Chiến lược điều trị bệnh nhân tăng huyết áp khó trị ở tuyến cơ sở - Huỳnh Văn Minh

007)
EUROASPIRE Surveys - E.S.C. Vienna 2007 
Hypertension: >140/90 mmHg or >130/80 mmHg in diabetics 
Raised TC: >4.5 mmol/L 
Raised LDL-C: >2.5 mmol/L 
Sự chênh lệch giữa sự gia tăng sử dụng thuốc 
 và sự thất bại kiểm soát HA 
CSRI Nguy cơ tim mạch và hình thái động học ở THAKT 
§ Single-centre, 
 prospective, 
observational study 
§ 1911 hypertensives 
§ Follow-up: 3.9±1.7 
 years 
C. Tsioufis 
9.1 events 
6.4 events 
18.1 events 
13.2 events 
C. Tsioufis et al. J Hypertens 2014 
CSRI 
Average no. of antihypertensive medications 
1 2 3 4 
Cần nhiều thuốc hạ HA mới đạt HA đích 
Trial (SBP achieved) 
Adapted from Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 
Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906 
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) 
ALLHAT (138 mmHg) 
IDNT (138 mmHg) 
RENAAL (141 mmHg) 
UKPDS (144 mmHg) 
ABCD (132 mmHg) 
MDRD (132 mmHg) 
HOT (138 mmHg) 
AASK (128 mmHg) 
CSRI 
TẠI SAO KHÓ TRỊ HAY KHÁNG TRỊ 
THA? 
CSRI 
Tỉ lệ khó điều trị THA 
THA giả đề kháng 
 5-20% 
C. Tsioufis 
THA không kiểm soát 
 EUROASPIRE III: 40- 50% of all 
 hypertensive 
THA kháng trị 
2-5% 
THA kiểm soát 
>3 thuốc 
THA thứ phát 
 3-5% 
CSRI 
Những rào cản cơ bản nào cho việc 
 điều trị hữu hiệu THA? 
• Bệnh nhân 
– Life-style 
– Poor compliance (and 
concordance) 
– Ineffective drugs 
– Missed doses 
– Side effects or Adverse drug 
reactions 
– White coat 
– Need for additional agents 
– Resistance to treatment 
– Loss to follow-up 
– Lack of awareness of targets 
• Bác sĩ và nhân viên y tế 
– Attitudes 
– Training 
– Knowledge and awareness of guidelines 
– Measurement issues 
– Clinical inertia 
– Reluctance to change treatment despite 
failure to achieve targets 
– Lack of regular review 
– Co-morbidity 
• Tổ chức 
– Lack of follow-up 
– Migration 
– Failure to refer to specialist centres 
CSRI 
Bệnh nhân THA có nhiều bệnh phối hợp làm 
điều trị khó khăn 
Obesity 
Glucose intolerance 
Hyperinsulinaemia 
Reduced HDL-C 
Elevated LDL-C 
Elevated 
triglycerides 
Left Ventricular 
Hypertrophy 
3 
4+ 
0 1 
2 
26% 
25% 
8% 
22% 
19% 
3 
4+ 
0 1 
2 
27% 
24% 
12% 
20% 
17% 
>50% có trên hai bệnh lý phối hợp 
Nam Nữ 
Kannel WB, 2000 
CSRI Đạt trị số HA ở bệnh nhân THA + đái tháo đường 
và tăng số lượng thuốc xử dụng 
G Mancia J Hypertens 2002;20:1461-4 
CSRI 
Số lượng thuốc điều trị THA vs lượng muối baì tiết 
24- giờ ở bệnh nhân có GFR <30ml/phút 
Chart review 1998-2002 (London Health Sciences Center); n=141 
24 hr. [Na+] 3000 ± 200 mg 3300 ± 200 mg 3700 ± 200 mg 4000 ± 300 mg 
C. Tsioufis 
 Boudville N et.al Am J Hypertens 2005;18:1300-1305 
CSRI 
Hệ Renin-angiotensin 
Tăng hấp thụ muối của cơ thể 
Hệ thần kinh giao cảm 
Bệnh nhân 1 
 hoạt động RAS 
Bệnh nhân 2 
 Hấp thụ muối 
Bệnh nhân 3 
 Hệ TK giao cảm 
Các cơ chế gây T.H.A ở các bệnh nhân 
CSRI 
Wang, Y. R. et al. Arch Intern Med 2007;167:141-147. 
Vẫn có sự khác biệt khi xử dụng các nhóm 
thuốc khác nhau và phối hợp điều trị 
Cross-national differences in the use of 7 antihypertensive drug classes and 
combination drug therapy among treated hypertensive patients 
CSRI 
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 
Định nghĩa THAKT 
- HA phòng khám ≥ 140 / ≥ 90 mmHg 
 dù đã dùng ít nhất 3 nhóm thuốc HA khác nhau 
với liều thích hợp (bao gồm lợi tiểu nếu dung nạp) 
-Riêng lẻ: THAKT rõ hoặc thật sự bằng đo ngoài 
phòng khám ( HALĐ 24 giờ, tự đo/ tại nhà) 
CSRI 
CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ 
CSRI 
Hai vấn đề cần giải quyết trong Khó điều trị THA 
1) Ai khó điều trị THA? 
 - “Chẩn đoán đúng’’ . 
2) Làm thế nào cải thiện việc kiểm soát HA? 
 - “Điều trị thích hợp’’. 
C. Tsioufis 
CSRI 
Hai vấn đề cần giải quyết trong Khó điều trị THA 
1) Ai khó điều trị THA? 
 - “Chẩn đoán đúng’’ . 
2) Làm thế nào cải thiện việc kiểm soát HA? 
 - “Điều trị thích hợp’’. 
C. Tsioufis 
CSRI 
1 
 Khó điều trị Tăng huyết áp 
Xử dụng máy đo HA với kỷ thuật chuẩn 
• Failure to use large cuff on large arm (Check the arm 
 perimeter and bladder width) 
• Pseudohypertension due to extreme arterial stiffness 
 (Osler maneuver) 
• Excessive and persistent alarm reaction (out of office BP: 
 24h ABPM) 
C. Tsioufis 
CSRI 
2 
Tăng 
Khó điều trị THA 
Xác định & đảo ngược các yếu tố ảnh hưởng 
Giảm 
• Physical activity 
• Fiber intake 
NSAID=nonsteroidal anti-inflamatory drug. 
C. Tsioufis 
Các yếu tố lối sống 
Các hóa chất ảnh hưởng 
• Salt intake 
• Alcohol use 
• Obesity/OSAS 
• Use of: 
− NSAIDs, stimulants, 
 sympathomimetics, 
oral contraceptives, licorice, 
ephedra 
Calhoun DA et al. Circulation. 2008;117:e510-e526. 
CSRI 
Theo dõi HALĐ 24 giờ là biện pháp quan trọng 
trong điều trị THA 
• Treatment guidelines recommend use of antihypertensive agents that 
provide 24-hour efficacy with once-daily dosing1 
• Sustained, 24-hour BP control is important in prevention of CV events1 
– the risk of MI and stroke is greater in the morning than at other times of 
day2 
• Control of BP beyond 24-hours is useful in preventing the consequences of 
an occasional missed dose3 
– occasional missing of doses is the most common form of 
non-compliance in patients with hypertension3 
1. ESH/ESC guidelines. J Hypertens 2003;21:1011–1053 
2. Elliott WJ. Am J Hypertens 2001;14:291S–295S 
3. Burnier M, et al. J Hypertens 2003;21(Suppl 2):S37–S42 
CSRI 
Kiểm soát HALĐ 24 giờ càng cao thì nguy cơ TM càng ít 
Adapted from Clement DL, et al. N Engl J Med 2003;348:2407–2415 
24-hour ambulatory SBP ≥135 mmHg 
24-hour ambulatory SBP <135 mmHg 
Incidence of CV events per 1000 person-years 
Clinic systolic BP 
<140 mmHg 140–159 mmHg ≥160 mmHg 
25 
20 
15 
10 
5 
0 
30 
CSRI 
Hai vấn đề cần giải quyết trong Khó điều trị THA 
1) Ai khó điều trị THA? 
 - “Chẩn đoán đúng’’ . 
2) Làm thế nào cải thiện việc kiểm soát HA? 
 - “Điều trị thích hợp’’. 
C. Tsioufis 
CSRI 
Khó điều trị Tăng huyết áp 
• Điều trị thích hợp 
 Bệnh nhân có uống thuốc điều trị đều đặn không? 
(tuân thủ thuốc) 
Thuốc hạ HA được chọn loại nào thích hợp nhất? 
Can we optimize the antihypertensive therapy? 
Has the RDN any place ? 
C. Tsioufis 
CSRI 
Đích HA trong năm 2016 
• 2013 ESH/ESC : HAPK<140/90 mmHg áp dụng toàn bộ 
• 2014 JNC 8: 
• Nếu <60 tuổi: HAPK<140/90 mmHg 
• Nếu ≥60 tuổi: HAPK<150/90 mmHg 
• 2015 SPRINT: HAPK50 tuổi 
có nguy cơ tim mạch cao và HA >130mmHg 
• 2016 Tổng phân tích: HAPK<130 mmHg 
C. Tsioufis 
CSRI 
Chỉ một nữa BN THA duy trì điều trị sau 1 năm1 
Persistence is defined as 
“the extent to which a 
patient continues 
therapy for the duration 
of the disease.”2 
Adherence* is defined 
as “the extent to which 
the patient’s behavior 
coincides with the 
clinical prescription.”3 
*As described for compliance. 
1. Vrijens et al. BMJ. 2008;336(7653):1114-1117. 
2. Burnier M. Am J Hypertens. 2006;19:1190-1196. 
3. Hill et al. JASH. 2011;5(1):56-63. 
29 
Sự tuân thủ của BN có vai trò cốt yếu trong điều trị THA 
CSRI 
Phương pháp đánh giá sự tuân thủ 
Directly 
 observed 
therapy 
Phương pháp không xâm nhập 
Pill count 
Prescription 
record review 
Electronic 
monitoring 
Drug measurement in 
 body fluids 
Adherence 
questionnaire 
Patient diary 
Patient interview 
Less accurate 
C. Tsioufis 
Biomarker measurement 
 in body fluids 
Invasive methods 
Độ chính xác Most accurate 
CSRI 
Chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ? 
Based on the presence of 
•Subclinical TOD (ie RAS blockers for LVH, microalbuminuria), 
Clinical status (ie beta blockers post MI), 
•and/or metabolic profile (RAS blockers for MS) 
• Based on the haemodynamic profile? 
• Based on the plasma renin levels? 
C. Tsioufis 
CSRI 
Phối hợp thuốc cố định vs phối hợp tự do 
Fixed Free 
Simplicity + - 
Compliance + - 
Efficacy + + 
Tolerability + + 
Price + - 
Flexibility - + 
Individuation contraindicated drug - + 
C. Tsioufis 
CSRI Dùng viên phối hợp 2 trong 1 sớm giúp rút ngắn thời gian 
đến khi kiểm soát được HA 
Egan et al. Hypertension. 2012;59:1124-1131. 33 
Hồi cứu hồ sơ bệnh án điện tử của 106 621 bệnh nhân THA ở Hoa Kỳ 
CSRI 
Chiến lược xử trí THA kháng trị 
 HAPK > 140/90 
 Đang dùng 3 loại thuốc hạ HA bao gồm lợi tiểu 
Loại trừ giả kháng trị 
Xác định và thay đổi 
Lối sống 
Loại bỏ hoặc giảm thiểu 
Các thuốc và hóa chất bất lợi 
Sàng lọc các nguyên do 
 của THAKT 
Can thiệp bằng thuốc 
- Sự tuân thủ 
 - Phối hợp thuốc 
Can thiệp xâm nhập 
- Hủy TK giao cảm thận 
Schmieder RE et al Eurointervention 2013 
CSRI 
Viễn cảnh của xử dụng các loại thuốc HA trong tương lai 
có thể giúp cải thiện tốt hơn THA khó trị & kháng trị ? 
R.Kreitz, in: : Tsioufis, Schmieder, Mancia: Interventional therapies for essential and secondary hypertension, Springer 2016 
CSRI 
KẾT LUẬN 
1. Kiểm soát đo HA có đúng không : chuẩn hóa 
phương pháp , máy đo chính xác? 
2. Kiểm soát sự tuân thủ, xác lập sự phù hợp 
điều trị cá nhân: tiếp cận bệnh nhân và dự báo 
nguy cơ. 
3. Khuyến khích giảm cân và giảm muối : 
chương trình quốc gia giáo dục bệnh nhân. 
4. Bệnh nhân phải được thực hiện các thăm dò 
cơ bản THA nhằm phân tầng và tìm nguyên 
do ( khuyến cáo VSH) 
5. Ngưng thuốc nguy cơ cao làm tăng huyết áp: 
Kháng viêm NSAID; thuốc ngừa thai; ciclosporin. 
CSRI 
6. Tối đa hóa việc xử dụng thuốc THA theo 
khuyến cáo: ESC/ESH, VSH. 
7. Phối hợp thuốc: Spironolactone với khởi đầu liều 
thấp, theo dõi tác dụng phụ. 
8. Xác lập việc kiểm soát tốt hơn : trung tâm YH 
gia đình, y tế cơ sở. 
9. Đảm bảo các biện pháp điều trị và dự phòng tại 
chỗ tối ưu: phối hợp Bảo hiểm y tế, cơ quan y tế. 
10. Chuyển bệnh nhân đến trung tâm y tế chuyên 
sâu hơn để xác định THAKT: tiêu chuân khuyến 
cáo./. 
CSRI 
Chân thành cám ơn sự theo dõi 
của quí Đại biểu 
Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên 
lần thứ IX 14-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên