG CHẬM 
RA 
CS 
RA 
ABL 
HIS 
CS 
HIS 
ABL 
Ph©n vïng vÞ trÝ cña ®êng chËm 
ỨNG DỤNG THỰC TẾ 
AVNRT S/F: Rightward Inferior Extension 
ỨNG DỤNG THỰC TẾ 
AVNRT S/F: Leftward Inferior Extension 
AVNRT: Left Atrial SP 
 ®iÖn ®å ë vÞ trÝ ®êng chËm 
- Tû lÖ A/V: 1/10- 1/3. 
- Sãng A nhiÒu thµnh phÇn 
§èt víi n¨ng lîng 30W, 
nhiÖt ®é 50-70 ®é C. 
NhÞp bé nèi khi ®èt ®êng chËm 
- Kh«ng cã nhÞp bé nèi sau 10 gi©y th× ngõng. 
- Cã nhÞp bé nèi → 30 gi©y. 
Trong khi đốt→ theo dõi liên tục màn huỳnh quang và 
điện tâm đồ. 
TIÊU CHUẨN NGỪNG ĐỐT: 
- Đầu điện cực đốt không cố định. 
- Trở kháng tăng cao đột ngột. 
- Nhịp bộ nối bị bloc. 
- Khoảng AH dài ra đột ngột. 
- Đủ thời gian. 
END POINT 
- Không gây cơn AVNRT kể cả sau Isuprel/ Atropin 
- Loại bỏ được đường chậm: không còn bước nhảy AH, 
không còn DT xuôi qua đường chậm. 
- Còn đường chậm nhưng: chỉ còn 1 nhịp echo nút NT ( 
trước RF gây cơn dễ), trơ đường chậm thay đổi, A2H2 ngắn 
lại... 
- Tổn thương đường nhanh: BAV thoáng qua, PR dài, 
Wenckebach chiều xuôi giảm... 
II. TRIỆT ĐỐT CƠN AVRT 
VỊ TRÍ ĐƯỜNG DT PHỤ BẤT THƯỜNG 
(AP) 
 Thµnh 
tríc bên 
Thµnh bªn 
Tríc 
 v¸ch 
Thµnh 
tríc bên 
Thµnh 
bªn 
Thµnh 
sau bên 
Sau v¸ch 
Thµnh 
sau bên 
Gi÷a 
v¸ch 
Van 
ba l¸ 
Van 
hai l¸ 
Van 
§MC 
Van 
§MP 
TRIỆT ĐỐT AP TRONG AVRT 
Chẩn đoán sơ bộ vị trí AP 
Mapping 
Triệt đốt 
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VỊ TRÍ AP 
- ĐTĐ bề mặt ( WPW). 
- Trình tự khử cực nhĩ trong cơn AVRT: 
 . A ( HRA) sớm nhất: thành tự do bên phải. 
 . A ( CS) sớm nhất: bên trái. 
 . A (CSp) sớm nhất: sau vách. 
 . A ( HIS) sớm nhất: trước vách. 
 . A ( His và CSp) sớm nhất: giữa vách. 
MAPPING 
- Mapping bên phải: quanh vòng van ba lá. 
 . LAO 30-45 độ. 
 . RAO 30 độ. 
- Mapping bên trái: quanh vòng van hai lá: 
 . RAO 30 độ. 
 . LAO 30 độ. 
MAPPING 
Trong lúc nhịp xoang: 
- Cơn AVRT ở WPW điển hình. 
Tìm điện thế thất 
(V) sớm nhất 
A 
K 
V 
MAPPING 
Trong lúc kích thích thất: 
- AP ẩn. 
- AP dẫn truyền 2 chiều. 
V A A 
Tìm khoảng VA ngắn nhất 
MAPPING 
Trong cơn AVRT: 
- AP ẩn. 
- AP 2 chiều. 
- AP gần His. 
Tìm khoảng VA ngắn nhất 
A V 
VỊ TRÍ ĐƯỜNG DT PHỤ BẤT THƯỜNG 
(AP) 
 Thµnh 
tríc bên 
Thµnh bªn 
Tríc 
 v¸ch 
Thµnh 
tríc bên 
Thµnh 
bªn 
Thµnh 
sau bên 
Sau v¸ch 
Thµnh 
sau bên 
Gi÷a 
v¸ch 
Van 
ba l¸ 
Van 
hai l¸ 
Van 
§MC 
Van 
§MP 
 MAPPING AP BÊN TRÁI 
- Qua van ĐMC ( Retrograde approach) 
- Qua vách liên nhĩ ( Transseptal approach) 
QUA CHỌC VÁCH LIÊN NHĨ 
- Heparin cho sau khi chọc 
vách. 
- Map ở mặt nhĩ. 
- Cố định kém hơn. 
- Khó tiếp cận sau vách 
bên trái. 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
Thµnh 
nhÜ tr¸i 
§DTBT 
Vßng van 2 l¸ 
Van 2 l¸ 
§iÖn cùc ®èt 
R·nh NhÜ thÊt 
Xoang vµnh 
§M mò 
Thµnh 
 thÊt tr¸i 
 QUA VAN ĐMC 
TP 
XV 
CNP 
His 
Abl 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
MAPPING AP BÊN TRÁI 
Qua ĐMC: 
- Chọc ĐM: ép và bất động lâu. 
- N/c tổn thương ĐMV, ĐM khác. 
- Điều khiển dây đ/c khó. 
- Dây đ/c cố định tốt 
- Giá rẻ hơn. 
Qua chọc vách: 
- Chọc TM. 
- Thủng tim, tắc mạch do khí 
- Điều khiển dây đ/c dễ. 
- Dây đ/c cố định ko tốt 
- Giá đắt hơn. 
AP BÊN TRÁI 
- Heparin 3000-5000 đơn vị, có thể duy trì 1000 
UI/h sao cho ACT >250s 
- Tỷ lệ AP chéo khá cao. 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
 MAPPING AP VÙNG SAU VÁCH 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
Sóng :delta 
- Dương ở I, aVL. 
- Âm ở II, III, aVF. 
- R/S ở V2>1. 
Trong cơn AVRT: VA ngắn 
nhất ở CSp. 
 MAPPING AP VÙNG SAU VÁCH 
- Bên phải: 67%. 
- Bên trái: 28%. 
- Thượng tâm mạc: 5%. 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
Chuyển bên trái: 
- Đốt bên phải thất bại. 
- Mất AP thoáng qua. 
AP bên trái: 
- V1: R/S >1. 
- VA (ORT) tăng 10-30ms khi 
LBBB. 
- ∆VA >25ms. 
AP BÊN PHẢI 
Thµnh 
tríc 
Thµnh bªn 
Tríc 
 v¸ch 
Thµnh 
tríc 
Thµnh 
bªn 
Thµnh 
sau 
Sau v¸ch 
Thµnh 
sau 
Gi÷a 
v¸ch 
Van 
ba l¸ 
Van 
hai l¸ 
Van 
§MC 
Van 
§MP 
MAPPING AP BÊN PHẢI 
- WPW điển hình: 
 . Mapping mặt thất: lúc nhịp xoang hoặc KT nhĩ. 
- AP ẩn: 
 . Mapping mặt nhĩ: trong cơn AVRT hoặc KT thất 
- Dây đ/c cố định không tốt ( vùng trước, trước 
bên): 
 . Long sheath. 
 . Đi từ TMC trên. 
- Không có landmark như bên trái. 
1 Kantharia, B.K., Padder F.A., and Kutalek S.P. (2006), "Decremental ramp atrial extrastimuli pacing protocol for the induction of atrioventricular nodal re-
entrant tachycardia and other supraventricular tachycardias", Pacing Clin Electrophysiol, 29(10): p. 1096-104. 
3. Yamini Sharif, A., Vasheghani Farahani A., Reza Davoodi G., et al. (2011), "A new method for induction of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in 
non-inducible cases", Europace, 13(12): p. 1789-92. 
MAPPING AP TRƯỚC VÁCH VÀ GIỮA VÁCH 
Thµnh 
tríc 
Thµnh bªn 
Tríc 
 v¸ch 
Thµnh 
tríc 
Thµnh 
bªn 
Thµnh 
sau 
Sau v¸ch 
Thµnh 
sau 
Gi÷a 
v¸ch 
Van 
ba l¸ 
Van 
hai l¸ 
Van 
§MC 
Van 
§MP 
AP TRƯỚC VÀ GIỮA VÁCH 
Khó khăn: 
- Nguy cơ bloc nhĩ thất ( 2-4%). 
- Với AP ẩn: khó phân biệt DT ngược qua AVN hay 
AP khi KT thất. 
Giải pháp: 
- Tìm vị trí đốt: ĐT His không có hoặc rất nhỏ. 
- Bắt đầu đốt ở mức 10-20W, T= 50 độ rồi tăng dần 
lên. 
- Theo dõi sát: JB gia tốc, kéo dài PR,AV block, 
QRS rộng ra ( tăng tiền KT). 
- Cryo. 
David J.W et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. 3rd edition. 2008 
TRIỆT ĐỐT CƠN AVRT 
Trong khi: 
- Nhịp xoang: WPW điển hình. 
- Cơn AVRT: khi cắt cơn dễ bật đ/c. Nên tạo nhịp 
thất chờ. 
- Tạo nhịp thất. 
TRIỆT ĐỐT CƠN AVRT 
- Các thông số máy: P ( 30-50W), T ( 60-70 độ), 
thời gian 30-60s. 
- Nhiệt độ tại vị trí đốt: 55-70 độ. 
- Nhiệt độ khó đạt đủ: thành tự do bên phải, trái. 
- Đốt 10-15s không kết quả→ chuyển vị trí khác. 
- Nếu có kết quả→ đốt 60-120s, củng cố. 
KẾT QUẢ SỚM TRONG KHI ĐỐT 
- Không còn WPW. 
- Cắt cơn AVRT. 
- Phân ly nhĩ thất hoặc thay đổi trình tự khử cực nhĩ 
khi tạo nhịp thất. 
ENDPOINT 
- Không còn AP cả chiều xuôi và chiều ngược. 
- Cần kích thích có chương trình cả nhĩ và thất sau 
RF. 
 - NNKPTT vẫn là RLNT thường gặp ở VN. 
 - Cơ chế bệnh sinh mở: SP, AP số lượng 
nhiều, bất thường... 
 - Nắm được cơ chế bệnh sinh, giải phẫu → 
Điều trị bằng sóng RF với tỷ lệ thành công cao. 
KẾT LUẬN 
xin tr©n träng c¶m ¬n