Điều trị nhịp nhanh thất - Trương Quang Khanh
Nhịp nhanh thất
• Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph
• Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ
QRS không có dạng blốc nhánh điển hình
• Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì
có thể chuyển sang rung thất.
ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT TS TRƯƠNG QUANG KHANH Nhịp nhanh thất • Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph • Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ QRS không có dạng blốc nhánh điển hình • Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì có thể chuyển sang rung thất. Phân loại loạn nhịp thất Dựa vào biểu hiện lâm sàng: . Huyết động ổn định. . Rối loạn huyết động. Dựa vào điện tâm đồ: . NNT không kéo dài (cơn nhịp nhanh kéo dài < 30 giây). . NNT kéo dài (cơn nhịp nhanh kéo dài > 30 giây). . NNT vòng vào lại nhánh. . NNT 2 chiều. . Xoắn đỉnh. . Cuồng thất. . Rung thất. PHÂN LOẠI NHỊP NHANH THẤT ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT US Cardiology Review, 2018;12(1):51–6 CÁC THUỐC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ NNT US Cardiology Review, 2018;12(1):51–6 TRIỆT ĐỐT QUA CATHETER NNT nguyên phát: tỉ lệ thành công 80-90% BN có bệnh tim thực tổn, ngăn và giảm số cơn NNT nên giảm tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp. Cấu trúc gây loạn nhịp là vùng mô sẹo tạo ra, dẫn truyền bất thường tạo ra nhiều đường dẫn truyền chậm, là cơ sở hình thành vòng vào lại. Mục tiêu triệt phá là các cấu trúc dẫn truyền chậm. Các NC thấy triệt đốt NNT do bệnh mạch vành với tỉ lệ thành công 50-80%, tỉ lệ biến chứng 10%. Tử vong liên quan đến phẫu thuật thấp, phần lớn cái chết do thất bại PT không thể kiểm soát NNT nguy hiểm. Các loạn nhịp có thể triệt phá qua catheter là xuất phát ổ, vòng vào lại. Cơ chế ổ Cơ chế vòng vào lại Sang thương trên nội mạc tạo ra tại đầu catheter do năng lượng RF Hình dạng và đặc điểm mô học sang thương do năng lượng tần số RF tạo ra gồm bề mặt nội mạc nhiều điểm sang thương có hoại tử trung tâm, được bao quanh bởi vùng xuất huyết. NNT không kéo dài NNT có > 3 nhát liên tiếp và kéo dài < 30s Đơn dạng hay đa dạng ( QRS thay đổi trên cùng CĐ) NNT đa dạng như xoắn đỉnh hay gặp HC QT dài NNT không kéo dài thường xảy ra bệnh tim cấu trúc. Gần 95% bệnh cơ tim dãn thường có NNT không kéo dài NNT không kéo dài có thể xảy ra trên bn không bệnh tim cấu trúc Nguy cơ tử vong thường liên quan sức co bóp cơ tim Bệnh mạch vành có LVEF <40% nguy cơ đột tử cao Nhanh thất đơn dạng không kéo dài NNT không kéo dài ( xoắn đỉnh với QT dài) Nhanh thất đa dạng không kéo dài Triệu chứng Thường không triệu chứng, nhưng có thể dấu hiệu dự báo nguy cơ đột tử. Triệu chứng: choáng váng, hồi hộp, khó thở, đau ngực, ngất. NNT không kéo dài bn không bệnh tim thực thể Biểu hiện bệnh lý Nguy cơ đột tử Tiếp cận chẩn đoán NNT buồng thoát NNT bó nhánh trái NNT từ các ổ khác nguyên phát NNT xuất hiện GS NNT đa dạng Xoắn đỉnh Hiếm Hiếm Ít Tăng nếu gđ nghỉ Cao Cao EP EP NPGS, kt Ʃ TMCT, bệnh cơ tim TMCT, bệnh cơ tim, RL di truyền QT dài do thuốc hay bẩm sinh NNT không kéo dài bệnh tim thực thể Biểu hiện bệnh lý Nguy cơ đột tử Tiếp cận chẩn đoán HCVcấp Tiền căn NMCT, EF: 31-40% Tiền căn NMCT, EF<30% Suy tim EF<30% Bệnh cơ tim dãn Bệnh cơ tim phì đại HC QT dài, ngắn HC Brugada Tái cực sớm ± tăng Tăng Cao Cao Cao Cao Cao Cao Chụp mạch vành EP, CMV EP,CMV EP EP SA, MRI ĐTĐ, gen ĐTĐ, gen , test khởi kích ĐTĐ Không bệnh tim thực thể Không triệu chứng Có triệu chứng (Hồi hộp..) NNT đa dạng nguyên phát hay do Gắng sức NNT nguyên phát HC QT dài Không cần điều trị Ức chế β Ức chế calci Flecainide Propafenone Sotalol Triệt đốt qua catheter Ức chế β Đánh giá NNT đa dạng nhạy catecholamine (CPVT) Ức chế β Ức chế calci Triệt đốt qua catheter Flecainide Sotalol HC Brugada Ức chế β ICD Tạo nhịp nếu nhịp chậm Điều trị theo genotype Truyền K hay Mg BỆNH MẠCH VÀNH Bệnh cơ tim do TMCT NMCT cấp < 90 ngày sau can thiệp tái tưới máu Ức chế β > 90 ngày sau can thiệp tái tưới máu EF40% Ức chế β EPS ICD Ức chế β Ức chế β Tái tưới máu >40ngày <40ngày ĐT như bệnh cơ tim do TMCT Ức chế β NHỊP NHANH THẤT KÉO DÀI Kéo dài >30 giây hay đòi hỏi cần chuyển nhịp cấp do RL huyết động Có thể đơn dạng hay đa dạng NNT trên bn không bệnh thực thể: NNT nguyên phát, tiên lượng tốt, ít gây RL huyết động trừ khi tần số quá nhanh hay khoảng ghép trước lên cơn quá ngắn. NNT trên bệnh tim thực thể: đa số do TMCT, Tăng nguy cơ tử vong nếu chức năng thất trái giảm nặng. Triệu chứng Có thể chịu đựng được Không chịu đựng với RL huyết động có thể chuyển sang rung thất và ngưng tim Sự RL huyết động không phải là tiêu chuẩn xác định nguyên nhân gây NNT bởi vì phụ thuộc : • Bệnh nền • Chức năng co bóp tim • Thuốc dùng kèm Nhanh thất đơn dạng kéo dài NNT đa dạng kéo dài trong CPVT Nhanh thất đơn dạng kéo dài của loạn sản thất phải Nhanh thất do vào lại nhánh lớn Nhanh thất nguyên phát buồng thoát thất phải Nhanh thất nguyên phát bó nhánh trái sau XOẮN ĐỈNH Rung thất Xử trí Đánh giá huyết động, cần thiết sốc chuyển nhịp 70-80% NNT phức bộ QRS rộng là NNT nên xử trí giống NNT Nếu huyết động ổn và nghi ngờ NNTT có thể dùng NP cường phế vị hay chích ATP trước khi cho lidocaine hay sốc điện. Điều trị lâu dài Không bệnh tim thực thể NNT nguyên phát NNT do stress hay gắng sức Loại trừ loạn sản thất phải Ức chế β điều chỉnh liều tối ưu Tái phát: triệt đốt qua catheter Tỉ lệ thành công cao 90-95% ĐT triệt đốt trước nếu có ngất, RLHĐ HC QT dài NNTđa dạng nhạy catecholamine KẾT LUẬN NNT có thể không triệu chứng đến các biểu hiện cấp tính, rối loạn huyết động nặng nguy cơ đột tử. Đánh giá NNT cần phân định xảy ra ở bệnh nhân có hay không bệnh tim thực thể. Điều trị cấp cứu cần đánh giá huyết động, dạng NNT Phương pháp điều trị dự phòng là sự phối hợp hợp lý của phương pháp điều trị: thuốc, ICD và triệt đốt qua catheter tùy từng tình huống. XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ
File đính kèm:
- dieu_tri_nhip_nhanh_that_truong_quang_khanh.pdf